BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUĞU Uz. Dr. Abdulkadir TABO BEDEN DİSMORFİK BOZUKLUĞU

‘ Dismorfik hasta gerçek bir ızdırap içindedir; günlük rutinlerinin,konuşmalarının ortasında okurken, yemek yerken her yerde ve herhangi bir anda deformite kuşkusuyla çepeçevre kuşatılmıştır.’ E. Morselli 1891

Tanım Beden Dismorfik Bozukluğu (BDB) kişinin var olduğunu düşündüğü bedensel kusuru ile ilgili aşırı zihinsel uğraşı ile karekterizedir. Eğer hafif bir fiziksel bir anormallik varsa da, kişinin bu anormallik ile ilişkili kaygısı aşırı ve rahatsız edicidir. Bu endişe, bireye klinik olarak aşırı bir sıkıntı vermekte ve onun sosyal, mesleki ve özel yaşamında belirgin bozulmaya yol açmaktadır.

Tarihçe-1 Bu bozukluk bir asırdan daha uzun bir süreden beri psikiyatri literatüründe değişik isimlerle tanımlanmıştır. Dismorfofobi kavramı ilk kez 1881 yılında Morselli tarafından tanımlanmıştır. Dysmorphia terimi, eski Yunanca’da çirkinlik anlamına gelmektedir. Heredot bu kelimeyi Spartalı çok çirkin bir kızın öyküsünde kullanmıştır. Philippopoulos 1979 P.Janet(1903) BDB’yi ’bedenden utanma obsesyonu’ olarak tanımlamış ve OKB ile ilişkilendirmiştir.

Tarihçe-2 ’Dermatolojik hipokondriyazis’, şizofreninin bir formu olarak değerlendirilmiştir. Zaidens 1950 Avrupa’da uzun zamandır bilinen bu bozukluk, ABD’de ilk kez DSM-III’de ‘dismorfofobi’ adıyla atipik bir somatoform bir bozukluk olarak tanımlanmıştır. DSM-III-R ve DSM-IV-TR’de ‘Beden Dismorfik Bozukluğu’ adıyla somatizasyon bozukluklar içinde sınıflandırılmıştır. ICD-10’da hipokondriyak bozukluk tanısı içinde yer almıştır.

Epidemiyoloji BDB prevalansına ilişkin geniş araştırmalar yapılmamış olsa da, günümüze kadar yapılan çalışmalar hem klinik ve hem de klinik dışı populasyonda BDB’nin görece sık olduğunu ortaya koymaktadır. Genel populasyonda % 0.7 - 1,1 Non-klinik öğrencilerde % 2-13 Yatan psikiyatrik hastalarda % 13 Dermatolojik hastalarda % 9-12 Plastik cerrahi hastalarında % 6-15 Phillips KA ve ark.2006

Etiyoloji - 1 Tam olarak bilinmemektedir. Biyolojik, psikolojik ve sosyokültürel hipotezler ileri sürülmektedir. I. BİYOLOJİK YAKLAŞIM Nörotransmitterler: Serotonin antagonisti olan Siproheptadin kötüye kullanımı ile BDB ortaya çıkması Triptofan eksikliğinde BDB semptomlarında akut alevlenme olması

Etiyoloji - 2 Açık ve kontrollü çalışmalarda yüksek doz serotonin geri alım inhibitörleriyle(SGI) BDB tedavisinde olumlu yanıt alınması Primer noradrenerjik desipramine yanıtsızlık 5-HT 2 agonisti olan psilosibin ile semptomlarda azalma Bu bozuklukta serotonerjik işlev bozukluğu olabileceğini düşündürmektedir. Saxena S, Feusner JD 2006 Dopaminin de, özellikle delüzyonel tipin patofizyolojisinde rolü olabileceği ileri sürülmüştür. Phillips KA 1996

Etiyoloji - 3 GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI: Az sayıda çalışma mevcut. 8 kadın BDB ‘de yapılan bir ön çalışmada MRI’da kadın kontrol grubuna göre kaudatda sola asimetri ve beyaz cevherde belirgin total azalma, Rauch SL 2003 6 vakalık kontrolsüz SPECT çalışmasında; biletaral anterior-medial temporal ve oksipital bölgelerde perfüzyon defisiti ve parietel lobda asimetri, Carey ve ark. 2004 Bu bulgular OKB ile BDB arasında yakın bir ilişki olduğu varsayımını desteklememektedir.

Etiyoloji - 4 NÖROPSİKOLOJİK ÇALIŞMALAR: BDB’li hastalar öfke gibi yüzdeki duygu dışa vurumlarını, OKB’li hastalara ya da kontrollere göre çok daha sık yanlış tanımladıkları saptanmıştır. Buhlmann U ve ark. 2004 Görsel bilgilerin işlenmesindeki anormalliklerin, BDB’li hastada hayali kusur ile ilgili sürekli zihni meşguliyet ve zayıf iç görünün oluşmasına katkıda bulunabileceği bildirilmiştir. Buhlmann U ve ark. 2006

Etiyoloji - 5 NÖROANATOMİK ÇALIŞMALAR: Vaka çalışmaları sağ temporal bölgenin hasarı ile BDB semptomlarının ortaya çıktığını göstermektedir. Beden imaj bozukluğunun nörolojik temellerini araştıran çalışmalar beden imajı algısının sağ parahipokampal ile, Görsel self-algısının bozukluğunun sürmesinin temporal ve parietal kortikal bölgelerin spesifik disfonksiyonu ile, BDB’de temel bir bulgu olan kendisiyle ilgili görsel algıya karşı ortaya çıkan anksiyete ve tiksinti reaksiyonunun insula ve amigdalın aşırı aktivasyonuna bağlı olabileceği ileri sürülmüştür. Saxena S ve Feusner JD 2006

Etiyoloji - 6 NÖROPSİKOLOJİK ÇALIŞMALAR: Sağlıklı kontrol grubuna göre BDB’li kişilerde sözel ve sözel olmayan hafızanın bozulduğu gösterilmiştir. Deckersbach T ve ark.2000 Bir başka çalışmada sürdürücü fonksiyonların bozulduğu saptanmıştır. Hanes KR 1998 Bir ‘bilgi-işleme’çalışmasında BDB’lerin belirsiz durumları negatif yorumlama eğilimi gösterdikleri ,özellikle diğer kişilerin kendilerinin görünümü ve sosyal davranışları hakkında negatif yargıya sahip olduklarına ilişkin skorların kontrollere ve OKB’li hastalara göre çok daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Buhlmann U ve ark.2002

Etiyoloji - 7 Sonuç olarak; BDB’nin nörobiyolojik temelinde bir çok nöral sistemin disfonksiyonunun kompleks bir rol oynayabileceği, Fronto-subkortikal döngü, sağ temporal ve parietal korteksler ve limbik yapıların kombine disfonksiyonlarının BDB’nin karekteristik semptomlarının ve norökognitif defisitlerinin ortaya çıkmasına neden olabileceği ileri sürülmüştür. Saxena S ve Feusner JD 2006

Etiyoloji - 8 GENETİK ÇALIŞMALAR: Genetik faktörler muhtemelen etiyolojide önemli rol oynamaktadır. Bu konuda veriler çok yetersizdir. Tek bir ön çalışmada GABA geni ile BDB arasında ilişki bulunmuştur. Richter MA ve ark.2004 BDB’li kişilerin % 8’inin bir aile üyesinde yaşam boyu BDB tanısı saptanmıştır. Bienvenu OJ ve ark.2000 Aile çalışmalarında BDB , OKB ile ortak kalıtsallık göstermektedir. BDB’li hastaların %7 sinin birinci derece bir yakınında OKB saptanmıştır. Phillips KA ve ark.1998

Etiyoloji - 9 II. PSİKOLOJİK FAKTÖRLER: Herkesin bir vücut imgesi, kendi vücuduna ilişkin kalıcı bir algısı vardır. Ancak bu algının doğası oldukça belirsizdir. Vücut imgesi ‘vücudun somut özelliklerine ilişkin,hem şimdiki hem de geçmişe ilişkin duyularla oluşan bir farkındalık, algısal bir görüngü olarak tanımlanır. Atbaşoğlu 1992 Psikodinamik modele göre BDB, cinsel ya da duygusal çatışmaların ilgisiz gibi görünen beden bölümlerine yansımasıdır.

Etiyoloji - 10 Travmatik yaşantıların bedenden hoşnutsuzluk, utanç duyma ve bedenle ilgili çarpık algılara sebep olabileceği öne sürülmüştür. 75 BDB hastasında yapılan bir çalışmada hastaların en çok duygusal ihmale (%68) maruz kaldıkları tespit edilmiştir. Bunu sırasıyla duygusal istismar (%56), fiziksel istismar (%35), fiziksel ihmal (%33) ve cinsel istismar (%28) takip etmektedir. Didie ER ve ark. 2006 BDB hastaların % 60’ının çocukluk çağında ve ergenlik döneminde görünümleriyle ilgili sürekli alay edildikleri tespit edilmiştir.

Etyoloji - 11 İnsanların çoğu bir şekilde görünümlerinden memnun değildir. Yapılan bir çalışmada olguların %70’i vücut bölümleri ile ilgili hoşnutsuzluk bildirmiştir. Fitz,1989 Utangaçlık, sosyal anksiyete, özgüven eksikliği, mükemmelliyetçilik ve eleştiriye hassasiyetin BDB’ye yatkınlığı arttırdığı ileri sürülmektedir. Aynı zamanda BDB’nin bu kişilik özelliklerini de kuvvetlendirdiği bildirilmiştir. Phillips KA 1996

Etiyoloji - 12 III. SOSYOKÜLTÜREL FAKTÖRLER: Güzellik kavramı ile ilgili abartılı değer yargıları olan aile ve alt kültürlerde yetişenlerde beden görünümünün abartılı bir biçimde önemsenmesinin de BDB’nin oluşumunda yeri olduğu düşünülmektedir. Sungur 1999 Bir çok ülkede( İngiltere,İtalya,İngiltere ve ABD) yapılan geniş sistematik fenomenolojik çalışmalarda benzer klinik özellikler bildirilmiştir. Kültürler arası yapılan karşılaştırmalı tek çalışmada Amerikalı ve Alman lise öğrencileri arasında , Amerikalı grubun % 4’ü, Alman grubun ise % 5,3’ü BDB tanı kriterlerini karşılamıştır. Bohne ve ark. 2002

Etyoloji - 13 BDB’nin klinik özellikleriyle ilgili toplum ya da klinik örneklemlerde yapılan kültürler arası karşılaştırmalı çalışmalar mevcut değildir. Vaka bildirimi ve klinik serilerde kültürün bir takım nüansların oluşmasında etkili olabileceği bildirilmiştir (Örneğin Japon hastalarda göz kapakları ve çekici olmama ile ilgili endişelerin batı kültüründen daha sık). Phillips 2004 Kimi durumlarda da kültür bir inancın, bir sanrının ya da aşırı değerlendirilmiş bir düşüncenin içeriğinden sorumlu olabilir (örneğin Koro gibi ).

Sosyodemografik Özellikler BDB genellikle erken adölesanda başlar ve çocuklukta da ortaya çıkabilir. Cinsiyet oranında fark bildirmeyen çalışmalar yanında, kadınlarda daha sık görüldüğünü bildiren çalışmalar da vardır. Hastalar genelde evlenmezler ve işsizlik oranı görece yüksektir. Bir çok belirgin farklara rağmen bozukluğun klinik özellikleri kadın ve erkekte genel olarak benzer görülmektedir. Phillips KA 2004

Klinik Özellikler - 1 Yakınmalar genellikle yüz ya da baş bölgesi ile ilgilidir Yüzdeki yakınmalar sıklıkla çatlaklar, kırışıklıklar, lekeler, sivilceler, damarsal lekeler, asimetri, aşırı kıllanma, kızarıklık ve orantısızlık ile ilgili olabilir. Saçlarla ilgili yakınmalar saçların seyrelmesi ve kellik korkusu biçimindedir. Diğer belirtiler burun büyüklüğü veya şekli ,gözler ve bileşenleri, kulaklar, ağız, dişler, çene, yanaklar ve kafanın şekli ile ilişkili olabilir.

Klinik Özellikler - 2 Eller, ayaklar, boyun, sırt, kalça, penis ve vajen vb. her türlü beden parçasıyla ya da tüm vücudun şekli ya da büyüklüğüne ilişkin endişeler görülebilir. Hastalar genellikle birden fazla beden bölgesi ile ilgili kusurdan söz ederler. Bir araştırmada ortalama 4 beden kısmı ile ilgili endişeler olduğu bulunmuştur. Philips ve ark. 2005 Bazen hastalar hayali bir kusurla aşırı ilgilenirken, objektif sayılabilecek başka kusurları ile ilgilenmeyebilirler.

Klinik Özellikler – 3 BDB De Sıklıkla Karşılaşılan Beden Yakınmaları Bölge % Bölge % Saç 63 Burun 50 Ten 50 Baş,Yüz 27 Vücut,Kemik yapısı 20 Dudak 17 Çene 17 Karın 17 Dişler 13 Göğüs,Pektoral kaslar 10 Çirkin yüz(genel) 10 Kulaklar 7 Yanaklar 7 Gluteal bölge 7 Penis 7 Kollar,Bilekler 7 Boyun 3 Alın 3 Yüz kasları 3 Omuzlar ve Kalça 3 Phillips KA 1993

Klinik Özellikler - 4 BDB’li hastaların tipik olarak hayali kusurlarıyla ilgili zihni meşguliyetleri bir günde 3-8 saati bulabilir. Düşüncelere direnmek ya da kontrol etmekte genelde zordur. Veale ve ark.1996 Hastaların nereyse tamamı tekrarlayıcı ve zaman alıcı davranışlar sergilerler; hayali kusuru inceleme, düzeltme , gizleme ya da bu konuda güvence arama gibi.

Klinik Özellikler - 5 Bu davranışlar sıklıkla kompulsif olarak olarak tanımlanır. Bazen hastalar katastrofik bir korkuyu engellemek için ‘güvenlik davranışı’ olarak isimlendirilen davranışlar gösterirler. Örneğin diğer insanlarca korkutucu bir tarzda incelenmekten korunmak için ‘bembeyaz’ deriyi aşırı bronzlaştırarak kamufle olmaya çalışmak. En sık görülen davranışlar; Saç, peruk, aşırı makyaj, bedene pozisyon vermek, güneş gözlüğü, şapka ya da başka giysiler kullanmak gibi kamuflaj yöntemleridir. Phillips 2004, Grant ve Phillips 2005