Dr. Murat AKIN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Mastitler Dr. Murat AKIN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD

Meme enfeksiyonu (Mastit) Meme de inflamasyon oluşması Enfeksiyon etkeni gerekmiyor

Mastit sınıflama Laktasyonel Non-laktasyonel Deri ile ilgili Efeksiyöz, non enfeksiyöz, abse Non-laktasyonel Meme Duktus İlişkili İnflamatuvar Hastalık (MDAIDS), Periferik abse Deri ile ilgili Sellülit, pilonidal sinüs, sebase kist, hidroadenitis Diğer mastitler Granülomatöz mastit, tüberküloz, sarkoidoz vs.

Laktasyon Mastiti Görülme sıklığı % 2-33 %74-95 ilk 3 ayda Sıklıkla ilk 2-3 hafta Daha önce mastit geçirenlerde risk 3-4 kat Pompa kullananlarda risk 3 kat Sütten kesme döneminde tekrar pik Genelde tek taraflı

Laktasyon Mastiti Süt stazı Duktus tıkanması Kanal epitel bütünlüğünün bozulması Sütün duktus dışına geçmesi Dokuda inflamasyon Mikroorganizmaların eklenmesi Mastit ve abse

Süt Stazı Sütün Efektif boşalmaması Süt kanallarının tıkanması Emzirme sıklığı ve süresi Bebeğin meme başına ağzıyla tam yapışamaması Meme başında çatlak Ağrılı meme başı Annenin dominant eli Dil bağı (kısa frenilum) Emzik kullanımı Dar giysi Yüz üstü yatma Süt kanallarının tıkanması

Süt stazı inflamasyon ilişkisi IL 4,5,6, 10, 13, IF, TFG1β Sütte RANTES gibi kemokinler varlığı(Chemokine (C-C motif) ligand 5 (CCL5) ve MIF Proteinlerine karşı lokal bir immun cevap? Sütün beklemesi ve duktus epiteli ile fazla temas etmesi sonucunda

Laktasyonel mastit Meme dolgunluğu (fizyolojik) Engorgament (konjesyon) Subklinik mastit Duktus tıkanıklığı Galaktosel Non infeksiyöz mastit İnfeksiyöz mastit Meme absesi

Laktasyonel mastit meme dolgunluğu Doğumdan sonra 3-7 günlerde memeye süt dolar (comes in) Fizyolojiktir Bebeğin efektif emmesi ile hızlıca düzelir Dolu meme sıcak hissedilir, ağır ve serttir Parlama ,ödem kızarıklık yoktur Süt genelde iyi akar bazen spontan olarak damlar Bazen dolgunluk engorgement’e (konjesyon) ilerler

Laktasyonel mastit engorgement Meme hem süt hem de doku sıvısı ile dolar Venöz ve lenfatik drenaj bozulur, duktus basıncı artar Süt akışı engellenir Meme şiş ve ödematöz, parlak ve ağrılıdır Diffüz kızarık alanlar vardır. Meme başı gergin ve düzleşmiştir. Süt sıklıkla kolayca akamaz Bebeğin meme başına ağzıyla yapışması zordur. Bazen ateş olabilir 24 saatte normale döner.

Laktasyonel mastit duktus tıkanıklığı Süt stazı memenin bir kısmını etkiler Solid obstruksiyonu Ağrılı bir kitle oluşur, kızarıklık olur Genelde ateş yoktur Meme sağıldığında partiküller çıkabilir Kazein ve tuz içeren kalsiyum

Laktasyonel mastit subklinik mastit Memede hassasiyet olmadan süt çıkışı azalır Sütte bazı biyokimyasal değişiklikler Bakteri sayısında artma Subklinik mastit de luminal epitel hücreler arasından sızıntı olur Sodyum, inflamatuar hücreler ve diğer mediatörler süt içine geçer Süt sodyumu artar 5-6 mmol 12-20 mmol Sub-klinik mastitin doğal hikayesi ve klinik önemi henüz açık değildir

Laktasyonel mastit non-enfeksiyöz Memede süt boşalması azalırsa normalde süt yapımı yavaşlar ve durur. Bu olay günler alır ve 2-3 haftada tamamlanır Bu dönemde biriken süt inflamatuar cevap uyandırır İnflamatuar ve anti inflamatuar sitokinler normalde sütte bulunur. IL8 in mastit sırasında arttığı gösterilmiştir.

Laktasyonel mastit enfeksiyöz Süt stazı çözümsüz kalırsa olaya mo katılır. Süt stazı bakteriler için uygun bir ortam yaratır İnfeksiyöz mastiti non infeksiyöz mastitten klinik olarak ayırmak mümkün değildir. Bir memenin bir kısmı kızarır ağrılıdır şişer ve sertleşir. Ateş olur

Semptomlar Ateş %80-100 Halsizlik %92-95 Memede hassasiyet, şişlik, kızarıklık %90-100 Koltuk altında lenf bezi şişmesi %70-82 Bulantı Kusma %55-78 Memede hassas kitle %44-68 Memede yanma hissi %32-40 Meme başından pü drenajı %16-71

Laktasyonel mastit abse Şiddetli ağrı %82-96 Kitle %84-92 Kızarıklık %68-81 Isı artımı %74-85 Ödem %64-78 Fluktuasyon %42-66 Ciltte nekroz %36-56 Ateş %61-90 İğne ile aspire edildiğinde pü gelir US tanıda kullanılır Galaktoselle fibroadenom ile ve karsinom ile karışabilir

Epidemik puerperal mastit. Hastane enfeksiyonu Önce bebekte sonra annede gelişir Hastane bakım personeli tarafından bebek ve sonra anne enfekte olabilir Çok dirençli suşlar söz konusudur Yüksek virulanslı penisiline dirençli staf aureusun Emzirme kesilir

Etken mikroorganizmalar En sık Staph. Aureus (% 32-44)* Streptokoklar Gram (-) basil; E. coli Tbc < %1 Mantar; Mastit için AB tedavisi sonrası Vajinal kandidiazis varsa *Bebek burun florasında taşıyıcı ise risk 3.2x↑

Tedavi Staz ve enflamasyon döneminde Sütün boşaltılması İstirahat Sıcak uygulama Bol sıvı Anti-enflamatuvar ilaçlar

Tedavi Mastit Abse Etkene yönelik antibiyoterapi Sütün boşaltıması Konservatif tedavilere devam Abse Cerrahi veya perkütan drenaj

Laktasyonel mastit tedavi Destek danışmanlığı Memeyi efektif boşaltma Emzirme, sağma Meme başı hasarını önleme Sıcak uygulaması Antibiyotik tedavisi (Cefaleksin veya amoksisilin 10-14 gün) Hücre sayısı ve bakteri koloni sayısı ve kültürü enfeksiyonu gösteriyorsa Başlangıçta semptomlar şiddetliyse, Meme başında fissür varsa ve 12-24 saat içinde süt boşaltılmasına rağmen düzelme olmazsa Semptomatik tedavi Ibuprofen, Parasetamol, İstirahat Sıcak pansuman

Laktasyonel mastit tedavi (abse) İnsizyon+drenaj+primer kapama 5-7 günde iyileşme %6 yetersiz İnframammarian sulkusa drenle iyi kozmetik US eşliğide aspirasyon Skar yok Outpatient işlem %95 başarı %42 emzirmeye devam edebilme bromokriptin 2.5 mg 2X1, 14 gün

Non-laktasyonel mastit Meme Duktus İlişkili İnflamatuvar Hastalık (MDAIDS) Meme duktuslarındaki ektaziye sekonder inflamasyonun eklenmesi sonucu, inflamasyondan fistüle kadar değişen klinik bulgular topluluğuna verilen genel bir tanımlamadır.

Bland & Copeland, The Breast, Chapter 6A

MDAIDS Duktal ektazi ve squamöz metaplazi Döşeyici epitelin bütünlüğünün bozulur Duktus lümenindeki keratin, lipit materyal ve köpüksü histiyositler periduktal doku ile temas eder İnflamatuvar süreç

Bland & Copeland, The Breast, Chapter 6A

MDAIDS Postmortem çalışmalarda MDAIDS %30 oranında tespit edilmiş. Semptomatik hastalık oranı ise %6 civarındadır. Bu hastalar ancak inflamasyon veya infeksiyon bulguları geliştiğinde tanı alabilmektedirler.

Klinik Asemptomatik %25-70 Siklik olmayan mastalji %20-67 Meme başı retraksiyonu %18-45 Subareolar endurasyon %15-35 Mastit %15-30 Subareolar meme apsesi %12-28 Periareolar fistül %15-35

Tedavi Meme başından pürülan akıntı veya endürasyon var, apse yok sefalosporin ve metranidazol 10 gün Apse gelişmişse drenaj ve yukarıdaki antibiyoterapi 4-6 hafta sonra etkilenen duktus ve çevre dokunun cerrahi eksizyonu Fistül gelişiminde aynı antibiyotik tedavisi altında iken ilgili duktus ve fistül traktının cerrahi eksizyonu

İdiopatik Granülomatöz Mastit Başlangıç döneminde (inflamasyon) MDAIDS ile çok benzerdir. İleri dönemde ise memede; fistül/sinüs, kitle, Apse kronik akıntı

Granülomatöz lobüler mastit veya granülomatöz lobülit adı verilen granülomatöz mastit (GM), memenin nadir görülen, kronik, inflamatuar ve tanısı ancak histopatolojik olarak konan hastalığıdır Spesifik tanı ilk kez Kessler ve Walloch tarafından 1972 yılında tanımlanmıştır İdiyopatik ve spesifik GM şeklinde iki tipi tanımlanmıştır Spesifik GM, sarkoidoz, tüberküloz, mikotik enfeksiyon, paraziter enfeksiyon sırasında görülebilir. Bu GM daha çok asya ve afrika ülkelerinde görülür.

En sık karşılaştığımız tipi idiyopatik GM ise, daha çok reproduktif çağda, 2–4 dekatlarda ve genellikle doğumdan sonraki 2 ay–15 yıl arası dönemde ortaya çıkar Hastaların %20’si laktasyon döneminde %5-10’u da gebedir Hastaların üçte birinde daha önce oral kontraseptif kullanım öyküsü mevcuttur Çoğunlukla tek taraflı (%70–80) ortaya çıkar

Klinik ve radyolojik olarak meme karsinomu ile idiyopatik GM karışabilir Ciltte retraksiyon, fistülüzasyon ve ülserasyona neden olabilir Memede, sert düzenli veya düzensiz kitle şeklinde görülür Hastaların %15' inde aksiller lenfadenopati izlenir Genellikle, subareolar bölge dışında tüm kadranlara lokalize olabilir

IGM’de Radyoloji- USG Nonhomejen, fokal, posterior gölgelenme izlenen, genelde düzensiz, hipoekoik lezyon veya Çok sayıda, iyi sınırlı tübüler konfigurasyonlu, hipoekoik lezyonlar şeklinde USG'de tespit edilir.

IGM’de Radyoloji-MG MG bulguları tamamen normal olabileceği gibi, farklı boyutlarda kitle, fokal asimetrik dansite artışı, yapısal distorsiyon gibi malignite yönünden şüpheli lezyonlar da tespit edilebilir

IGM’de Radyoloji-MR MR incelemede, çevresel kontrastlanma gösteren bir veya birkaç lezyondan, sınırları iyi seçilemeyen heterojen hipertens lezyonlara kadar değişen görünümler tespit edilmiştir

Tanı Apse varlığında Histopatolojide; kültür yapılmalı ve steril olduğunun gösterilmeli Histopatolojide; Kazeöz nekroz içermeyen granülomlar Dev epiteloid hücreler Makrofajlar Abse

IGM’de Histopatoloji Histopatolojik olarak, meme lobüllerinde nonkazeifiye granülomlar görülür Bu granülomlarda, epiteloid histiyositler, langhans tipi dev hücreler, eozinofiller, polimorfonükleer lökositler ve plazma hücrelerinden oluşan enflamatuar infiltrasyon vardır

IGM’de Tedavi İdiyopatik GM'de tedavi tartışmalıdır Cerrahi rezeksiyon ve drenaj genelde seçilen tedavi yöntemi iken rezeksiyonun büyüklüğü de tartışmalıdır Sadece insizyon ve drenaj öneren yayınların yanında geniş eksiyonun daha faydalı olduğunu belirten yayınlarda vardır Önemli bir sorunda cerrahi sonrası oluşan nüksler ve meme derisine oluşan fistüllerdir Hastaların %20-30’unda fistül görülmektedir

HASTALAR, TANI VE TEDAVİ Yaş 36.3 (23-66) Kitle 38 Abse-Akıntı 17 Fistülizasyon 15 Tru-cut biopsi 36 Eksizyonel biopsi 12 İnsizyonel biopsi 7

Hastalarda görüntüleme USG 55 MG 33 MR 10 Kitle çapı 3.8 cm (1-6 cm) *Radyoloji sonrası 13 hastada meme ca ön tanısı

İnsizyonel biopsi- drenaj: 7 Geniş eksizyon: 13 Takip 6 Medikal tedavi (steroid) 29 Takip 38 ay (2-72) Steroid alan 4/29 hastada nüks 1 tanesi geniş eksizyon, 3 tanesi 2 ay tekrar steroid 4/20girişim yapılan hastada nüks 2 hastaya da geniş eksizyon 2 hastaya steroid tedavisi

2

İdiopatik GM'in Eritema nodozum, poliarteritis nodasa, wegener granülomatozu, giant-cellarteritis ve lenfositik alveolit gibi otoimmün hastalıklarda görülebildiği belirtilmiştir

Otoimmunitenin etiyolojide yer aldığını düşünerek ve de cerrahi eksizyon sonrası nükslerin görüldüğü vakalarda immunsüpresif tedavi önerilmiştir Günümüzde farklı rejimler olsa da en sık prednizolon 2*30 mg/gün en az üç-altı hafta veya remisyon sağlayıncaya kadar kullanıp azaltarak kesilme şeklindeki protokol sık kullanılmaktadır İmmunsüpresif olarak ve steroid dozunu azaltmak amaçlı düşük doz (10–15 mg/hafta) metotoraksat ile nüks vakaların başarı ile tedavi edildiğini bildiren yayınlarda vardır

İdiyopatik GM Klinik ve radyolojik olarak meme karsinomu ile karışabilen, genellikle genç yaştaki reproduktif çağdaki kadınları etkiyen bir hastalıktır Histopatolojik inceleme, tanının doğrulanmasında ve tedavinin planlanmasında çok önemlidir Hasta ile doğru iletişim kurularak, özellikle meme kanseri olmadığı anlatılmalıdır Ayrıca nükslerin olabileceği konusunda bilgilendirme yapıldıktan sonra tedaviye başlanılmalıdır

Bland & Copeland, The Breast, Chapter 6B

Deri ile ilgili enfeksiyonlar Obes, zayıf hijyen Cerrahi girişim sonrası Radyoterapi sonrası Sellülit Abse Pilonidal sinüs Hidraadenitis suppurativa

Meme Sarkoidozu Sistemik bir hastalığın tutulumu Ağrılı olmayan kitle Meme nadiren tutulur Radyoloji ve İİAB yetersiz Histopatoljik tanı ve Kweim testi Kanser ve granülomatöz mastit’den ayırım önemli

Tüberküloz mastiti Sağlık düzeyi düşük ülkelerde 20-50 yaş kadınlarda Nodüler tip tbc Genelde sekonder tbc Kot, plevra veya kan yoluyla Ağrılı kitle cilde veya aksillaya fistülizasyon Radyoloji yetersiz Kavitenin Staf. Auresus ile sekonder enfeksiyon ile klinik bulgu Anti-tbc tedavi, Cerrahi eksizyon?

Willem Drost 1654