SARKOİDOZ: 20 YILLIK DENEYİM Senem Bes, Aygün Gür, Gülcihan Özkan, N. Dilek Bakan, Ayşe Külcü, Mesiha Babalık, Güngör Çamsarı Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

GİRİŞ Sarkoidoz, nedeni bilinmeyen, sıklıkla genç erişkinlerde görülen, genellikle akciğerleri ve intratorasik lenf nodlarını tutan multisistem granülomatöz bir hastalıktır. Tanı klinik, radyolojik ve patolojik olarak konur. Farklı etnik gruplardaki sıklığı, klinik özellikleri, radyolojik görünümü ve prognozu değişkenlik göstermektedir.

AMAÇ Sarkoidoz tanısı konulan hastaların klinik özelliklerini, tanı yöntemlerini ve takip sonuçlarını değerlendirmekti.

YÖNTEM Sarkoidoz tanısı olan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Klinik özellikleri, tanı yöntemleri, tedavi ve takip sonuçları kaydedildi.

YÖNTEM Olgular; Cinsiyet, yaş Yakınmalar Fizik muayene bulguları Ekstrapulmoner semptom ve bulguları Anjiotensin konverting enzim (ACE) değerleri PPD deri testi Radyolojik ve histopatolojik bulguları Tedavi Prognoz yönünden değerlendirildi.

YÖNTEM Sarkoidoz tanısında histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu olmayan granülomların gösterilmesi ve/veya klinik ve radyolojik uygunluk esas alındı. Olgular akciğer grafisi bulgularına göre Siltzbach sınıflaması ile evrelendirildi (Evre 0 - Evre IV).

BULGULAR 1986-2006 yılları arasında sarkoidoz tanısı ile izlenen ve dosyalarına ulaşılabilen 60 hastanın klinik özellikleri, tanı metodları ve takip sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. Olguların 38’i kadın, 22’si erkekti. Ortalama yaş 44’tü (23-78).

BULGULAR 53 hastaya bronkoskopi yapılabildi. Bronkoskopi ile tanı konulamayan olgulara; mediastinoskopi, cilt biyopsisi lenf bezi (periferik ve skalen) biopsileri uygulandı. 4 olguya klinik, radyolojik ve laboratuar bulguları ile tanı konuldu.

BULGULAR Olguların demografik özellikleri Cinsiyet (E/K) 22/38 Yaş (ortalama) 23-78 (44) 20-30 11 (%18) 31-40 13 (%22) 41-50 17 (%28) 51-60 10 (%17) >60 9 (%15)

Olguların semptom dağılımı

Ekstrapulmoner bulgular % eritema nodozum 7 11 periferik lenfadenopati 6 10 deri bulguları 5 8 plevral efüzyon 4 hepatomegali splenomegali 2 3 nörosarkoidoz vulva tutulumu 1 üveit Löfgren sendromu

BULGULAR PPD yapılan 56 olgunun 14’ünde (%25) PPD (+) olarak değerlendirildi PPD>10mm (+) ACE bakılabilen 31 olgunun 15’inde (%48) serum ACE değeri yüksek bulundu Evre I: % 6 Evre II: %36 Evre III: % 6

Siltzbach sınıflamasına göre olguların evreleri

Tanı yöntemleri Tanı yöntemleri n % lenf bezi biyopsisi (skalen/periferik) 15 25 transbronşial biyopsi (TBB) 14 23 mediastinoskopi 10 17 transbronşiyal iğne aspirasyonu(TBİA) 5 8 bronş mukoza biyopsisi TBB + bronş mukoza biyopsisi 3 cilt biyopsisi 2 TBB + cilt biyopsisi 1 TBB + TBİA klinik-radyolojik 4 7

TBB yapılan 34 olgunun 19’unda (%55.8) nonkazeöz granülom saptandı Evre I’de %50(1/2) Evre II’de %61(17/28) Evre III’te %25(1/4) Klinik-radyolojik tanı konan 4 olgudan (1 olgu evre I, 3 olgu evre II) 2’sine FOB yapılamadı. TBB bir olguda yoğun fibrozis olarak raporlanırken bir olguda inefektifti.

Olguların 9’u tedavisiz izlenirken 51 olguya 0 Olguların 9’u tedavisiz izlenirken 51 olguya 0.5 mg/kg/gün metilprednisolon tedavisi verildi. Yanıtı devam ettiren en düşük doz 6-12 ay boyunca verildi. Evre I 5 olguda üveit, deri tutulumu, TBB(+)liği ve semptomatik olmaları nedeniyle tedavi verildi. Tedavi verilen olguların 7’sinde tedavi bittikten 2-24 ay sonra nüks görüldü. Steroide bağlı yan etki gelişen 4 olguda tedavi kesildi (osteoporoz, aseptik nekroz, miyopati).

Tedavi alan ve almayan grupta takip sonuçları toplam remisyon stabil ölüm nüks Tedavi almayan 9 7 (%77.7) 2 (%22.3) - Tedavi alan 45 27 (%60) 9 (%20) 2 (%4.4) 7 (%15.6)

Olguların evrelere göre takip sonuçları tedavi almayanlar tedavi alanlar remisyon stabil Evre I 6 (%75) 2 (%25) 4 (%80) 1 (%20) Evre II 1 (%100) - 23 (%69.7) 10 (%30.3) Evre III 5 (%100) Evre IV

Tedavi alan gruptan; 1 olgu (evre II) MI 1 olgu (evre IV) solunum yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir 6 olgu (1 Evre III, 5 Evre II) takipsiz kalmıştır

Türkiye’den yayınlanmış sarkoidoz serilerinin verileri-I Sipahi Bilir Tabak Çetinkaya Yalnız Baran Erboycu Çalışmamız n 379 100 147 40 73 70 69 60 K / E 257/122 72/28 99/48 28/12 53/20 53/17 57/12 38/22 Yaş Ort. 38 39 46 44 Evre I (%) 35.4 64 45.5 47.5 28.7 35 37.7 22 Evre II (%) 32.4 28 50.5 57.7 55.1 66 Evre III (%) 15.3 5 4 12.5 13.8 21 4.3 10 PPD (+) (%) 23.7 17 20 39.5 31.4 33 Veri yok 25

Türkiye’den yayınlanmış sarkoidoz serilerinin verileri-II Erbaycu n=69 Sipahi n=379 Tabak n=147 Yalnız n=73 Çalışmamız n=60 Eritema nodozum (%) 12 16.9 29.2 26 11 Periferik LAP (%) 14.5 16.3 1.3 4.1 10 Deri tutulumu (%) 8.5 19.2 4.7 2.7 8 Plevral efüzyon (%) Veri yok - 6 Hepatomegali (%) 4.2 2 Splenomegali (%) 2.8 4.5 0.6 3 Nörolojik tutulum (%) 2.1 Göz tutulumu (%) 5.6 5.8 9.5 Tükrük bezi (%) 0.8 1.4

Türkiye’den yayınlanmış sarkoidoz serilerinin verileri-III Tanı yöntemi Tabak n=147 Yalnız n=73 Baran n=70 Erbaycu n=69 Çalışmamız n=60 Transbronşiyal biopsi (%) 86.3 16.4 40 15.9 23 Periferik lenf bezi biopsisi (%) 2 4.9 3 14.5 6.7 Skalen lenf bezi biopsisi (%) Veri yok 59 53.6 18.3 Mediastinoskopi (%) 4.7 6.5 18 2.9 17 Cilt biopsisi (%) 6.1 - 10

Çalışmamızda tedavi almayan olgularda spontan remisyon oranları Evre I’de %75, Evre II’de %100 olarak belirlenmiştir. Tedavi alanlarda remisyon oranlarımız Evre I’de %80, Evre II’de %69.7 olarak bulunmuştur. Tedavi alan olguların 7’sinde (%15.6) nüks saptanırken, tedavi almayan olgularda nüks görülmemiştir.

Kortikosteroidlerin sarkoidoz tedavisinde yararlı olduğu genel olarak kabul görmektedir. Tedavinin uzun dönem prognoza yararı olup olmadığı tartışmalıdır. Çalışmalarda kortikosteroid tedavi ile semptomatik ya da palyatif düzelme sağlandığı, ancak uzun dönem etkilerinin pek de olumlu olmadığı gösterilmiştir.

Izumi, ekstratorasik organ tutulumu olmayan asemptomatik 101 hastayı 10 yıl izlemiş ve tedavi alanların %27’sinin, tedavi almayanların ise %2.8’inin 10 yıl sonraki akciğer grafisinde patolojik bulgular olduğunu bildirmiştir.

Gottlieb ve arkadaşlarının 337 olguluk çalışmalarında; nüksün tedavi ile remisyona giren grupta %74 ve tedavisiz remisyona giren grupta sadece % 8 olması, sistemik kortikosteroidlerin hastalık sürecini uzattıkları görüşünü desteklemiştir.

Tabak ve arkadaşları remisyon oranını, tedavi almayan olgularda %100 ve KS tedavisi alan olgularda %95 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada sistemik KS tedavisi alan grupta nüks %27(12/44) olguda tespit edilmiş, tedavisiz remisyona giren olgularda nüks saptanmamıştır.

Erbaycu ve arkadaşları 69 hastada yaptıkları çalışmada nüks oranını tedavi almayan grupta %14.6, tedavi alan grupta % 8 olarak bildirmişlerdir. Paramothayan ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada KS tedavisinin sarkoidozda uzun dönemde hastalık progresyonunu etkilemediğini vurgulamışlardır.

SONUÇ Sarkoidoz tedavisinde kortikosteroidlerin hastalığın uzun süreli seyrini değiştirme ve total etkinliği konusunda tartışmalar devam etmektedir. Bu nedenle tedavi kararı vermeden önce spontan remisyon olasılığı ve tedaviye bağlı yan etkilerin riskleri gözönünde bulundurulmalıdır.