KRONİK TIKAYICI AKCİĞER HASTALIĞI Tanımı, Tanı ölçütleri, Etyolojisi, Epidemiyolojisi Bu oturumda sizlere KOAH’la ilgili üç adet sunum yapacağız. Önce ben KOAH’ın tanısından, epidemiyolojisinden ve etyolojisinden bahsedeceğim. Ardından Dr. Canan Hanım KOAH tanı ve takibinde önemli bir yeri olan solunum fonksiyon testlerinden bahsedecek ve sonra da Ediz hoca sizlere KOAH’ın birinci basamakta takibi ile ilgili bilgiler aktaracak. Doç. Dr. Zekeriya Aktürk 7. Ulusal Aile Hekimliği Kongresi 23-26 Mayıs 2006, Çeşme http://ailehekimligi.trakya.edu.tr naturamed@hotmail.com / 21

Bu sunumda… Kronik bronşit ve amfizemin tanımı KOAH’ın birinci basamak için önemi Toplumdaki yaygınlığı Etyolojisi Kronik bronşit, amfizem, astım ilişkisi Bireye ve topluma etkileri Uluslararası tanı ölçütleri 20 dakikaya sığdırmaya çalıştığımız bu sunumda be sizlere KOAH’ın tanımı, kronik bronşit, amfizem ve astım arasındaki ilişki, bu hastalıkların toplumdaki yaygınlığı ve oluşturdukları hastalık yükü, etyolojide rol oynayan faktörler ve tanı kriterlerinden bahsedeceğim / 21

Tipik bir vaka 65 yaşında, 30 yıldır günde 1 paket sigara içen, son zamanlarda nefes darlığından yakınan, anamnez ve muayenede kronik bronşit düşündüğünüz bir erkek hasta hayal edelim. Tanıyı nasıl kesinleştirirsiniz? Hangi tetkikleri istersiniz? Sevk veya konsültasyon düşünür müsünüz? Nasıl bir hasta eğitimi yaparsınız? İlaç önerir misiniz? KOAH hastaları birinci basamak hekimleri olarak hemen her gün karşılaştığımız bireylerdir. Konuyla ilgili bilgi düzeyimiz ve hassasiyetimize göre bazılarımız onları erken dönemde fark eder ve önleyici girişimlerde bulunuruz, bazılarımız da ilerlemiş vakaların hastanede düzenlenen reçetelerini yeniler ve onları takip ederiz. KOAH olabileceğini veya KOAH riski taşıdığını düşünüdğünüz bir hastaya siz nasıl yaklaşırsınız, bir düşününüz lütfen. Tanıyı nasıl kesinleştirirsiniz? Hangi tetkikleri istersiniz? Sevk veya konsültasyon düşünür müsünüz? Nasıl bir hasta eğitimi yaparsınız? İlaç önerir misiniz? (Zaman yeterli olursa bu noktada dinleyicilerin katkısı alınabilir) / 21

KOAH Yönetimi AAFP dergisinden aldığımız bu akış şemasına bakılırsa karar vermeniz zor olabilir. Ama bu oturumdan sonra aklınızdaki soruların cevap bulacağını ve durumun o kadar da karmaşık olmadığını fark edeceğinizi sanıyoruz. / 21

Tanımlar Kronik Bronşit Ana hava yollarında (bronşlarda) inflamasyon vardır. Bu inflamasyon aşırı mukus üretimine, akciğere giden hava miktarının azalmasına ve nefes darlığına yol açar. Klinik tanımı: yılda en az 3 ay çoğu günleri kapsamak üzere en az 2 yıldır devam eden balgamlı öksürürk KOAH denince aklımıza iki hastalık gelmektedir: kronik bronşit ve amfizem. Kronik bronşitte ana hava yollarında (bronşlarda) inflamasyon vardır. Bu inflamasyon aşırı mukus üretimine, akciğere giden hava miktarının azalmasına ve nefes darlığına yol açar. Klinik olarak tanımlamak gerekirse yılda en az 3 ay çoğu günleri kapsamak üzere en az 2 yıldır devam eden balgamlı öksürürk olması durumuna kronik bronşit deriz. / 21

Amfizem Akciğerlerdeki hava keselerinin (alveollerin) genişlemesiyle karakterize, nefes darlığına yol açan bir hastalıktır Patolojik tanımı: Fibrozis olmadan terminal bronşiyollerden daha aşağıda akciğer duvarında parankim harabiyeti. Amfizemde ise esas problem akciğer ağacında daha aşağı seviyelerdedir. Amfizem, akciğerlerdeki hava keselerinin (alveollerin) genişlemesiyle karakterize, nefes darlığına yol açan bir hastalıktır. Patolojik olarak terminal bronşiyollerden daha aşağıda akciğer duvarında parankim harabiyeti görülür. / 21

Kronik bronşit, amfizem ve astım Bronşit, astım, amfizem kavramları bazen kafa karıştırıcı olabilmektedir. Günlük pratiğimizde bu hastalıkları birbirinden ayırmakta zorlandığımız gibi tedavilerinde de çoğu kez iç içe geçmeler olmaktadır. İşin aslı, bu hastalıklar o kadar da keskin sınırlarla birbirlerinden ayrılmıyor. Bu Venn diyagramında da görüldüğü gibi astım, kronik bronşit ve amfizem iç içe geçmiş hastalıklardır. KOAH’ın esas özelliği TIKAYICI olması yani havayolu tıkanmasının bulunmasıdır. Astım, tanımı itibariyle geriye dönüşlü bir hava yolu tıkanmasıdır. Tıkanıklığın tamamen geriye dönüşümlü olduğu astım formlarnda (9 nolu alan) KOAH bulunmaz. Ancak, birçok astım vakasında hastayı kronik bronşit ve amfizemden tamamen ayırmak mümkün değildir. Bu nedenle geriye dönüşsüz astımı bulunan hastalarda KOAH varlığından söz edebiliriz (Şekildeki 6,7 ve 9 nolu alanlar). Kronik bronşit ve amfizem genelde birlikte görülür (alan 5) ve bazı hastalarda beraberinde astım da bulunabilir (alan 8). Astımlı bireylerin sigara gibi kronik irritasyonlara maruz kalmaları halinde kronik bronşitteki gibi balgamlı bir öksürük söz konusu olabilir (alan 6). Bu hastalar sıklıkla astmatik bronşit veya astmatik KOAH olarak adlandırılırlar. Kronik bronşit veya amifzemi olup ta havayolu tıkanması olmayan bireylerde KOAH varlığından söz edemeyiz (alan 1, 2 ve 11). Kistik fibroz gibi başka bir özgün nedenden dolayı havayolu tıkanması olan hastalar da bu tanımlamanın dışındadır (alan 10). / 21

Etyolojisi Sigara Meslek Çiftçilik Maden işçiliği Tozlu işler Kimyasallar Gazlar Kronik tıkayıcı akciğer hastalığının esas nedeni tütün kullanımıdır. Tütünden daha az önemli olmakla birlikte belirli maddelere mesleksel maruziyet de önemlidir. / 21

Sigara ve KOAH Bu grafikte sigara ve KOAH arasındaki ilişki çok net olarak görülüyor. Bakınız, 25 yaşından sonra düzenli tütün kullanılması halinde 50 yaşından sonra engellilik ve 65 yaşından sonra ölüm başlamaktadır. Hangi yaşta olursa olsun sigarayı bırakmanın ne kadar fark ettirdiğine de dikkat ediniz lütfen. / 21

Yaygınlığı Batı toplumlarında erişkinler arasında %5 civarında bir KOAH prevalansı bildirilmektedir. Bu grafikten de görebileceğiniz gibi KOAH son derece önemli bir hastalıktır. ABD’de ölümlerin %10’a yakını kronik akciğer hastalıklarından olmaktadır. Dikkatlerinizi ölüm nedenlerine paralel olarak yapılmış başka bir araştırmaya da çekmek istiyorum. KOAH, öldüren hastalıklar arasında 4. sırada olabilir ama sigara, esas ölüm nedenleri arasında birinci sıradadır. / 21

Yaşa göre düzeltilmiş ölüm oranları (ABD 1965-1998) –59% –64% –35% +163% –7% Koroner Arter Hastalığı İnme Diğer KVS KOAH Tüm Diğer Nedenler 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 1965-1998 KOAH epidemiyolojisiyle ilgili hastalık trendlerine baktığımızda daha da önemli bir tablo ortaya çıkmaktadır. Kardiyovasküler hastalıklar ve inmeden ölümlerde yıllar içerisinde bir azalma görülürken KOAH için tam tersine, bir artış söz konusudur. Bu şekilde devam etmesi halinde 10 yıl sonra KOAH, ölüm nedenleri arasında ilk 2 sırada yerini alabilir. / 21

Türkiye’de 1965-1997 yılları arasında tüm hastanelere kronik bronşit, amfizem ve astım tanısı ile yatışlar Yüz binde Yüz binde Taburcu Ölüm Türkiye için yapılmış çok fazla geniş çaplı araştırma yok. Yine de KOAH trendinin ABD’den farklı olmadığını söyleyebiliriz. Yıllar içerisinde hastanelerde hem tedavi gören hem de ölen hasta sayısı katlanarak artmaktadır. / 21

Hıfzıssıhha mektebinin Başkent üniversitesiyle birlikte yürüttüğü ulusal hastalık yükü çalışmasına göre KOAH Türkiye’de şimdiden ölüme neden olan ilk 3 hastalık arasındadır. / 21

Aile Hekimleri İş Başına ! KOAH Yükü (UHY-ME Çalışması, 2000) Tedavi edilecek vakalar 3.315.612 Ölümler 27.724 YLL 178.486 YLD 253.864 YLL-Tedavisiz Durumlarda 4.269.155 YLD- Tedavisiz Durumlarda 3.577.507 DALYs-Tedavisiz Durumlarda 7.846.663 DALYs-Kurtarılan 3.766.398 Hastanede Maliyet/Vaka (TL) 295.988.554,28 Sağlık ocağında Maliyet/Vaka (TL) 77.802.449,88 Değerli meslektaşlarım, Kendinize “aile hekimleri bu sağlık sorununun neresinde olacaklar?” diye soruyor olabilirsiniz. Cevabı: “tam merkezinde olmalılar”. Aile hekimleri KOAH’ta sorumluluk alırsa aynı sayıda hasta tedavisinin yapılması halinde bile 4 katı bir ekonomik kazanç beklenmektedir. Kaldı ki, aile hekimlerinin gerçek işleri olan koruyucu hekimlik ve sağlık danışmanlığını iyi bir şekilde yapmaları halinde KOAH’ın çok daha az kaynaklarla ve yaşam kalitesinde azalmaya yol açmadan önlenmesi mümkündür. Ulusal hastalık yükü çalışmasından aldığımız bu verilerde KOAH’ın bireye ve topluma ne kadar yük oluşturduğu ve birinci basamağın yapabileceği katkı açıkça görülmektedir. YLD: Years Lost with Disability (Sakatlıkla Kaybedilen Yaşam Yılı) YLL: Years of Life Lost (Kaybedilen Yaşam Yılı) DALY:Disability Adjusted Life Years (Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yılı) DALY=YLL+YLD / 21

Tanı ölçütleri Belirtiler Nefes darlığı Balgam (özellikle sabahları) Tekrarlayan akut akciğer hastalıkları Sabah baş ağrısı (hiperkapni ?) Kor pulmonale (sağ kalp yetmezliği) KOAH tanısı koymak için izleyeceğimiz yol da diğer hastalıklardan farklı değildir ve sizler bunu gayet iyi bilmektesiniz. Yine de tekrar edecek olursak, KOAH’ın Nefes darlığı, Balgam, Tekrarlayan akut akciğer hastalıkları, Sabah baş ağrısı gibi semptomları / 21

Bulgular Ekspiriyumda uzama Expiratuvar weezing Göğüs AP çapında artma Akciğer seslerinde azalma (özellikle üst loblar) Kalp seslerinde zayıflama Son dönem: aksesuar kas kullanımı, siyanoz, karaciğerde büyüme Ve expiriyum süresinde uzama, Expiratuvar weezing, Göğüs ön arka çapında artma, Akciğer seslerinde azalma, Kalp seslerinin derinden gelmesi ve son dönemde de aksesuar solunum kaslarının kullanılması, siyanoz ve hepatomegali gibi bulguları olabilir. / 21

Radyoloji Akciğer grafisi Göğüs BT Sigara içenlerde üst loblarda bilateral bül oluşumu Diyaframda düzleşme (lateral grafi) Göğüs BT PA akciğer grafisinden daha hassas KOAH’ın rutin bakımında yeri yok Cerrahi planlanması halinde gerekli olabilir Akciğer grafisi KOAH’ta fazla bir bilgi vermez. Özellikle lateral grafilerde diyaframda düzleşme görülebilir. Bilgisayarlı tomografi KOAH tanısında daha yararlı olabilir ama rutin kullanımda bir anlamı yoktur. / 21

Bu PA grafide havalanma artışı ve yan grafide de diyaframda düzleşme görüyoruz. / 21

Solunum fonksiyon testi Spirometre: FEV1/FVC oranında azalma Şiddeti belirleyen beklenen FEV1 düzeyidir Akciğer volümleri: TLC, RV, RV/TLC de artma DLCO’da azalma KOAH tanı ve takibinde en önemli araçlarımızdan birisi hiç şüphesiz spirometredir. Hatta sipometrenin 6. vital bulgumuz olduğunu bile söyleyebiliriz. Canan hocamız bu konuda bizleri ayrıntısıyla bilgilendirecekler. O nedenle ben önemini belirtip hemen geçmek istiyorum. / 21

KOAH’da Sınıflandırma GOLD Kriterleri Stage O: Normal spirometre; kronik semptomlar (öksürük, balgam) Stage 1 (hafif): kronik semptom olsun veya olmasın FEV1/FVC < % 70; FEV1 beklenene göre > % 80. Stage 2 (Orta şiddette): kronik semptom olsun veya olmasın FEV1/FVC < %70; FEV1 beklenene göre %50-80. Stage 3 (Şiddetli): kronik semptom olsun veya olmasın FEV1/FVC < %70; FEV1 beklenene göre %30-50. Stage 4 (Çok şiddetli): FEV1/FVC < %70; FEV1 beklenene göre < %30 veya FEV1 beklenene göre < %50 ama beraberinde kronik solunum yetmezliği var. KOAH sınıflamasında en yaygın kullanılan öneriler GOLD olarak bilinen “global initiative for chronic obstructive lung disease” önerileridir. GOLD tarafından hazırlanan ayrıntılı KOAH yönetim rehberleri de mevcuttur. GOLD, KOAH’ı beş safhaya ayırmaktadır. Sıfırıncı safhada SFT bulguları normal olup öksürük ve balgam gibi kronik semptomlar vardır Hafif KOAH’ta kronik semptom olsun veya olmasın FEV1/FVC < % 70; FEV1 beklenene göre > % 80 dir. Orta şiddetteki KOAH’ta yine kronik semptom olsun veya olmasın FEV1/FVC < %70; FEV1 ise beklenene göre %50-80 arasındadır. Şiddetli KOAH’ta kronik semptom olsun veya olmasın FEV1/FVC < %70; ise FEV1 beklenene göre %30-50 arasındadır. Çok şiddetli KOAH’ta ise FEV1/FVC < %70; FEV1 ise beklenene göre < %30’dir. FEV1’in beklenene göre %50’nin altında olması ama beraberinde kronik solunum yetmezliği bulunması halinde de çok şiddetli KOAH’tan bahsedilir. / 21

http://www.toraks.org.tr http://www.saglik.gov.tr http://www.goldcopd.org GOLD ve Toraks derneği KOAH için her aile hekiminin yararlanması gereken kaynaklar. Ayrıca Sağlık Bakanlığı’nın birinci basamağa yönelik tanı ve tedavi rehberlerinde de çok yaralı özet bilgiler mevcut. (aile hekimi arkadaşların birinci basamağa yönelik KOAH rehberlerini hazırlayıncaya kadar bunlardan yararlanmayı öneriyorum).  Bu arada, örnek vakamızdaki sorulara verdiğiniz cevapları dilerseniz oturumun sonunda tartışabiliriz… / 21