Kasık Fıtığında Kronik Ağrı Dr. N. Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

Kasık fıtığı onarımının başarı ölçütleri Yineleme Yaşam kalitesi Maliyet

Yineleme hala sorun mu? Bendavid R 2002

Yaşam kalitesi En önemli faktör ağrı Kronik ağrı fıtık onarımının en ciddi komplikasyonlarından Uzun yıllar devam edebilir İlaç tedavisi gerektirebilir Yeni bir cerrahi girişim gerektirebilir Etyolojide birden çok faktör olabilir

İnguinal nöroanatomi İliohipogastrik İlioinguinal Genitofemoral Femoral dal Genital dal Lateral femoral kutaneal sinir Femoral sinir

İnguinal nöroanatomi İliohipogastrik (T 12. ve L1) İlioinguinal sinirler Genitofemoral sinir (L1 ve L2) Lateral femoral kutaneal sinir (L2 ve L3)

İnguinal nöroanatomi

İnguinal nöroanatomi

İnguinal nöroanatomi

İnnervasyon İliohipogastrik Genitofemoral sinir İlioinguinal sinir  Genital dalı  Femoral dalı Lateral femoral sinir

Kronik kasık ağrısı insidansı Fıtık Merkezleri Ciddi bir sorun değil Diğer çalışmalar Değişken İnsidansı %0-53 Aktiviteyi etkileyen ağrı % 3-6

Kronik ağrı için risk faktörleri Hastayla ilgili faktörler Teknik faktörler

Hastaya ait faktörler Yaş Obezite Ameliyat öncesi ağrı varlığı Kronik ağrı sendromu öyküsü Sosyal faktörler

Teknik faktörler Yama kullanımı Açık ya da laparoskopik onarım Sinir hasarları Sinir eksizyonu Ameliyat sonrası infeksiyon - hematom Fıtık yinelemesi

Fıtık onarımında ağrı Erken ağrı Kronik ağrı IASP Tanımı – 3 ay sonra devam eden ağrı Kronik kasık ağrısı ( inguinodynia ) Nonnöropatik ağrı Fıtık yinelemesi Aşırı skar Yamanın baskısı-meshoma Nöropatik ağrı Yama tarafından sinir yakalanması Sütür ya da tacker tarafından sinir yakalanması Tam ya da kısmi sinir hasarına bağlı nöroma

Fıtık onarımından sonra kronik ağrı 148 hastada 155 kasık ağrısı nedeni I - Nöropatik nedenler 72 (46.5) II- Nonnöropatik nedenler 40 (25.8) Periostitis (pubik tüberkül) Yinelemiş kasık fıtığı Femoral herni Iliopektineal bursit Adduktor tendinit Osteoartrit Yansıyan lumbosakral ağrı Urolojik problemler III-Spermatik kord problemleri 43 (27.7) Loos MJA. World J Surg 2007;31:1760–1765

Fıtık onarımı sonrası ağrı önlenebilir mi? Erken ağrı Pre-emptif analjezik tedavi Preinsizyonel tedavi Lokal anestezi Periferik sinir bloku Paravertebral sinir bloku Laparoskopik onarım Kronik ağrı ???

Yama kullanımı Yama kullanılan olgularda klasik onarımlara göre kronik ağrı daha az Miedema BW Hernia. 2004 Feb;8(1):28-32. The EU Hernia Trialists Collaboration. Ann Surg 2002; 235:322–332 Scott NW Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002197.

Yama sorun mu? Yama periferik sinirlerde ultrastrüktürel değişiklikler yaparak ya da skara neden olarak kronik kasık ağrısı yapabilir Demirel S. J surg Res (2006) 131, 175–181

Yamanın tipi Düşük ağırlıklı yamalarda ağrı ve yabancı cisim hissi daha az Kullanılan yamadaki PP miktarı azaldığında yaşam kalitesi daha iyi Post S. Br J Surg. 2004 Jan;91(1):44-8 Horstmann R World J Surg (2006) 30: 1742–1749

Açık - Laparoskopik Laparoskopik fıtık onarımının hem erken ve geç dönem de açık ameliyatlardan daha az ağrıya neden olur EU Hernia Trialists Collaboration Br. J. Surg 2000;87:860–867 Neumayer L, N-Engl J. Med 2004;350:1819–1827 Hindmarsh AC Br J Surg. 2003 Sep;90:1152-4. Bozuk M Am Surg. 2003 ;69:839-41. McCormack K Cochrane Database Syst Rev. 2003 Kumar S Br J Surg. 2002 Nov;89(11):1476-9.

Laparoskopik onarımda ağrı En sık neden kullanılan tacker ile sinir hasarı Önlem Tespitsiz onarım Büyük yama gereği Yama göçü Fibrin yapıştırıcılar Wong J. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2001;11:148-151 Taylor C: Surg Endosc 2008; 22:757–762 Lau F; Ann Surg. 2005; 242: 670–675. Schwab R; Hernia. 2006 Jun;10:272-7.

Fibrin yapıştırıcılar Laparoskopik ameliyatlarda tespit materyali yerine fibrin yapıştırıcı kullanıldığında sinir hasarı ve buna bağlı komplikasyonlar azalmakta Lovisetto F Ann Surg. 2007 245:222-31. Olmi S. Surgery. 2007 ;142:40-6

Açık onarımlar Cerrahi hasar ya da kesilme Yama tespiti ile sinir hasarı

Cerrahi hasarın önlenmesi Subkutan dokuya nazik davranılmalı Kremasterik kas lifleri kesilmemeli-çıkarılmamalı İlioinguinal sinir diseksiyonundan kaçınılmalı Tüm nöral yapılar idantifiye edilip korunmalı İnguinal ring çok sıkı olmamalı İnternal oblik kasın alt kenarına sütür koymaktan kaçınılmalı Amid PK. Hernia 2004;8:343–349.

Tespit materyalleri Gevşek ve seyrek tespit Emilebilir sütürlerle tespit Fibrin yapıştırıcılar

Fibrin Yapıştırıcı Bilateral fıtıklı 55 hastada Lichtenstein ameliyatı Sağ polipropilen sütür Sol fibrin yapıştırıcı (Tissucol) Fibrin yapıştırıcı kullanılan tarafta ağrı ve inflamatuvar reaksiyon daha az Hidalgo M. Hernia. 2005;9(3):242-4

TIMELI Çalışması Şubat 2006 Nisan 2007 Avrupada 7 merkezde PR çalıma 325 hasta sütür ve fibrin yapıştırıcı Primer: Ağrı-uyşukluk Sekonder: Yineleme, iyileşme, komplikasyon erken ağrı vs Sonuç??? Campanelli G. Hernia (2008) 12:159–165

Nörektomi İliohipogastrik ve ilioinguinal sinir rezeksiyonu Uyuşukluk %6.28 His kaybı %1.04 Kronik ağrı yok ilioinguinal sinir rezeksiyonu Ağrı açısından fark yok Dokunma duyusu kaybı Tsakayannis DE. Hernia. 2004 Feb;8(1):67-9. Picchio M,. Arch-Surg. 2004;139:755–758

Fıtık onarımı sonrası kasık ağrısı olan hastanın değerlendirilmesi Kasıkta ağrı yapacak diğer nedenler gözden geçirilmeli Görüntüleme; fıtık yinelemesi (BT,US,MR) Selektif sinir bloku Tedaviye karşın 6-12 ay süren ağrılarda cerrahi tartışılmalı

Kronik ağrı tedavisi için yol haritası Öykü ve fizik muayene Tanısal görüntüleme Ağrı uzmanı değerlendirmesi Psikolojik değerlendirme Cerrahi girişim Ferezli GS J Am Coll Surg.2007;205-333-342

Öykü ve fizik muayene Ameliyat detayları Fıtık yinelemesi Tanısal sinir bloğu

Tanısal görüntüleme MR/BT/USG Klinik belirgin olmayan fıtık yinelemesi Yamanın konumu Sinir yakalanması Fıtık dışı ağrıların dışlanması

Ağrı uzmanı Akapunktur Ekzersiz Kronik ağrı için ilaç tedavisi

Cerrahi girişim Yineleme ya da teknik sorun varsa erken cerrahi girişim Non-operatif tedavilere karşın 1 yıldan uzun süre devam eden ağrı cerrahi endikasyon nedeni

Tedavi Laparoskopik onarım ve tackerle tespit yapılmışsa tacker’in laparoskopik çıkarılması Başarı oranı ??

Cerrahi Tedavi En makul tedavi seçeneği kasık eksplorasyonu nörektomi ve gerektiğinde yamanın çıkarılması

Tedavi Yazar İşlem Başarı Heise CP 1998 % 60 Lee CH 2000 Yama çıkarılması + ilioinguinal ve iliohipogastrik nörektomi % 60 Lee CH 2000 Triple nörektomi % 68 Madura JA 2005 % 75 Amid P 2004 % 80

Sonuç Elektif kasık fıtığı onarımı sonrası kronik ağrı ciddi bir problem Etyolojisi multifaktöriyel Bazı önlemlerle insidansı azaltılabilir Yamalı onarım Düşük ağırlıklı yama kullanılması Açık onarımlarda Dikkatli diseksiyon Emilebilir sütürle seyrek ve gevşek tespit Fibrin yapıştırıcı ile tespit Laparoskopik onarımlar Tespitsiz onarım Fibrin yapıştırıcılar

Teşekkürler

Ülkemizde fıtık cerrahisinin güncel olan ve çözülmesi gereken en önemli problemi hangisidir ? Ameliyat sonrası izlem Yineleme Kronik ağrı Maliyet

Açık yamalı fıtık onarımı uygulanmış bir hastada 6 ay sonra uyluk üst iç kısımda uyuşukluk mevcut. Aşağıdaki sinirlerden hangisi hasar görmüş olabilir ? ilioinguinal İliohipohastrik Genitofemoral sinirin genital dalı İlioinguinal +İliohipohastrik

Ağrı kesici ilaç Selektif sinir bloku Cerrahi eksplorasyon Kasık fıtığında kronik ağrı tedavisinde ilk uygulama hangisi olmalıdır ? Ağrı kesici ilaç Selektif sinir bloku Cerrahi eksplorasyon Ağrı kliniğine sevk