AKNEDE İZOTRETİNOİN NE KADAR ? NASIL ? Prof.Dr.Serap ÖZTÜRKCAN Celal Bayar Üniversitesi Dermatoloji Anabilim Dalı MANİSA

Akne Vulgaris Sürekli yeni oluşan lezyonlar Şiddetli olgularda bıraktığı kalıcı izler nedeniyle Önemli kozmetik, psikolojik ve sosyal sorunlar Yaşam kalitesine olumsuz etki

Tedavi Hafif şiddetli aknesi olanlarda Genellikle topikal tedaviler yeterli Orta ve şiddetli lezyonlu hastalarda Topikal ve Sistemik tedavilerin birlikte kullanımı

Retinoid Retinoid terimi A vitamini (retinol) A vitamini ile Yapısal veya işlevsel olarak benzerlik gösteren bileşikler A vit. vücutta sentezlenemez Diyetle alınması gerekmektedir

İsotretinoin (13- cis retinoik asit) Sentetik A vitamini türevi 1982 yılında Akne tedavisinde FDA onayı Akne etyolojisinde yer alan faktörlerin hepsine etkilidir

İsotretinoin Başlangıçta sadece şiddetli nodülokistik aknede kullanım onayı

İsotretinoin Günümüzde izotretinoin kullanma kriterleri Altı ay süreyle oral antibiyotik veya hormonal tedaviye cevap vermeyen hastalar ( %50’den az) yanıt Antibiyotiklere dirençli akneler Yeterli 3 kür tedaviye karşın yanıt alınamayan veya nüks görülen hastalar Klasik tedaviden sonra çok çabuk ve ısrarla nüks eden hastalar

İsotretinoin Günümüzde izotretinoin kullanma kriterleri Sikatris bırakan orta şiddetli akne Psikolojik sorunlara ve depresyona sebep olan akneler Geç ortaya çıkışlı akne Aşırı seboresi olan hastalar Akne fulminans, piyoderma fasiyale, gr(-) folikülit

İsotretinoin Ne kadar? Toplam 120-150mg/kg’lık doza ulaşmak üzere 4-12 aylık sürede 0.5-1mg/kg/gün Çok şiddetli aknesi olan olgularda 2mg/kg/gün’e çıkılabilir En sık uygulanan doz rejimi 0.5-1mg/kg/gün, ortalama 20-24 hafta süre

İsotretinoin İlk kullanıldığı zamanlarda 1mg/kg/gün önerilmiş YE’lerden kaçınabilmek için Günümüzde 0.5mg/kg/gün başlangıç dozu Tok, günde 2 doz Hasta tolere edebiliyorsa 2-4 hafta sonra doz 1mg/kg/güne yükseltilebilir

İsotretinoin Derin nodüllerin olduğu akne formlarında Tedavi süresi daha uzun (24-32 hf) gerekebilir Gençlerde ve lezyonları şiddetli ve yaygın olanlarda Gövde lezyonları bulunanlarda Tedaviye 1mg/kg/gün başlanabilir Her 2 dozla da yaklaşık aynı sürede remisyon elde edilirken 0.5mg/kg/gün dozda yeniden tedavi gereksinimi daha sık

İsotretinoin Şiddetli aknede bu tedavi rejimi ile Cevap 8. haftada alınır 20.hf sonlarında belirgin düzelme gözlenir Bangıç döneminde ortaya çıkabilen alevlenme İlacın başlangıç dozunun 0.5mg/kg/gün veya daha az olması ile En aza indirgenebilir

İsotretinoin Hastanın ağırlığı Tedavi edilen spesifik hastalık Hastalığın şiddeti ve tedaviye yanıtı Eş zamanlı kullanılan diğer tedaviler Yan etkilerin şiddeti gibi çok sayıda faktör Göz önünde bulundurularak İlacın dozu Hastalara göre kişiselleştirilmelidir

İsotretinoin Klinik bulgularda düzelmeye veya Yan etkilerin gelişmesi gibi durumlara bağlı olarak Tedavi süresince doz ayarlamaları yapılabilir Son yıllarda Düşük doz veya aralıklı tedavi protokollerinin Etkin olduğu ile ilgili makaleler Aralıklı izotretinoin protokolünün Özellikle hafif ve orta şiddetli akne olgularında Alternatif olduğu bildirilmektedir

İsotretinoin Klasik dozda tedaviyi tolore edemiyen hastalarda Düşük yan etki ve Tedavi maliyeti avantajı nedeniyle tercih edilebilir İzotretinoin 0.5mg/kg/gün dozundan Daha düşük dozlarda da etkili olmaktadır ancak 120-150mg/kg olan kümülatif doza ulaşmak Daha uzun zaman almakta ve Uzun süre ilaç kullanmayan hastalarda Sık nüks gözlenmekte

İsotretinoin Akneli hastalarda izotretinoin tedavisi sonrası Nüks oranı %5.6-%82 Nükslere yol açan başlıca nedenler Düşük dozda tedavi (0.1-0.5mg/kg/gün) Şiddetli akne Uzun süreli akne Polikistik over sendromu 25 yaş üzeri kadın hastalar 12 yaştan küçük hastalar Gövde yerleşimli lezyonlar

İsotretinoin Toplam kümülatif doz verilen olguların %15’inde tam remisyon elde edilememekte Hatta ideal doz verilen olguların Yaklaşık %20-%40’ında relaps gelişmekte Bir veya birkaç kez daha izotretinoinle tedavi Kümülatif doza ulaşan hastaların Yaklaşık üçte birinde İlk üç yıl içinde İkinci kür tedavi gerekmektedir

İsotretinoin Tedavi sonrası hastalıkta yineleme olursa Yeni bir kür tedavi Genellikle etkili ve emniyetlidir Birinci kür tedavisinin bitiminden iki ay sonrasına kadar Yeni bir kür tedaviye başlamamak gerekir Birinci kür kesildikten sonra Kümülatif etki nedeniyle Akne lezyonlarında düzelme devam eder

İsotretinoin Birden fazla kür izotretinoin tedavisi gerektiren durumlar Düşük dozda tedavi (0.5mg/kg/gün) Şiddetli akne Tedavi başlangıcında hastanın 25 yaş üzeri olması Kronik akne Genç hastalar Gövde yerleşimli lezyonlar Etyolojide hormonal faktörlerin yer alması

İsotretinoin Sistemik izotretinoin tedavisi sırasında Lokal veya sistemik tedavilere gerek duyulmaz Açık ve kapalı komedonların cerrahi çıkarılması İyileşmeyi hızlandırabilir Tedavinin başında gözlenen İnflamatuar atakları azaltabilir

İsotretinoin Komedonlar çok fazlaysa Tedaviye 0.25mg/kg/gün düşük dozda başlanıp Dozun yavaş artırılması Başlangıçta ortaya çıkan alevlenmeleri önleyebilir

İsotretinoin Layton ve ark. çok merkezli retrospektif çalışma Tedavi sonrası relaps riskini En aza indirebilmek için Total doz en azından 120mg/kg Tedavi süresi şiddetli olgularda En azından 12 ay olacak şekilde hesaplanmalı Total dozun 150mg/kg üzeri olmasının Ek bir yararı olmadığı gösterilmiştir

Düşük doz aralıklı uygulamada YE az Şid Sayı Doz Küm Süre Sonrası İzlem İyileşm% relaps % Sonuç Borghi Ort-Şid 139 80.92 İyil.kadar %0.1 Adp 1 yıl Ted Sonrası 2 yıl 9.35 Etkili Çıkım 94 0.5-1 120 24-32hf 96.8 İzol Ort 35 20(3gün/hf) 12-19ay 94.3 Kaymak 100 91 tam 9 ksmi Haf-orta 60 0.5-0.75 4hf.da 1 hf 6 ay 82.9 tam 17.1 kısmi Goulden 80 0.54hf.da 1 hf 6ay 88 Düşük doz aralıklı uygulamada YE az Palmer Stnd İzotr Nüks Ort 8 20 hftda1-2gün Tdv sonrası relaps yok

Şid Sayı Doz Küm Süre Sonrası İzlem İyileşm% relaps % Sonuç Akman Haf-orta 66 0.5mg 1.Herayın ilk 10 günü 6 ay Aralıklı tedavi klasik kadar etkili Akne skar oluşumundaki azalma klasik tedavide daha fazla 2.İlk ay her gün 5ay her ayın ilk 10 günü Grup1de %14 hastada nüks 1 ve 2de YE ve şiddeti daha az Her gün Seukeran Geriatrik akne 9 0.25 36 ay 90 1

Şid Sayı Doz Küm Süre Sonrası İzlem İyileşm% relaps % Sonuç Amichai Stnd İzotr 6ay-2yıl nüks 12 20 Haftada 1gün 3 yıl 92 Ort 638 20/gün 6 ay 4 yıl 12-20 yaş 94.8, 21-35yaş 92.6 3.9

8.hf’dan sonra tüm gruplarda belirgin düzelme Sayı Doz Agarwal 120 1.1mg/kg/gün 16hf 2.1mgkg/gün Alterne gün 16 hf 3.1mg/kg/gün 4hfda bir hafta 4.20mg/gün 8.hf’dan sonra tüm gruplarda belirgin düzelme 16 hf’nın sonunda 1.2.4.gruplarda karşılaştırılabilir düzeyde, en kötü yanıt 3.grupta Hafif şiddetli hastalıkta tüm gruplarda eşit iyileşme Orta şiddetli hastalıkta 3.grup hariç diğerlerinde daha iyi sonuç Şiddetli hastalıkta en iyi yanıt 1.grupta

Bu sonuçlara göre Düşük doz İzotretinoin tedavisinin Günlük yüksek doz tedavi ile ayni etkinliğe sahip olduğu YE riski ve tedavi maliyetinin ise daha düşük olduğu belirtilmiştir Şiddetli aknede ilk sekiz hafta konvansiyonel yüksek doz izotretinoin tedavisi uygulandıktan sonra İdamede düşük doz tedaviye geçilebileceği belirtilmiştir

1 ve 2. gruplar arasında anlamlı düzeyde farklılık saptanmamış Sayı Doz Lee ve ark Ort 60 1.0.5-0.7mg/kg/gün 24hf 2.0.25mgkg/gün 24 hf 3.0.5-0.7mg/kg/gün 4hfda bir hafta 6hf 3.grupta düzelme daha az 1-3.gruplar ve 2-3.gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık 1 ve 2. gruplar arasında anlamlı düzeyde farklılık saptanmamış

Bu sonuçlara göre İzotretinoin ile konvansiyonel tedavi rejimi ve Düşük doz tedavi rejimleri Akne tedavisinde benzer etkinliğe sahiptir Orta şiddetli hastaların tedavisinde Tolerabilite, etkinlik ve hasta memnuniyeti açısından En uygun tedavi rejimi, düşük doz rejimi (2.grup) olarak bildirilmiştir

Şiddetli nodülokistik aknede Klasik dozlarda ve ideal kümülatif doza ulaşan İzotretinoin kullanımı Herkes tarafından kabul görmüş Etkinliği kanıtlanmıştır

Klasik tedavilere yanıtsız Sık nüks eden Psikososyal etkilenimi olan Skar bırakmaya eğilimli Orta şiddetli akne olgularında İzotretinoinin aralıklı veya düşük dozda kullanılması ile Kümülatif dozlara ulaşmadan da Etkin sonuçlar alınabildiği İyilik süresinin daha uzun olduğu Çok sık oral antibiyotik kullanmak zorunda kalınmayacağı

Bu kullanım hastaların kullanımı açısından da daha konforlu olup Hasta uyumunu artırmaktadır Standart doz izotretinoin uygulamasında olduğu gibi Relapsların önlenmesi için Topikal retinoik asit seçeneklerinden biri ile devam edilmelidir

Sonuç olarak Klasik tedavilere yanıtsız Sık nüks eden Skar bırakmaya eğilimli Orta şiddetteki akne hastalarında Düşük doz veya aralıklı izotretinoin tedavisinin etkili ve güvenilir olduğu Standart tedaviye göre daha iyi tolere edildiği