Arş. Gör. Aslıhan AKPINAR Prof. Dr. Nermin ERSOY Kaynakları adil paylaştırma ödevi ışığında yoğun bakım hekimlerinin yoğun bakım kaynaklarının paylaşımına yönelik tutumları Arş. Gör. Aslıhan AKPINAR Prof. Dr. Nermin ERSOY

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Yoğun bakım hekimleri Yoğun bakım disiplini, ölüm ve yaşam kurtarıcı tedavilerle ilgili bir disiplindir. Yoğun bakım hekimleri her gün zor, sıklıkla acil ve bazen sancılı seçimlerle yüz yüze gelir; Agresif tedavinin sürdürülmesi, artırılması, sınırlandırılması ya da sonlandırılması hakkında zor kararlar alırlar. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Karar – adalet ilişkisi Yoğun bakıma hasta kabul ve taburcu kararları aynı zamanda kaynakların paylaştırılmasına ilişkin kararlardır. Yoğun bakım kaynakları ‘kıt kaynaklar’ olduğundan paylaşım kararlarında dağıtıcı adalet önem kazanır. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Dağıtıcı adalet Eşitlere eşit şekilde; eşit olmayanlara da uygun benzerlik ve farklılıklarıyla orantılı olarak eşit olmayan şekilde muamele edilmelidir. Toplumsal yarar/yükler – Tıbbi yarar/yükler Hastane öncesi acil hizmetler, Hastane acil hizmetleri, Yoğun bakım kaynakları, Afetlerde kaynakları paylaşımı Neye göre? Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Karar – Yaşam İlişkisi Yoğun bakım kaynaklarının paylaşımı kararları aynı zamanda yaşam/ölüm kararları olabilmektedir. Yoğun bakım çalışanları zor kararlarla yüzleşmek zorunda kalabilmektedir. Herkes yaşayamayacaksa kim yaşamalıdır? Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Bununla birlikte; Ülkemizde yoğun bakım kaynaklarının paylaşımına ilişkin kurumsal ve/veya ulusal politikalar bulunmamaktadır, Yoğun bakım çalışanlarınla zor kararlarında destek olması beklenen hastane etik kurulları ve etik danışmanlık hizmetleri yetersizdir, Yasalar karmaşıktır. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Bu nedenle, Adalet ilkesi ve kaynakları adil paylaştırma ödevi ışığında yoğun bakım hekimlerimizin kaynakların paylaştırılmasına ilişkin kararları hakkında bilgi edinmek önem taşır. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Bu çalışmayla, Hekimlerin kaynak paylaşımına ilişkin kararlarının etik açıdan savunulabilir olup olmadığını değerlendirmek, Hekimlerin kararlarının kişisel özelliklerinden etkilenip etkilenmediğini belirlemek, Oluşturulacak kurumsal/ulusal politikalara destek olabilecek bilgi sunmak, hedeflenmiştir. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Çalışma formu I. BÖLÜM 15 soru - Sosyo-demografik ve profesyonel özellikler II. BÖLÜM 7 olgu - yoğun bakıma kabul kararı 6 olgu - yoğun bakımdan taburcu kararı III. BÖLÜM 20 ölçüt – tıbbi, sosyal, toplumsal fayda ölçütleri IV. BÖLÜM 2 soru - Triyaj deneyimi ve politika ihtiyacı Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Çalışma yeri XII. Ulusal Yoğun Bakım Kongresi 5-8 Mayıs 2004, İzmir Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği 39. Kongresi 23–27 Kasım 2005, Antalya Anestezi ve Reanimasyon Derneği e-posta grubuna link Temmuz – Aralık 2006, E-posta Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Demografik özellikler (N=228) Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Sosyal özellikler Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Profesyonel özellikler - 1 Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Profesyonel özellikler - 2 Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Hekimlerin yoğun bakım ünitesine kabul kararları (N=228) YBÜ’ndeki ‘tek boş yatağa’ kabul edilmesi istenen olgular % (n) Anlamlılık Olgu 5. Yaşam desteğini reddeden 60 yaşındaki KOAH hastası %69 NS Olgu 7. 80 yaşında, KOAH'lı ve ARDS'li hasta %68 Cinsiyet p=,037 Dinin önemi p=,017 Olgu 6. Hekim hatası nedeniyle pnömoni gelişen 50 yaşındaki terminal dönem MS hastası %61 Olgu 4. 35 yaşında, terminal dönem AIDS hastası %50 Olgu 1. 25 yaşında, kalıcı bitkisel hayattaki hasta %46 Cinsiyet p=,008 Dinin önemi p=,010 Olgu 3. 50 yaşında, MI geçirmiş ve prematür ventrikül ekstrasistolü olan terminal dönem akciğer kanseri hastası %32 Olgu 2. 50 yaşında masif hemoptizisi olan terminal dönem akciğer kanseri hastası %23 Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Kabul kararlarının etik değerlendirilmesi Olgu 1. Nafile tedavilerin sürdürülmesine yönelik tercihler, özellikle kendini dindar tanımlayan hekimlerde daha yoğun gözlenen tutum etik açıdan haklı çıkarılamaz Olgu 2-3. Hekimlerin kanser hastalarına yönelik ayrımcı tutumları etik açıdan haklı çıkarılamaz! Olgu 5. Hekimlerin, yoğun bakım hastasının tedaviyi reddetme hakkını ihlal etmesi etik açıdan haklı çıkarılamaz! Olgu 6. Hekim hatasını giderme sorumluluğunun kabul kararlarını etkilemesi etik açıdan haklı çıkarılamaz! Olgu 1-7. Hekimlerin kendi değerlerini tıbbın değerlerinin önünde tutması etik açıdan haklı çıkarılamaz! Olgu 7. Hekimlerin, hastanın yaşına dayalı ayrımcılık yapmaması etik açıdan da arzu edilen bir tutumdur. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Ulusal tıp etiği kodları Türk Tabipleri Birliği Etik Bildirgeler Çalıştayı Sonuç Raporları, 2008, Ankara. Yaşamın başlangıcı ve sonuna ilişkin bildirgeler Tedavilerin esirgenmesi/sonlandırılması, yaşayan dilek, tedaviyi ret hakkı, nafile tedavi, canlandırmama emirleri, yaşam kalitesi, yardımlı intihar, ölme hakkı Hekimlik meslek etiği kuralları, TTB 47. Büyük Kongresi'nde (10-11 Ekim 1998) kabul edilmiştir. Madde 30-Hekim, hastasının parasal durumu ne olursa olsun, kesin zorunluluk olmadıkça pahalı ilaçlar ve yöntemler öneremez, hastaya gereksiz harcamalar yaptıramaz ve yararı olmayacağını bildiği bir tedaviyi veremez. HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ Resmi Gazete, Tarih: 01.08.1998; Sayı: 23420 Madde 25 - Kanunen zorunlu olan haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak üzere; hasta kendisine uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını istemek hakkına sahiptir Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Hekimlerin yoğun bakım ünitesinden taburcu kararları (N=228) ‘Akut solunum yetersizliği nedeniyle yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyan 25 yaşındaki bir astım hastası’ için YBÜ’nden taburcu edilmesi istenen olgular Kabul oranı Anlamlılık Olgu 4. Aort anevrizması ameliyatı geçiren 60 yaşındaki hasta %41 Triyaj kararları p=,048 Olgu 5. Beyin ölümü olan 6 yaşındaki çocuk. %40 NS Olgu 6. İntihara teşebbüs eden ve tedaviyi reddeden 40 yaşındaki hasta. %27 Olgu 2. Çoklu organ yetersizliği olup orta düzey PEEP alan 45 yaşındaki hasta. %17 Olgu 3. Çoklu organ yetersizliği olup ventilatör desteği gereken 45 yaşındaki hasta. %14 Çocuk p=0,018 YBÜ deneyimi p=0,04 Olgu 1. İki hafta komada kaldıktan sonra solunumu dönen 20 yaşındaki hasta %9 Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Taburcu kararlarının etik değerlendirmesi Tüm olgular. Hekimlerin çoğunluğu yeni hastayı kabul edebilmek için mevcut hastaları taburcu etmeme taraftarıdır. İlk gelene ilk hizmet kuralı kaynak paylaşımında uygun ölçüt olsa da nafile tedavilerin sürdürülmesinde haklı çıkarılamaz! Tedavilerin sonlandırılmasına yönelik endişe? Olgu 4. Post-op hastayı triyaj deneyimi olanlar en yüksek oranda taburcu etme ve taşınabilir ventilatörle servise gönderme taraftarıdır. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Kararların dayanakları Kararlarımızın temelinde bilincinde olsak da olmasak da mesleki, kültürel, dini … birtakım değerlerimiz vardır. Kaynakların adalet ilkesi çerçevesinde adil paylaşımı bilimsel ve etik açıdan haklı çıkarılabilecek ölçütlere dayanmakla mümkün olur. Dünya örneklerinde derneklerin önerilerine dayalı seçme ölçütleri bulunmaktadır. Bu politikalara ve rehber kurallara dayalı yasal çerçevenin belirlenmesi de hekimlerin kararlarının yasal endişelerden etkilenmesini önleyecektir. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Etik açıdan YBÜ kaynakların adil paylaşımı için önerilen ölçütler; Tıbbın amaçları (… zamansız ölümü engellemek…) Yaşamın kutsallığı anlayışı yerine yaşam kalitesi anlayışı Yaş, statü gibi tıbbi faydayla ilişkili olmayan ölçütlere dayalı ayrımcılık kabul edilemez. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Etik açıdan önerilen karar ölçütleri YBÜ den yarar olasılığı az olan hastalar ile YBÜ bakımı olsun olmasın iyi olacak hastalar yoğun bakıma kabul edilmemelidir. Tıbbi fayda ölçütleri Başarılı sonuç olasılığı, Hastalığına bağlı olarak hastanın yaşam beklentisi, Hastanın beklenen yaşam kalitesi, Hasta ya da vekilin istekleri, Etkilenenlere yükü -ki bu finansal ve psikolojik maliyeti ve diğer hastaların tedavisi için kaçırılan fırsatları içerir, Toplumun sağlık ihtiyaçları ve diğer ihtiyaçları, Hasta bireyler için verilen triyaj kararları: açık, hakkaniyetli ve adil olmalı, keyfi ve önyargılı şekilde verilmemelidir. Tıbbi fayda eşitlendiğinde ilk gelene ilk hizmet. Etnik köken, ırk, cinsiyet, inanç, sosyal değer, cinsel tercih, ödeme gücü kesinlikle triyaj kararları vermede dikkate alınmamalı ve triyaj politikaları önceden halka ve mümkünse kabul öncesinde hastalara ve vekillerine (Medya, posterler vs.).açıklanmalıdır (HHY-m.10; Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Ülkemizde yoğun bakım hekimlerinin yoğun bakım kaynaklarını paylaştırmasında kullandıkları ölçütler Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Yoğun Bakım kaynak paylaşımında kullanılması önerilen ölçütler % Hastanın akut durumunun geri dönüşsüz olması 77 Hastanın yoğun bakıma yatışıyla kurtarılamayacak olması 73 Hastanın kronik hastalığının doğası Hekim tarafından değerlendirilen hasta yaşam kalitesi düzeyi 64 Hastanın tedavisinin bilimsel bilginin gelişimine katkı sağlayacak olması 60 Hastanın yaşı 58 Hastanın hastanede bulunduğu sürede durumunun giderek kötüleşmesi 53 Hastanın tedavisinin aileye sosyal ve ekonomik etkisi 42 Tedavinin topluma maliyeti Finansal maliyet- fayda analizi 40 Hastanın bakmak zorunda olduğu kişilerin bulunması Hastanın mental ya da psikiyatrik öyküsü bulunması 36 Hastanın değerlendirmesiyle kendi yaşam kalitesi düzeyi 30 Hastanın yaşam tarzının hastalığın oluşumuna ya da ilerleyişine neden olması 28 Hastanın toplumda önemli bir statüsünün olması Hastanın üretime katkısı 22 Hastanın yaşam kurtarıcı kaynaklardan daha önce de yararlanmış olması 21 Hastanın ödeme gücü 20 Hastanın, ailesinin ya da diğer bir hekimin baskısı Hastanın bir devlet kurumunun bakımı altında olması 14 Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Kararlara Rehber Olabilecek YBÜ Politikalarına İhtiyaç Duyma Yoğun bakım kaynaklarının adil paylaşımına rehberlik edebilecek politikalara; İhtiyaç duymuyorum (%26) İhtiyaç duyuyorum (%74) Kaynak sınırlılığı nedeniyle …………… triyaj kararı vermek zorunda kalıyorum. Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Adalet; tüm erdemlerin hanımefendisi ve kraliçesi olan adalet… Cicero, MS I. yy Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD Öneriler 1. Yoğun bakıma kabul ve taburcu kararlarına ilişkin ulusal tıbbi standartlar belirlenmeli, 2. Kararlara rehber edecek kurumsal /ulusal kurallar/politikalar geliştirilmeli, 3. YB çalışanlarına yaşam sonu kararları ile triyaj ağırlıklı etik eğitim sağlanmalı, 4. Uzmanlık eğitimi etik eğitimi de kapsamalı, 5. Hizmet içi eğitim programlarıyla ulusal ve uluslararası etik ve yasal düzenlemeler konusunda bilgiler güncellenmeli, 6. Yoğun bakım hekiminin ikilemleri çözmesine katkı sağlayacak etik danışmanlık verilmeli, (Hastane etik kurulları bu görevini hayata geçirmeli) Akpınar A, Ersoy N, KOU Tıp Fak. Tıp Tarihi ve Etik AD

Teşekkürler.