Apikal vajinal defekt tamirinde obliteratif yöntemler Prof. Dr. Petek Balkanlı Kaplan İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.,

LEVEL 1 Defektlerde (uterin prolaps, yüksek sistosel, enterosel;  Uterin prolapsus  Vajinal Kaf prolapsusu  Enterosel

Rutin jinekolojik muayenede vajinal veya uterin destek kaybı %43-76 kadında saptanmaktadır; bunların %3-6’sının desensusu himenal seviyenin altındadır. Swift S, Am J Obstet Gynecol 2005; 192: Bir kadının 80 yaşına kadar pelvik organ prolapsusu nedeniyle cerrahi geçirme olasılığı %7 olarak hesaplanmıştır. Cerrahi geçiren kadınların %13’ü 5 yıl içinde ikinci bir cerrahiye ihtiyaç göstermektedir. Olsen AL, Obstet Gynecol 1997; 89: Clark AL, Am J Obstet Gynecol 2003; 189:

Histerektomi geçiren kadınlarda kaf prolapsusu oluşma sıklığı %0,2 ila %43 arasında bildirilmektedir. Histerektomi sonrası kaf prolapsusu insidansı %1.8 olup uterovajinal prolapsus nedeniyle yapılan histerektomilerden sonra ise bu insidans %11.6’lara çıkmaktadır. Marchionni M, J Reprod Med 1999; 44:

Postoperatif kaf prolapsusu nedenleri;  Destek dokuların olası zayıf yapısı  Histerektomi sırasında kafın güçlendirilmesi için kullanılan teknik,  İntraabdominal basıncın kronik yüksekliği,  Doku iyileşmesinde zayıflık (sigara, DM, Kronik steroid kullanımı),  Cerrahi teknik (sütürlerin aşırı gerilimi, suboptimal hemostaz v.b…..)

Kaf prolapsus tipleri TİP I: Sadece enterosel Rektovajinal septumun alt kısmı intakt Rektovajinal septumun alt kısmı intakt TİP II: Enterosel ve rektosel beraber Tüm rektovajinal septum yetersiz Tüm rektovajinal septum yetersiz TİP III: Total vajinal eversiyon Massif sistosel Massif sistosel Tüm rektovajinal septum yetersiz Tüm rektovajinal septum yetersiz

Enterosel

Cerrahi girişimin amaçları;  Semptomların ortadan kaldırılması  Pelvik defektlerin düzeltilmesi  Visseral ve seksüel fonksiyonların düzeltilmesi  Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi  Gelecekte pelvik rekonstrüktif veya inkontinans cerrahisi gerekliliğini engellemek  Uzun vadeli başarı, uzun süre destek

Cerrahi tekniğin seçiminde;  Hastanın beklentileri  Destek kaybının yeri, sayısı, tipi  Üretra, mesane, barsak ve vajenin fonksiyonel durumu  Cerrahın yeteneği

CERRAHİ YÖNTEMİN SEÇİMİNDE;  Hastanın medikal problemleri,  Yaşı,  Koital aktivite planları YOL GÖSTERECEKTİR.

Vajinal yaklaşımın üstünlükleri;  Komplikasyon oranı daha düşük,  Kan kaybı daha az,  Postoperatif konfor daha iyi,  Hastanede kalış daha kısa,  Maliyet düşük,  Diğer mevcut pelvik taban defektlerinin tamiri de aynı zamanda yapılabilmekte,  Yaşlı ve cerrahi riski olanlar için daha uygun.

APİKAL DEFEKT TAMİRİNDE; 1.Rekonstruktif yöntemler 2.Obliteratif Yöntemler

Obliteratif yöntemlerin üstünlükleri Daha kısa operasyon süresi Daha kısa operasyon süresi Daha az kan kaybı Daha az kan kaybı Daha az invasif Daha az invasif Komşu organ, damar, sinir yaralanma riski daha düşük Komşu organ, damar, sinir yaralanma riski daha düşük Aneztezi ihtiyacının olmaması Aneztezi ihtiyacının olmaması Daha erken evine gönderim Daha erken evine gönderim  Düşük perioperatif morbidite riski  Prolapsus rekürrensi riskinin düşük olması

Obliteratif yöntemlerin DEZavantajları Cinsel fonksiyonların kaybı

Hangi durumlarda tercih edilmekte; Uzun ve invasif rekonstruktif cerrahi kontrendike ise Uzun ve invasif rekonstruktif cerrahi kontrendike ise Genel anestezi kontrendike ise Genel anestezi kontrendike ise Diğer tüm prolapsus cerrahilerinin başarısız olduğu durumlar. Diğer tüm prolapsus cerrahilerinin başarısız olduğu durumlar.

Obliteratif yöntemler  Total kolpektomi ve kolpocleisis  Parsiyel kolpocleisis (Le Ford)

 1877 Lefort  %85 üstü memnuniyet, reddetme %11 ↓  Postop SUI %25 ↑  Preop smear, USG ve endometrial örnekleme  Üriner inkontinans tedavi ilavesi gerekebilir.  İlave introital prosedürler  Levator myorafi  Yüksek perineoplasti

Parsiyel kolpokleisis (Lefort)

Total kolpokleisis (kolpektomi)

Levator myorafi ve perineorafi

Komplikasyonlar Postoperatif infeksiyon ve akıntı Postoperatif infeksiyon ve akıntı Kanama ve resütürasyon Kanama ve resütürasyon De novo SUI %25 üstü De novo SUI %25 üstü Vajinal eviserasyon – nadir Vajinal eviserasyon – nadir Pyometra, pelvik apse Pyometra, pelvik apse Postmenopozal kanama ve yaklaşım zorluğu Postmenopozal kanama ve yaklaşım zorluğu Postoperatif seksüel fonksiyon kaybını reddetme Postoperatif seksüel fonksiyon kaybını reddetme

Beer M & Kuhn A Eur J Obstet Gynecol 2005; 119:

KOMPLİKASYONLAR Kardiyak,tromboembolik,pulmoner ve cerebrovaskuler olaylar %5 Cerrahiye bağlı major komplikasyon (transfüzyon, pyelonefrit) %4 Minor cerrahi komplikasyonlar (UTI, Hematom, ateş,tromboflebit) %15 3 ölüm bildirilmiş, multiorgan yetmezliği, siroz ve ac ca Cerrahiye bağlı mortalite oranı 400 vakada 1 Eş zamanlı histerektomi yapılmasının basarısı aynı, ancakckan kaybı, hastane yatışvsürwsi ve operasyon süresi daha fazla Postoperatif üriner semptomlar %25 Pop nedeni ile reoperasyon – tekrar kolpokleisis, perineorafi