HYPEREMESİS GRAVİDARUM VE GEBELİKTE GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Hyperemesis gravidarum - Primipar - Çoğul gebeliği olan - Genç - Eğitim düzeyi düşük - Sigara kullanmayan - Aşırı kilolu - Çalışmayan - Oral kontraseptiflere tahammülsüz Emesis gravidarum (%50-75) (Morning sickness) Hyperemesis gravidarum (% 0,5-2) - >3 kez / gün kusma - >3kg kilo kaybı (veya vücut ağırlığının %5 inden fazla kayıp) - Ketonüri - Dehidratasyon - Elektrolit ve asit baz dengesinde bozulma - Maternal nütrisyon bozukluğu Emesis gravidarum 4 8 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 hafta Konsepsiyon Hyperemesis gravidarum

Etyopatogenez Plesental hormonlar (HCG?, östrojen?,progesteron?) Genetik ve çevresel faktörler Gastrik disritmi İmmun ve inflamatuar mekanizmalar? (TNF-alfa, lenfosit, NK, IgG, IgM,C3,C4 seviyesinde artış) Tat ve koku duyusundaki değişiklikler Psikolojik faktörler? Genetik faktörler? - Multiparite - Obezite - Metabolik bozukluklar - Önceki gebelikte aşırı bulantı kusma ve/ veya HG öyküsü - Trofoblastik hastalıklar - Anoreksiya - Bulimia Risk faktörleri

Gebelik sırasında bulantı ve kusma oluşturabilecek nedenler Gastrointestinal Apandisit, hepatobiliyer hastalıklar, mide ve duodenum ülseri, gastroenterit, gastroparezi, ileus ve sub ileus, pankreatit, mide kanseri Metabolik Hipertiroidi, tirotoksikoz, Addison hastalığı, diabetik ketoasidoz, porfiri Nörolojik Migren, vestibuler sistem hastalıkları, Korsakof psikozu, Wernicke ensefalopatisi Gebelikle ilgili Emesis gravidarum, hyperemesis gravidarum, çoğul gebelik, preeklamsi, prematür uterus kasılmaları, gebeliğin akut yağlı karaciğeri Ürogenital Nefrolithiasis, pyelonefrit, üriner enfeksiyon, üremi Diğer nedenler İlaç intoksikasyonu, gıda zehirlenmeleri, oral demir tedavisi 10. hafta sonrasında ortaya çıkan bulantı ve kusmada gebelik bulantı-kusması ve hiperemesis gravidarum dışında başka nedenler düşünülmelidir. Çoğul gebelik, trofoblastik hastalıklar, neoplaziler ve hepatobiliyer sistem ve pankreas patolojilerini uzaklaştırmak amacıyla her hastaya batın ultrasonografisi yapılmalıdır. ! Jueckstock JK.BMC Medicine 2010

Gebelikte bulantı ve kusma Karın ağrısı Epigastrik ağrı Gebelikle ilgili nedenler İleus / subileus Ateş Alt karın ağrısı İlaçlar Hepatobiliyer hastalıklar İlaç intoksikasyonu Apendisit Apendisit Akut yağlı karaciğer Kolanjit Gastroenterit Pyelonefrit Gıda zehirlenmesi Uterus kontraksiyonları Hepatit Kolanjit Demir tedavisi Kolelithiasis HELLP sendromu Gastroenterit Pankreatit Gastrointestinal ülser Diafram hernisi Jueckstock JK.BMC Medicine 2010

Hyperemesis gravidarumda maternal ve fötal riskler Serum transaminaz ve biluribin seviyelerinde yükselme (%50-60), ketonüri, ketoasidoz, hipopotasemi, hipoalbüminemi görülebilir. Transaminaz düzeyindeki artış normalin 20 katını bulabilir. Hipertirodiyi andıran bir tablo ortaya çıkabilir. T3, T4 normal, TSH düşüktür, (Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum). Zihinsel aktivitelerde yavaşlama, dizines ve delirium gibi nörolojik bulgular oluşabilir (Wernicke ensefalopatisi ve santral pontin myelinolizis). Aşırı kusma eroziv özofajit, şiddetli kanama (Mallory-Weiss) ve distal özofagusta rüptüre yol açabilir FÖTAL RİSKLER MATERNAL RİSKLER Erken doğum Düşük doğum ağırlığı İnmemiş testis Kalça displazisi Down sendromu Tsang IS.Int J Gynaecol Obstet 1996, Bailit LJ Am J Gynaecol Obstet 2005

Karbonhidratan ve proteinden zengin, IV sıvı ve kalori desteği Pyridoxine (B6) Oral 20mg 3x1 (max doz 200mg/gün) Doxylamine Yatmanadan önce 25mg, sabah 12,5mg + 10mg Pyridoxine Max doz 80mg/gün Ondansetron Oral / IV 8-12 saate bir 4-8mg/gün oral, 6-8 saatte bir 2-4mg IV, veya 12 saatte bir 8mg IV B Metoclopramide 6-8 saatte bir 5-10mg / gün Domperidon 8 saatte bir 10mg Meclizine Oral / rektal 6-12 saatte bir 25mg/gün (max. 100mg/gün) Diphenhydramine Oral / IV 6-8 saatte bir 25-50mg Dimenhydrinate Oral / IV / rektal 6-8 saatte bir 50mg C Promethazine 6 saatte bir 12,5-25mg Prochloperazine Rectal 25mg / gün Prednisolone 40-60mg / gün (doz Zencefil Bisküvi, toz, tablet, kapsül, taze zencefil Bölünmüş dozlarde günde max. 1g Gebelik bulantı / kusmasında tedavi Emesis Gravidarum Hyperemesis Gravidarum Diyet önerileri Karbonhidratan ve proteinden zengin, yağ oranı düşük gıdalarla , küçük miktarlarda ve sık aralıklarla beslenme, kraker ve peynir tüketimi, soğuk gıdaların tercih edilmesi vb. IV sıvı ve kalori desteği Dehidrate , ketonürik ve elektrolit dengesi bozuk gebeler hastaneye yatırılarak parenteral / enteral destekle tedavi edilmelidir. 2-3L/ gün sıvı, 2000-2500kcal/ gün kalori, vitamin ve elektrolit desteği sağlanmalı, enfeksiyon ve tromboemboli riski nedeniyle periferik venler tercih edilmelidir. Ayaktan tedavi Hospitalizasyon Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri Diyet İV sıvı / elektrolit İlaç tedavisi Psikosomatik tedavi Domperidon Metaclopramide Dimenhydrinat PPI / H2RA Psikiatrik konsültasyon Düzelme yok 3L/ gün sıvı, kalori , vitamin ve elektrolit desteği Tıbbi tedavi Psikosomatik tedavi Semptomlar Düzelme YOK Düzelme Düzelme VAR Düzelme YOK İzleme Ağırlık takibi Bioşimik kontrol Parenteral besleme Sıvı / elektrolit dengesiinin sağlanması Diğer hastalıklar Jueckstock JK.BMC Medicine 2010

FDA (Food and Drug Administration) sınıflamasına göre gebelikte kullanılacak ilaçların fetus toksisitesi bakımından sınıflandırması A Gebelerde yapılan kontrollü çalışmalarda fetusa zararlı bir etki saptanmamış olması. B Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde risk saptanmamış, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan deneylerinde yan etki saptandığı halde gebeler üzerinde yapılan kontrollü çalışmalarda fetusa zararlı bir etki görülmemiş olması. C Hayvan deneylerinde fetusa zararlı etki gösterilmiş, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan ve insanlar üzerinde yapılmış olan bir çalışma yok. D İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda fetusa zararlı etkisi olduğu gösterilmiş olmakla birlikte ilacın gebede kullanılmasıyla elde edilecek yararın kabul edilebilir seviyede olması. X Fetus üzerindeki zararlı etkisinin ilacın herhangi bir yararlı etkisinden faydalanılmasını engelleyecek şekilde belirgin olması (Kesin kontrendikasyon).

Gebelikte Gastroözofagial reflü Mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasıdır Normalde postprandial dönemde görülebilen fizyolojik bir olaydır %44 %20 %10 Heartburn sıklığı HCL Pepsin Ne zaman GÖRH ? Özofagusta yapısal değişiklikler ve yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda Safra tuzları Pankreas enzimleri

Gebelikte gastroözofagial reflü %75 %25 Gebelerde reflü sıklığı Gebelik reflüsü olanlarda gebelik öncesinde reflü sıklığı Semptomların şiddeti gestasyon süresi ile doğru orantılı olarak artar. Doğum sonrasında 1-2 hafta içinde içinde semptomlar kaybolur

Gebelikte Heartburn Konsepsiyon 3.ay 6.ay 9.ay Doğum sonrası %40 %50 Semptomlar Konsepsiyon 3.ay 6.ay 9.ay Doğum sonrası

Yüksek progesteron seviyesindeki artışa bağlı olarak; Etyopatogenez Mide Yüksek progesteron seviyesindeki artışa bağlı olarak; - Alt özofagus sfinkteri istirahat basıncında azalma - Özofagusun peristaltik aktivitesinde zayıflama - Mide boşalımında gecikme Büyüyen uterusun karın ve mide içi basıncını artırması

Gebelik reflüsünde klinik Tipik bulgular Heartburn Regürjitasyon Atipik bulgular Göğüs ağrısı Disfaji Öksürük Ses kısıklığı Asthma Larenjit Komplikasyonlar Ülserasyon Kanama Striktür Barrett Adeno ca.

Heartburn Genellikle yanma tarzında olan retrosternal ağrı veya rahatsızlık hissidir. Epigastriumda başlayıp özofagus trajesi boyunca boğaza doğru yayılım gösterir. Tekrarlayıcı karakterdedir. Genellikle yemek sonrasında artar ve sırt üstü yatma veya öne eğilme ile şiddetlenir. Antasit ile veya mide asit sekresyonunu baskılayan ilaç tedavisi ile hafifler veya geçer.

TEŞHİS Teşhis genellikle anamnezle koyulur, gereken vakalarda pH monitorizasyonu ve endoskopi yapılabilir. Gebelikte pH monitorizasyonu ve /veya impedans + pH ölçümünün bir sakıncası yoktur. Tedaviye rağmen reflü semptomları devam eden veya komplikasyon gelişen vakalarda endoskopi yapılabilir. Radyolojik ve radyonüklid yöntemlerin (baryumlu grafiler, sintigrafi vb) gebelikte kullanımı kontrendikedir.

Gebede üst GİS endoskopi endikasyonları Gebelikte endoskopi riskleri Prematür doğum indüksiyonu Fötal toksisite - Kullanılan ilaçlara ve Rx bağlı toksisite - Abruptio placenta - Hipoksi, kardiyak aritmi Maternal riskler Üst gastrointestinal kanama - Fayda / Risk (Endoskopi > Risk) - Teşhis ve tedaviye ve prognozun saptanmasına belirgin katkı Şiddetli ve inatçı bulantı ve kusma veya ağrı Disfaji ve odinofaji

GÖRH H.pyori eradikasyonu Bulantı ve kusma B Metoclopramide, domperidon, ondansetron C Cisapride, prochloperazine, chlorpromazine, promethazine, trimethobenzamide, H2 resp.blokerleri (Ranitidine, famotidine) PPI (Omeprazole, lanseprozale, rabeprazole, pantoprazole) Antibiyotikler (Amoxicillin) Sucralfate GÖRH H.pyori eradikasyonu Nizatidine, chlarythromycin D Bismut subsalicylate (BSS), tetracyclin X Metronidazole, misoprostol (Cytotec) Meperidine, propofol, naloxone, glucagon Endoskopi Simethicon, fentanyl, flumazenil, PEG, sodium phosphate Midazolam, diazepam

Gebelik reflüsünde tedavi Yatak başucunun yükseltilmesi 15-16cm Gebelik reflüsünde tedavi Yatak başucunun yükseltilmesi Beslenme alışkanlığındaki değişiklikler İlaç tedavisi Step-up

Sodium alginat (Gaviscon) İlaç Gebede olası yan etki Sodium alginat (Gaviscon) Aşırı sodyum alımına yol açabilir. Uzun süreli kullanımda ilacın içeriğinde bulunan magnezyum trislikat fötal nefrolithiasis, hipotoni, respiratuar distres ve kardiyovasküler sorunlar oluşturabilir. (267mg sodyum bikarbonat) Antasitler Yüksek dozlarda kullanıldıklarında Al içeren antasitler fötal toksisiteye , Na içeren antasitler sıvı yüklenmesine, Mg içeren antasitler doğumun yavaşlamasına neden olabilir. Antasitler oral Fe preparatlarının emilimini azaltabilir. Süt –alkali sendromu oluşabilir. Sucralfate (207mg/g Al) Yüksek dozda kullanıldığında fötal tosisite yaratabilir. 3x1g dozda kullanıldığında fötal toksisite beklenmez H2 reseptör blokerleri Cimetidin antiandrojen etkisi nedeniyle testis, prostat ve seminal veziküllerde gelişme geriliği yapabilir. Nizatidin fötal anolmali riski nedeniyle kullanılmamalıdır. Ranitidin ve famotidin muhtemelen güvenli PPI Omeprazol, pantoprazol ve lansoprazol muhtemelen güvenli. Major fötal anomali gelişme riskinde anlamlı artış yok. Esomeprazolle yeterli çalışma yok. Prokinetikler Bulantı ve kusması belirgin olan hastalarda metoclopramide ve domperidon kullanılabilir. Cisaprid fötal toksisite oluşturabilir. GÖRH tedavisinde PPI Daha erken semptomatik düzelme Yüksek oranda endoskopik iyileşme Genelde tek doz kullanım Maternal ve fötal toksisite (?) Ca içeren antasitler anne ve bebeğin kalsiyum ihtiyacının karşılanmasına yardımcı olur, Ca ve Mg içeren antasitler hipertansiyon, preeklamsi ve eklamsi riskini azaltırlar.

Gebelikte PPI kullanımında potansiyel riskler Prospektif kontrollü gestasyonel PPI kullanımlarında major fötal anomali sıklığı; Omeprazole ……………….. 247 doğumda 9 (%3.6) Lansoprazole ………………. 50 doğumda 2 (%3.9) Pantoprazol ……………… 48 doğumda 10 (%2.1) Kontrol ………………. 787 doğumda 30 (%3.8) ENTIS (European Network of Teratology Information Services): Gebelikte PPI kullanımı major teratojenik risk oluşturmaz Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther 2005

Gebelikte PPI kullanımında potansiyel riskler Ötör ve çalışma türü İlk trimestrde Omeprazol kullanan gebe sayısı ve fötal anomali riski Kallen B, 1998 Prospektif 295 OR: 0.91 (CI:0.45-1.84) Lalkin A, 1998 ,, 101 OR: 1.68 (CI:0.39-7.27) Nielsen G, 1999 38 OR: 1.55 (CI:0.48-5.06) Ruigomez A, 1999 139 OR: 0.9 (CI:0.3-2.2) Kallen B, 2001 863 OR: 0.82 (CI:0.50-1.34) Nicfar S, 2002 Meta analiz 593 OR: 1.18 (CI: 0.72-1.94) Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther 2005

GÖRH ve H.pylori eradikasyonu Bulantı ve kusma B Metoclopramide, domperidon, ondansetron C Cisapride, prochloperazine, chlorpromazine, promethazine, trimethobenzamide, H2 resp.blokerleri (Ranitidine, famotidine) PPI (Omeprazole, lanseprozale, rabeprazole, pantoprazole) Antibiyotikler (Amoxicillin) Sucralfate GÖRH ve H.pylori eradikasyonu Nizatidine, chlarythromycin D Bismut subsalicylate (BSS), tetracyclin X Metronidazole, misoprostol (Cytotec) Meperidine, propofol, naloxone, glucagon Endoskopi Simethicon, fentanyl, flumazenil, PEG, sodium phosphate Midazolam, diazepam

Postpartum dönemde reflü tedavisi 08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 (saat ) Emzirme sonrasında ilaç alımı (Omeprazol) Maksimum Plazma ilaç konstantrasyonu; 950mM Sütteki ilaç konsantrasyonu; 58mM konsantrasyonu Sütteki ilaç Aleminyum ve magnezyum hidroksit içeren antasitler süte geçmediğinden emzirme döneminde güvenle kullanılabilir. Sucralfat ve aljinik asitin (Gaviscon) maternal emilimi sınırlı olduğundan emziren annelerde kullanımında sakınca yoktur.