Çocuklarda Anemiye Yaklaşım Doç. Dr. Selma ÜNAL Mersin Ü. T. F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD., Çocuk Hematoloji BD.

Anemi, asla bir hastalık tanısı değil, bir BULGUDUR

Anemili Hastaya Yaklaşım Fizyolojik sınıflama Yapım yetersizliği Yıkım artışı Kanama Sekestrasyon

Anemili Hastaya Yaklaşım Fizyolojik sınıflama A. Eritrosit yapım bozuklukları Eksiklikler Kemik iliği yetmezliği Eritropoietin yapımında bozukluk Demir, B12 vit., folik a., C vit., B6 vit., protein Saf eritrositer a., TEC, aplastik a., Kİ. İnfiltrasyonu Enfeksiyon, böbrek ve karaciğer yetm., kollajen d. hast.

Anemili Hastaya Yaklaşım Fizyolojik sınıflama Yıkım artışı (Hemolitik anemiler) Eritrosite bağlı Eritrosit dışı Non-immün Membran H. Enzim E. Hemoglobinopati İmmün

Hemolitik anemiler Eritrosite ait nedenler 1. Membran bozukluğu 2. Enzim eksikliği 3. Hemoglobinopatiler H. Sferositoz H. Eliptositoz H.Piropoikilositoz H.Stomatositoz -Pirüvat kinaz -G6PD -Pirimidin-5’-nükleotidaz Kantitatif bozukluk, Talasemiler Kalitatif bozukluk. HbS, HbC,HbE

Hemolitik anemiler (Eritrosit Dışı Nedenler) 1. İmmün nedenler İzoimmün hemolitik anemiler Otoimmün nedenler Primer Sekonder Malignansi Enfeksiyonlar İlaçlara bağlı Sistemik hastalıklar (SLE, ülseratif kolit) 2. İmmün olmayan nedenler İlaçlar KC hastalıkları Mikroanjiopatik hemolitik anemiler

Anemili Hastaya Yaklaşım (Morfolojik Sınıflama) Mikrositik Normositik Makrositik

Anemili Hastaya Yaklaşım Hipokrom Mikrositik Hipokrom mikrositik (azalmış MCV) Demir eksikliği a. Talasemi Kronik enfeksiyon Kurşun zehirlenmesi Sideroblastik a. Hb E taşıyıcılığı Atransferrinemi Bakır eksikliği Ağır malnütrisyon

Anemili Hastaya Yaklaşım Makrositik Makrositik (artmış MCV) Normal yenidoğan Aplastik anemi Megaloblastik a. (Folik a./B12 vit., tiamin eksikliği) Karaciğer hast., tıkayıcı sarılık Artmış eritrosit yapımı (immün hemolitik a.) Splenektomi sonrası Hipotiroidi Down sendromu

Anemili Hastaya Yaklaşım Normokrom Normositik Normositik (normal MCV) Demir eksikliği anemisi (erken dönem) Aplastik anemi Kemik iliği infiltrasyonu Diseritropoietik anemi Akut kan kaybı Enfeksiyon Böbrek /karaciğer hastalıkları Kollajen doku hastalığı

3 yaşında erkek hasta;

Demir Eksikliği Anemisi

Demir Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına sahip olmayan fakat, biyolojik önem bakımından bu metalleri gölgede bırakan esansiyel bir elementtir.

Demir En önemli görevi, hemoglobin aracılığı ile dokulara oksijen taşımaktır.

Demir ne iş yapar? DNA, RNA ve protein sentezi Elektron transportu Hücre solunumu Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

Demir Vücutta demir dağılımı Hemoglobin %65 Ferritin, hemosiderin%22 Miyoglobin %10 Sitokrom, transferrin, katalaz, peroksidaz, demir-sülfür proteinler, metalloflavoproteinler %3

Demir emilimi Temel olarak duedonum ve proksimal jejenumdur. Gıdalarla günlük 20-25 mg Fe alınmasına rağmen barsaklardan ancak 1-2 mg/gün miktarı emilir. Diyetteki Fe’in %90 kadarı non-hem Fe’i, geri kalanı hem Fe’i şeklindedir. Hem Fe emilimi non-heme göre oldukça yüksektir.

Demir Emilimine Etki eden Faktörler Emilimi Azaltanlar Oksalatlar Fitatlar Fosfatlar Alkol İndirgeyici ajanlar Emilimi Artıranlar Askorbat Laktat Piruvat Süksinat Fruktoz Sistein Sorbitol

Transferrin (Tf) Fe plazmada Tf bağlanarak taşınır. Transferrin geni 3. kromozomda yer almaktadır. Sentezi primer olarak karaciğerde yapılmaktadır. Transferrinin yaklaşık 1/3’u Fe ile bağlı durumdadır (bu oran gün içinde dalgalanma gösterir).

Demir Depolanması Vücut Fe bilesikleri Ferritin ve Hemosiderindir. Ferritin vücuttaki temel depo proteinidir. En fazla makrofaj ve hepatositlerde birikir. Ferritin katobolizması sonucu açığa çıkan Fe vücut tarafından yeniden kullanılır. Hemosiderin Fe birikiminin aşırı olduğu durumlarda gözlenir. Hemosiderinden Fe hareketi Ferritine göre oldukça azdır.

Demir Eksikliği Anemisi Tanım Demir eksikliği Demir eksikliği anemisi

Demir Eksikliği Anemisi (Prevalans) DEA DE 6-24 ay %3-24 %28-69 5-9 yaş %15.3 %30.3 10-15 yaş %8.8 %29.2 >15 yaş %9.0 %8.2 DEA: Demir eksikliği anemisi DE : Demir eksikliği

Demir Eksikliği Anemisi Nedenleri Diyete bağlı faktörler Artmış Fe ihtiyacı Kan kaybı Azalmış emilim

Demir Eksikliği Anemisi (Etyolojik Faktörler) 1. Diyete bağlı faktörler Erken inek sütü alımı Katı gıdalara erken geçilmesi C vitamininin yetersiz alınması Kırmızı etin az tüketilmesi Fazla çay içilmesi Anne sütünün 6 aydan sonra tek başına kullanılması Düşük sosyoekonomik durum (sık enfeksiyon geçirme)

Demir Eksikliği Anemisi (Etyolojik Faktörler) 2. Artmış Fe ihtiyacı Düşük doğum ağırlıklı bebekler Prematüreler Adolesan devresi Gebelik Siyanotik konjenital kalp hastalığı

Demir Eksikliği Anemisi (Etyolojik Faktörler) 3. Kan kaybı Prenatal ve perinatal kanamalar Diğer kanamalar Gastrointestinal kan kaybı Pulmoner kan kaybı Üriner kan kaybı

Demir Eksikliği Anemisi (Etyolojik Faktörler) 4. Azalmış emilim Biyoyararlanımın kötülüğü (hem Fe > Fe2+ > Fe3+) Antiasid tedavisi/yüksek gastrik pH Emilim için gerekli olan enterositlerin kaybı veya fonksiyon bozukluğu

Demir Eksikliği Anemisi Demir emilim oranı Anne sütü: %49 İnek sütü: %10

Demir Eksikliği Anemisi (Klinik Bulgular) 1. Gastrointestinal sistem İştahsızlık Pika (geofaji, pagofaji) Atrofik glossit Disfaji Malabsorbsiyon Mide asiditesinde azalma Disakkaridaz eksikliği

Demir Eksikliği Anemisi (Klinik Bulgular) 2. Santral sinir sistemi İrritabilite Yorgunluk Mental-motor gelişmede gerilik Dikkat azalması Katılma nöbetleri Papil ödemi

Demir Eksikliği Anemisi (Klinik Bulgular) 3. Kardiyovasküler sistem Kardiyak “output” ve kalp hızında artış Kardiyak hipertrofi Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği 4. Kas-İskelet sistemi Myoglobin ve sitokrom-c’de azalma Fiziksel performansta azalma Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik

Demir Eksikliği Anemisi (Klinik Bulgular) 5. İmmunolojik sistem İnfeksiyonlara eğilimin artması -T hücre sayılarında azalma -Lökositlerde myeloperoksidaz azlığı -NADPH oksidaz sisteminde bozukluk -IL-1 ve IL-2 üretiminde bozukluk

Demir Eksikliği Anemisi (Klinik Bulgular) 6. Diğer hücresel değişiklikler -Etkisiz eritropoez -Eritrosit ömründe kısalma -Eritrosit rijiditesinde artış -Hem yapımında, gama ve alfa globin sentezinde azalma -Glikoliz hızında artış

Demir Eksikliği Anemisi Evreleme EI: Ferritin  EII:Transf.s., EP EIII: Hb , MCV

Demir Eksikliği Anemisi Laboratuar Bulguları 1.Periferik kan yaymasi (hipokromi, anizositoz, poikilositoz) a. MCV’de azalma b. MCH’nin 27 pg altında olması c. MCHC’nun %30’un altına düşmesi 2. Serbest eritrosit protoporfirininde artma 3. Serum ferritininde azalma 4. Serum Fe’inde azalma -Serum Fe baglama kapasitesinde artma -Transferrin saturasyonunun azalması 5. Retikülosit sayısı %0.5-1.5 6. Trombosit sayısı: /

10 yaş, kız, JRA tanıısı ile izleniyor; Kan sayımı: Hb : 9.6 g/dl MCV : 72 fl KK : 3 500000/mm3 MCH : 23.7 pg MCHC: 34.4 g/dl RDW : %17.6 BK : 17000/mm3 Tr : 450000/mm3 PY : Hipokr, anizo, poiklo. Kan kaybı: Dışkıda gizli kan: + parazit: Yok Demir profili: SD: 30 mcg/ml TDBK: 210 TS: %16 Ferritin: 45 ng/ml Sed: 65 mm/saat

Tam kan sayımı: Hb : 11.6 g/dl MCV : 68.9 fl MCH : 23.7 pg E.Ö., LABORATUVAR İNCELEMELERİ (Tedavi sonrası) Tam kan sayımı: Hb : 11.6 g/dl MCV : 68.9 fl MCH : 23.7 pg MCHC : 34.4 g/dl RDW : %17.6 BK : 4500 Tr : 253000/mm3 PY: Hipokromi, anizopoiklostoz TANI: DEMİR EKSİKLİĞİ Anemisi TEDAVİ: DEMİR DESTEĞİ Demir profili: SD: 60 mcg/ml TDBK: 585 TS: %10.3 Ferritin: 1.5 ng/ml Sed: 13 mm/s Demir eksikliği

Kronik Hastalık Anemisi Eritrosit ömrü  İnflamatuvar sitokinler IL-1, TNF-, IFN - IL-6- Hepcidin ↑ Fe GIS den absorbsiyon Makrofajdan salınımını engelliyor. Epo sentezi  Kİ Epo yanıtı  Tbc Osteomiyelit Malignansi Kollajen doku Kronik barsak hastalıkları AIDS

Demir Eksikliği Anemisi Ayırıcı tanı Kronik hastalık anemisi Talasemi taşıyıcılığı

Demir Eksikliği Anemisi (Ayırıcı Tanı) Talasemi Kronik hastalık Beta Alfa Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 8-11 Serum ferritin Düşük Yüksek Normal/yüksek Serum demir TDBK Normal/ düşük Normal TS Yüksek/ normal FEP (serbest eritrosit içi protoporfirin) Hafif/ yüksek Hemoglobin A2 Düşük/ normal

Demir Eksikliği Anemisi (Tedavi) 1. Beslenme 6 ay anne sütü, 6 aydan sonra demirden zengin gıdalar, İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün, Çay, fosfat ve fitatlı gıdalar verilmemeli. 2. İlaç Tedavisi Ferroz sulfat 3-6 mg/kg/gün 2-3 eşit dozda, Hemoglobin seviyesi normale geldikten sonra 6-8 hafta daha verilir.

Demir Eksikliği Anemisi (Tedavi) Demir Tedavisine Yanıt Geçen Süre Yanıt 12-24 saat İntraselüler enzimlerin yerine konması, irritabilitenin azalması, iştah artışı 36-48 saat Kemik iliği yanıtının başlaması, eritroid hiperplazi 48-72 saat Retikülositoz (5-7. günde en yüksek) 4-30 gün Hemoglobin düzeyinde artma 1-3 ay Depoların dolması

Demir Eksikliği Anemisi (Oral Tedavide Kullanılan Ürünler) Ferroglisin sülfat -Ferro sanol damla 30 mg/ml (1mg/damla) -Ferro sanol B şurup 20 mg/5ml -Ferro sanol tablet 50 mg -Ferro sanol duodenal kapsül 100 mg

Demir Eksikliği Anemisi (Parenteral Tedavi) 1. Oral demir ürünleri kullanılamadığında 2. Demir depolarının hızlı dolması istendiğinde 3. Gastrointestinal demir emilimi bozulduğunda 4. Eritropoetin tedavisi gerekli olan, özellikle diyaliz hastalarında parenteral tedavi verilebilir. Demir dozu: İstenen Hb – Hasta Hb x 80 x Hasta ağırlığı (kg) x 3.4 x 1.5 100

Demir Eksikliği Anemisi (Profilaksi) Term >4 ay 1 mg/kg/gün Preterm >2 ay 2 mg/kg/gün

6 aylık kız hasta;

B 12 Eksikliği

B12 vitamini eksikliği nedenleri 1.Diyetle yetersiz alım: a.Vejeterjan diyet, kötü sosyoekonomik koşullar, malnütrisyon, kötü kontrol edilen fenilketonüri b.Maternal kobalamin eksikliği veya pernisiyöz anemi sonucu anne sütünde düzeyin düşmesi 2.Kobalamin emiliminde bozukluk a.İntrinsik faktör eksikliği 1.Konjenital intrinsik faktör eksikliği (İF mutasyonu) 2.Pernisiyöz anemi 3.Gastrik mukozal hastalıklar b.İnce barsaklardan emilimin bozulması -İleal rezeksiyon veya hastalık, kör lop sendromu, parazitler, malabsorpsiyon , İmerslund- Grasbeck sendromu 3. Kobalaminin metabolik hastalıkları 4.Transport bozuklukları - Transkobalamin eksikliği

Laboratuar 1. Tam kan sayımı: Anemiye eşlik eden makrositoz, Eşlik eden demir eksikliği, talasemi taşyıcılığı veya inflamatuvar hastalıkların bulunması halinde normositer ve hatta mikrositer değerler görülebilir. Beyaz küre sayısı ve trombosit sayısı azalmış olarak bulunabilir. 2. Periferik kan yayması: Makrositer oval eritrositler, anizositoz, poikilositoz, nötrofillerde hipersegmentasyon (100 granülositte, 1 tane 6 loblu veya 5 tane 5 loblu nötrofil görülmesi) 3. Retikülosit sayısı: Azalır, inefektif hematopoeze bağlı olarak yüksek de bulunabilir. 4. Kemik iliği yayması: Megaloblastik değişiklikler 5. Biyokimya: Laktik dehidrogenaz, indirekt bilirubin düzeylerinde ve serum demir satürasyonunda artma

B 12 Eksikliğine Bağlı Bulgular Anemiye ait bulgular, Açıklanamayan nörolojik bulgular; parestezi, kol-bacakta hissizlik, kognitif değişiklikler, dengesiz yürüme, ataksi, yaşlılarda açıklanamayan psikiyatrik bozukluklar v.b. Dilde papillaların atrofisi, düz, parlak kırmızı dil görülebilir. Omuriliğin posterolateral kolonunda tutulum olursa, ayakta vibrasyon ve pozisyon hissinin kaybı görülür. Nörolojik bulguların megaloblastik anemi gelişmeden önce ortaya çıkacağı unutulmamalıdır. Çocuklarda klinik daha farklı olabilir. İnfant döneminde büyüme geriliği, hatta kazanılmış motor hareketlerde gerileme, tremor, iştahsızlık ve apati görülebilir. Beslenmesi kötü olan ve nöropsikiyatrik bulguları olan yaşlılar, uzun süredir vejeteryan beslenen kişiler (gönüllü vejeteryanlık dışında metabolik hastalıklar nedeniyle proteinden kısıtlı diyet alan çocuklar: örn. Fenilketonüri), gastrik veya ince barsak cerrahisi geçiren hastalar, inflamatuvar barsak hastalıkları, uzun süredir ülser tedavisi alan hastalar bir bulgusu olmasa da vitamin B12 eksikliği açısından araştırılmalıdır.

Vitamin B 12 ile ilgili tetkikler 1. Vitamin B 12 düzeyi *150-600 pmol/L normal olarak kabul edilir. *Bu test vitamin B 12’nin metabolik olarak aktif formunu ölçmez. *Bazen, düzeyler klinikle korele değildir. *Oral kontraseptif kullanan kadınlarda, kobalamin taşıyan protein düzeyindeki düşmeden dolayı, düşük düzeyler ölçülebilir. * Klinik olarak şiddetle vitamin B 12 eksikliği düşünülen hastalarda normal değerler bulunabilir. 2. Holotranskobalamin düzeyi * Vitamin B 12’nin metabolik olarak aktif formunu ölçer. *Yeni kullanıma giren bir test olduğu için, kullanımı henüz çok yaygın değildir. 3. Homosistein düzeyi 4. Metilmalonik asit düzeyi *Vitamin B 12 eksikliğini belirlemede yeni kullanıma giren bir testtir. *Özellikle vitamin B12 eksikliği düşünülen, ancak düzeyi normal bulunan hastalarda homosistein düzeyinin yüksek bulunması tanı için oldukça anlamlıdır.  

Nedene Yönelik Tetkikler Annenin B12 düzeyi, Tam idrar tetkiki-İmerslund-Grasbeck sendromu, Schilling testi, Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsisi, Metabolik hastalıklar, (MMA ve homosistein) poliendokrinopatilere ait testler (tip I diabet, hipoparatiroidi) Neden araştırmak için yapılan tetkikler vitamin B 12 tedavisinden etkilenmez. Bu nedenle hastanın tedavisi neden araştırması sonuçlanmadan başlanır. Türkiye’de süt çocukluğu döneminde en sık görülen vitamin B 12 eksikliği nedeni, maternal vitamin B 12 eksikliğidir. Bu nedenle, vitamin B 12 eksikliği tanısı konulan süt çocuklarının annesinde de vitamin B12 eksikliği yapılacak laboratuar tetkikleriyle aranmalıdır. -Nedenin belirlenmesi, tedavi süresine karar verilebilmesi için önemlidir. -Hikaye, nedeni de araştıracak şekilde alınır.

B12 Eksikliğinde Tedavi Parenteral tedavi *100 micgr/gün IM veya SC 1 hafta süreyle her gün, takiben haftada 2 gün 2 hafta süreyle, sonra haftada 1 defa 1-2 hafta süreyle, en son aylık tedavi verilir. *Yüksek dozda (1000 micgr/gün) haftada bir verilir. *Hastada malabsorpsiyon varsa tercih edilecek bir yoldur.   Oral tedavi 250-1000micgr/gün 1 hafta süreyle her gün, takiben haftada 2 gün 2 hafta süreyle, sonra haftada 1 defa 1-2 hafta süreyle, en son aylık tedavi verilir.

Tedaviye Cevap Kemik iliğinde megaloblastik değişikliklerin düzelmesi; 5-6 saat, Serum demir satürasyonunun ilk tanıdaki değerin yarısına düşmesi; 2-3 gün, Retikülositoz; 5-7 gün, Hemoglobinin yükselmesi; 2-4 hafta, Lökopeni ve trombositopeninin düzelmesi; 2-3 hafta Nörolojik bulguların düzelmesi; değişken.