SERVİKAL DİSK HERNİSİ PATOGENEZ DR.TAHSİN ERMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. NÖROŞİRURJİ AD. BALCALI-ADANA

ÖĞRENİM HEDEFLERİ İntervertebral diskin yapısı İntervertebral disk dejenerasyonu fizyopatolojisi Servikal disk hernisinin patogenezi

SERVİKAL DİSK HERNİSİ İntervertebral disk dejenerasyonu veya travma sonucu gelişen, sinir kökü veya omurilik basısı yaparak ağrı veya nörolojik defisite neden olabilen bir hastalık

İNTERVERTEBRAL DİSK Vücut ağırlığı ve kas kasılmaları ile oluşan aksiyel kompresyon kuvvetlerinin absorbe edilmesini ve bu kuvvetlerin hemen her yöne yeniden dağıtılmasını sağlayan ve iki komşu omurgayı birbirine bağlayan yastıkçıklardır Servikal bölgede ön tarafta arkaya göre daha kalındır, bu sayede servikal lordoz sağlanır

İNTERVERTEBRAL DİSK Son plak Annulus fibrosus (AF) Nukleus pulposus (NP)

İNTERVERTEBRAL DİSK Son Plak Alt ve üst omurga gövdesi ile komşu disk arasındaki ince hyalin kıkırdaktır Önemli mekanik görevlerinin yanında diskin difüzyon ile beslenmesinde majör bir rol oynar

İNTERVERTEBRAL DİSK Annulus Fibrosus Çoğunluğu Tip 1 kollajenden oluşur, değişik yönlerde organize olmuş lameller yapıdır ve NP’u çevreler Servikal bölgede yarım ay şeklindedir ve aksiyal planda bakıldığı zaman önde arkaya göre daha kalındır Her iki komşu vertebranın dış kenarlarını güçlü bir şekilde birbirine bağlar

İNTERVERTEBRAL DİSK Nukleus Pulposus Diskin merkezinde, şok emici özellikte, fibrojelatinöz bir yapıdır NP, su, proteoglikan ve Tip 2 kollajenden oluşan bir matriks ve bu matriks içerisindeki kondrositlerden ibarettir Üzerine binen güçleri radial tarzda AF ve son plağa iletir

DİSK DEJENERASYONU İntervertebral diskin yapısının bozulmasıdır Yaşlanma ile beklenen bir durumdur Omurganın yüklenme ve mekanik strese karşı bir anatomik adaptasyon sürecidir Disk hernisi ve spondiloz gibi klinik sendromlara neden olur ise patolojik anlam kazanır

DİSK DEJENERASYONU İntervertebral disk dejenerasyonuna katkıda bulunan ve hızlandıran nedenler sonuçta disk hernisi gelişme olasılığını da artırırlar

DİSK DEJENERASYONU Dejenerasyon zemininde yatan fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak aydınlatılamamıştır Disk dejenerasyonu, ekstrinsink, intrinsink ve genetik faktörlerin rol oynadığı bir süreçtir Disk dejenerasyonundaki asıl olayın diskin beslenme bozukluğu olduğu görüşü kabul görmektedir

İNTERVERTEBRAL DİSK Beslenmesi Hayatın ilk iki yılında disk içerisinde damar yapıları bulunsa da, bunlar 2 yaşından sonra regrese olurlar Hayatın bu ilk yıllarında disk, kartilajenöz son plak santralindeki kan damarlarından küçük perforatörler yardımıyla beslenir

İNTERVERTEBRAL DİSK Beslenmesi Bu damarlar ilk 3 dekatta progresif obliterasyona uğrar Bundan sonra besinler, avasküler olan nukleus pulposusa, vertebra cismindeki kan damarlarından difüzyon yoluyla ulaşır Bu difüzyon disk ile vertebra cismini ayıran son plak üzerinden olur

İNTERVERTEBRAL DİSK DEJENERASYONUNUN FİZYOPATOLOJİSİ Diskin beslenmesinde bozulma (O2ksijen, besinler ve artıkların difüzyonunda) Disk yapısında mikromoleküler ve makromoleküler düzeyde değişiklikler NP’un progresif olarak semijelatinöz yapısı bozulur ve yüksekliğini kaybeder

DİSK DEJENERASYONU Dejeneratif süreç ile intradiskal basınç azalması sonucu normalde NP’un annüler lamellerde oluşturduğu dairesel gerilme azalır

DİSK DEJENERASYONU İntervertebral diskin fıtıklaşma eğilimi işte bu NP’un dairesel gerilme güçleri tarafından kısıtlanır Ne zaman NP yapısında bozulma olur ise intradiskal basınç düşer. Bu AF'un mekanik gerginliğinde azalmaya ve sonuçta AF liflerinde yırtıkların artmasına neden olur Bu süreç sonunda da AF’da oluşan bir yırtıktan disk materyali herniye olur ve disk hernisi gelişir

DİSK DEJENERASYONU Fiziksel stres ve travma Konjenital anomaliler, deformiteler ve aşırı yüklenme gibi faktörlerin disk içerisinde yarattığı stres Sigara içiciliği Vasküler hastalıklar Diabetes mellitus gibi dolaşımı, dolayısıyla disk beslenmesini bozan patolojiler

FİZİKSEL STRES-TRAVMA Akut şiddetli veya kronik tekrarlayıcı travma bu sürece katkıda bulunur Travma IVD’de dejenerasyon gelişmeden de HNP gelişmesine neden olabilir Özellikle tekrarlayan boyun fleksiyonunun disk prolapsusuna neden olduğu gösterilmiştir Parkinson RJ, Callaghan JP. The role of dynamic flexion in spine injury is altered by increasing dynamic load magnitude. Clin Biomech 2009; 24(2): 148-54 Scannell JP, McGill SM. Disc prolapse: evidence of reversal with repeated extension. Spine 2009; 34(4): 344-50

FİZİKSEL STRES-TRAVMA Uzun süreli bilgisayar başında oturma veya araç kullanımı gibi postür bozukluğuna yol açan, fiziksel stres oluşturan, mekanik yüklenmeye neden olan işler disk hernisi gelişme olasılığını artırır

SERVİKAL HNP’NİN SIK GÖRÜLDÜĞÜ MESLEKLER Bankancılar Mimarlar Diş hekimleri Şöförler Terziler Uzun süreli bilgisar kullananlar Sekreterler Sınava hazırlanan öğrenciler

DİSK BESLENMESİNİ BOZAN PATOLOJİLER Sigara içiciliği Vasküler hastalıklar Diabetes mellitus gibi dolaşımı, dolayısıyla disk beslenmesini bozan patolojiler Sakellaridis N, Androulis A. Influence of diabetes mellitus on cervical intervertebral disc herniation. Clin Neurol Neurosurg 2008; 110(8); 810-12

KONJENİTAL HASTALIKLAR Klippel-Feil multipl füze segmenti olanlarda aşırı mekanik yüklenmenin neden olduğu stres Samartzis D, Lubicky JP, Herman J, Kalluri P, Shen FH. Symptomatic cervical disc herniation in a pediatric Klippel-Feil patient: the risk of neural injury associated with extensive congenitally fused vertebrae and a hypermobile segment. Spine 2006; 31(11): E335-8

KRONİK İNFLAMATUAR ARTROPATİLER Ankilozan spondilit, Romatoid artirit Dejeneratif veya mekanik nedenlere bağlı Roberts S, Butler RC. Inflammatory mediators as potential therapeutic targets in the spine. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2005; 4(2): 257-66

DEJENERASYON GENETİĞİ Yapılan çeşitli çalışmalarda özellikle lomber disk dejenerasyonu üzerinde genetik faktörlerin etkili olduğu gösterilmiştir Battie MC, Videman T, Gibbons LE. 1995 Volvo Award in clinical sciences. Determinants of lumbar disc degeneration. A study relating lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings in identical twins. Spine 1995; 20(24): 2601-12 la-Kokko L. Genetic risk factors for lumbar disc disease. Ann Med 2002; 34(1): 42-7

OMURGA BİOMEKANİĞİNDE DEĞİŞİKLİK Dejenerasyon sonucu omurganın değişen biomekanik özelikleri HNP gelişmesine katkıda bulunur Dejenerasyon ile birlikte diskin şok emme özelliği kaybolur Hareket segmentlerinin kompresif güç dinamiğini çok etkilenmese de diğer planlarındaki hareket dinamiği bozulur

DİSK DEJENERASYONU BİOMEKANİK ÇALIŞMALAR Disk yüksekliğinde azalma başlanğıçta ventral bölgede servikal lordozun kaybolması vertebral kolona binen yük son plağın merkezinden ziyade laterallere yayılır ekzantarik uygulanan bir güç diskin asimetrik kompresyonuna neden olur HNP Shedid D, Benzel EC. Cervical spondylosis anatomy: pathophysiology and biomechanics. Neurosurgery 2007; 60: S1- 7-13

SERVİKAL DİSK HERNİSİ Dejeneratif değişiklikler yaş ile birlikte gittikçe artarken disk hernisi insidansı buna paralel artmaz

SERVİKAL DİSK HERNİSİ Disk hernisi 4. dekatta pik yapar Bunun nedeni genç yaşlarda NP genişleyebilmesi ancak yapısı güçlü AF'un bu fıtıklaşma eğilimine karşı direnebilmesidir Altıncı ve 7. dekatta ise AF zayıflamasına rağmen NP'un yapısı bozulduğu için fıtıklaşma özelliğini kaybeder

DİSK DEJENERASYONUNUN KLİNİK SONUÇLARI SPONDİLOZ Yaşlanma ile birlikte spondilotik değişiklikler ön plana çıkar Spondiloz disk dejenerasyonuna bağlı omurgada açığa çıkan değişiklikleri tanımlamak için kullanılan bir terimdir

DİSK DEJENERASYONUNUN KLİNİK SONUÇLARI SPONDİLOZ Disk dejenerasyonu sonucu yük dağılımında asimetrik değişiklik olur Unkovertebral ve faset eklemleri üzerine daha fazla yük biner ve bunun sonucu faset hipertrofisi, ligamentum flavum kalınlaşması, osteofit gelişimi açığa çıkar Sonuçta santral kanal darlığı veya foraminal stenoz

DİSK DEJENERASYONUNUN KLİNİK SONUÇLARI Sonuç, nedeni ne olursa olsun azalmış segmental mobilitedir Bir segmentteki mobilite kaybı komşu spinal segmentler üzerine anormal güç ve stres yükler. Bu etkileşim sonucu da spondiloz, darlık veya disk hernisi gibi birden çok seviyeyi tutan dejeneratif değişiklikler açığa çıkar

SERVİKAL HNP AKUT HNP DEJENERE DİSKİN AKUT HERNİASYONU KRONİK DİSK DEJENERASYONU

AKUT HNP Şiddetli travma sonucu Genellikle genç kişilerde Yumuşak HNP

DEJENERE DİSKİN AKUT HERNİASYONU Servikal spondilozun radyolojik bulguları olan, fakat klinik semptomları olmayan kişilerde Ciddi travma öyküsü yok Hernilerde kalsifikasyon veya ossifikasyon yok-Yumuşak HNP

KRONİK DİSK DEJENERASYONU Kronik dejenerasyon sonucu veya Akut herniasyonlar da disk içerisinde kalsiyum depolanmasıyla da zamanla sert disklere dönüşür

SONUÇ Servikal disk hernisinin patogenezinde; intervertebral disk dejenerasyonuna da neden olan yaşlanmanın, aşırı yüklenme ve travmanın, uzun süreli anormal postürde çalışmanın ve genetiğin, sigara içiciliği, vasküler hastalıklar ve diabet gibi dolaşımı, dolayısıyla disk beslenmesini bozan patolojilerin, konjenital hastalıkların, kronik inflamatuar artropatilerin rol aldığını söyleyebiliriz