BAYILMA YAKINMASI İLE GETİRİLEN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Doç. Dr. Uluç YİŞ Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nöroloji BD/İzmir uluc.yis@deu.edu.tr

BAYILMA YAKINMASI İLE GETİRİLEN ÇOCUK Okulda törende uzun süre ayakta kalmış Kan aldırırken fenalaşmış Sabah kahvaltısını yapmamış Oturduğu yerden kalkarken ani başı dönmüş, tansiyonu düşmüş Ailede ani kalp rahatsızlığından genç yaşta kaybedilen kimseler var, kalbinde bir sorun olmasın Çok kötü bayıldı, dilini parçalamış, idrarını kaçırmış ve uzun süre kendine gelememiş PEDİATRİK ACİL BAŞVURULARININ %1-5 Senkop?? Epilepsi??

BAYILAN ÇOCUK Santral sinir sistemini ilgilendiren nedenler Nöbet Migren Konversiyon bozukluğu Benign nedenler Senkop Ortostatik hipotansiyon POTS Hipoglisemi Katılma nöbeti Hiperventilasyon Hayatı tehdit eden nedenler Sıklıkla eşlik eden kardiyak bozukluk İntoksikasyonlar

SIK VE BENİGN NEDENLER

SENKOP; ani, kısa süreli bilinç kaybı ile beraber postural tonus kaybının olduğu paroksismal bir olaydır. Bilinç hemen normale döner. Ergenliğin sonuna kadar çocukların %15’i en az bir kez senkop geçirirler.

Vazovagal senkop (nörokardiyojenik) Çocuklarda senkopun en sık nedenidir (%50). Tetikleyici faktörler: Uzun süre ayakta durma, fiziksel veya emosyonel stres, yutkunma, öksürme, miksiyon, aşırı sıcak, hastalık, açlık, kan alınması, korku ya da menstruasyon Prodrom: baş dönmesi, sersemlik, görmede azalma, bulantı, solukluk, terleme, etraftaki seslerin farkında olma % 80 generalize tonus artması ya da klonik jerkler İdrar inkontinansı eşlik edebilir.

Serebral hipoksi olmadan Kısa süreli bilinç kaybı Refleks vagal-kardiak inhibisyon Serebral perfüzyon

Ortostatik hipotansiyon Daha çok uzun boylu, astenik yapılı adolesanlarda görülür. Ani ayağa kalkmalarda ya da uzun süre ayakta durma sırasında sistolik basıncında 20 mmHg veya diastolik kan basıncında 10 mmHg’dan fazla düşme ile karakterize paroksismal olaydır.

Postural ortostatik taşikardi sendromu Ayakta duruş pozisyonunda ortostatik hipotansiyon olmadan ortostatik semptomların gelişmesi ve kalp hızında ani artışın bu duruma eşlik etmesi ile seyreden bir sendromdur. Taşikardi, egzersiz intoleransı, baş dönmesi, yorgunluk, baş ağrısı, mental bulanıklık ve presenkop en sık görülen semptomlardır. Nadir olarak senkop klinik tabloya eşlik eder. Yatar pozisyondan ayağa kalktıktan sonra ilk 10 dakika içinde kalp hızında 30 atım/dk’nın üzerinde artış ya da kalp hızının 120 atım/dk’yı aştığı görülür.

Hipoglisemi Özellikle insülin bağımlı diyabeti olan çocuklarda sık. Ketotik hipoglisemi Çocukluk çağında en sık görülen hipoglisemidir. 18 ay-5 yaş Özellikle enfeksiyon dönemlerinde beslenmenin azaldığı durumlarda sabah uyandırılamama ve bilinç bulanıklığı İmkan varsa mutlaka kan şekeri ölçümü ile beraber idrarda keton bakılmalı

Katılma nöbeti 6-24 ay arası ağlama, korku, ağrı ve emosyonel durum değişikliği sonucu ortaya çıkan paroksismal olaydır. Siyanotik-soluk tip Tonik-klonik kısa süreli motor aktivite eşlik edebilir. Demir eksikliği anemisi ve uzun QT sendromu açısından mutlaka araştırmalı. 5 yaşına kadar devam edebilir daha sonra vazovagal senkop gelişebilir.

HAYATI TEHDİT EDEN DURUMLAR

KALPTEN KAN POMPALANMASINDA ANİ KESİLME Aritmi Yapısal kalp hastalığı Aritmiler Kalıtımsal elektrofizyolojik anormallik İlaç alımı veya metabolik bozukluk Edinsel veya konjenital kalp hastalığı

KALITIMSAL ELEKTROFİZYOLOJİK ANORMALLİKLER Uzamış QT sendromu Kazanılmış-konjenital Myokardial repolarizasyon bozukluğu Hayatı tehdit eden polimorfik ventriküler taşikardi

Ventriküllerin depolarize ve repolarize olma süresini gösterir. Kalp hızı ile değişme gösterdiğinden kalp hızına göre düzeltilmiş QT aralığı (QTc) kullanılır. Bazett formülüne göre QTc hesaplanması yapılır. QT’yi ölçmek için en iyi derivasyon D II’dir. Burada Q dalgası genellikle görülür.

QT/RR >0.47 büyük olasılıkla Eğer klinik kuvvetli uzun QT sendromunu düşündürüyorsa tek bir normal EKG ve QT ölçümü tanıyı ekarte ettirmez. QT/RR >0.44 düşündürür QT/RR >0.47 büyük olasılıkla

Brugada sendromu Özellikle ateşli hastalıklar sırasında ortaya çıkan ani aritmi ve ölüm ile karakterize

Supraventriküler taşikardi AV blok Preeksitasyon sendromları Konjenital kısa QT sendromu

YAPISAL KALP HASTALIKLARI Konjenital kalp hastalıkları Fallot tetralojisi, aort stenozu ve büyük arter transpozisyonunda operasyon sonrası bile ani ölümler bildirilmektedir. Hipertrofik kardiyomiyopati (özellikle eksersiz ile ilişkili) Koroner arter anomalilileri (aort ve pulmoner arter arası yerleşimli koroner arter) Aort stenozu Dilate kardiyomyopati İdiyopatik, viral myokardit, ciddi anemi, musküler distrofi Pulmoner hipertansiyon İdiyopatik, Eisenmenger sendromu Akut myokardit Coxsackie A ve B, adenovirus

Toksik madde maruziyeti Barbitüratlar, trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler azalmış kardiyak atım Alkol, kokain, opiatlar bilinç kaybı Karbon monoksit zehirlenmesi uzamış QT neden olarak

SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİ İLGİLENDİREN NEDENLER Nöbetler Migren Konversiyon bozukluğu

İlk afebril nöbet 89-134/100,000 Epilepsi 14/100,000 İlk jeneralize tonik klonik nöbet sonrası tekrar %36-52 İlk 2 yılda tekrar etme olasılığı %40

Stabilizasyon Bu gerçekten bir nöbet mi? İyi bir gözlemciden ayrıntılı bir öykü

Eşlik eden olaylar Yaş Aile öyküsü Gelişimi Sağlık durumu Tetikleyici faktör

Nöbet esnasında Aura Nöbet öncesi davranış değişikliği Konuşmada bozulma Baş ve gözlerde bir yere dönme, postür değişikliği, ritmik kasılma, katılaşma, otomatizmalar, jeneralize veya fokal hareketler Solunum paterninde değişme, siyanoz Pupiller dilatasyon, kusma, inkontinans, kalp hızında değişiklik, ağızdan salya gelmesi Bilinç kaybı, anlayamama, konuşamama

Nöbet sonrası Amnezi Konfüzyon, letarji Uyku hali Baş ve kas ağrısı Bulantı-kusma Todd parezisi

MİGREN ÖZELLİKLERİNİ İÇEREN BAŞAĞRISI, BİLİNÇ KAYBININ UZAMASI, POSTİKTAL DURUM, İNKONTİNANS HAYIR EVET Normal kardiyak inceleme Normal elektrokardiyogram Geçici bilinç kaybı Nöbet Migren SSS lezyonu EVET HAYIR Ailede ani ölüm Eksersiz ile ilişkili Yaralanma ya neden olan ani senkop Yapısal kalp hastalığı Aritmi EVET HAYIR Hipoglisemi Anemi gebelik Anormal glukoz Anormal hematokrit Anormal idrar Hcg EVET HAYIR

AYAĞA KALKMA İLE BİRLİKTE KAN BASINCI VE KALP HIZINDA ORTOSTATİK DEĞİŞİKLİK EVET HAYIR Toksik madde alımı Ortostatik hipotansiyon POTS EVET HAYIR intoksikasyon Olay öncesi ve sırasında anormal solunum paterni EVET HAYIR Hiperventilasyon Katılma nöbeti Sersemlik, bulantı, terlemeyi İçeren prodromal dönem EVET HAYIR Vazovagal senkop konversiyon

DİKKAT ! Tetikleyici olay veya öncül belirtilerin yokluğu Göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, siyanoz Yapısal kalp hastalığı öyküsü Ailede ani beklenmedik ölüm, kardiyomiyopati, aritmi öyküsü Senkopun egzersiz sırasında gelişmesi Ciddi başağrısı, fokal nörolojik defisit Diplopi, ataksi, dizartri, bilincin geri dönmesinde uzama