Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastaya Yaklaşım Dr. Kenan Turgutalp Mersin Üniversitesi/Nefroloji

Aile hekimlerinin alanı? Kronik böbrek yetmezliği gelişimini önleme Erken tanı Tedavi

KBH; ilerleyici, geri dönüşümsüz böbrek hasarıdır. Türkiye’de KBH prevalansı; % 15.7 Her geçen gün sayı daha da artmakta KBH konusunda aile hekimlerinin eğitimi, bilgilendirilmesi hastalığın progresyonunu yavaşlatır.

KBH’ya yaklaşım suboptimal düzeyde.

Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması GFH < 60 ml/dk/1.73 m2, YADA *Böbrek hasarına ait yapısal veya fonksiyonel anormalliklerin varlığı (GFH normal yada azalmış) 3 ay yada daha uzun süre

Böbrek hasarlanmasının klasik bulgusu Kalıcı proteinüri, hematüri Kalıcı glomerülonefrit Polikistik böbrek hastalığı gibi yapısal zedelenme

GFH’na göre KBH evreleri Bu evrelerin önemi; her evrede farklı komplikasyonlar meydana gelmesidir.

GFR için başlıca 2 yöntem kullanılmaktadır Tek başına kreatinin düzeyi KBH teşhisi için yeterli değil. Tek başına kreatinin düzeyi KBH teşhisi içn yeterli değil. Çünkü kreatinin yüksekliği için renal fonksiyonların % 50 sinin kaybolması gereklidir.

Önleme Diabetes mellitus Hipertansiyon Nefrotoksik ilaçları uygun dozda kullanmak KBH’ya yol açan risk faktörlerinin bilinmesi ve bunlara karşı önlem alınması hayati önem arz eder. Hastalar NSAİD kullandıklarını doktorlar sormadıkça söylemezler

K/DOQI’ya göre kimler nasıl taranmalı? Uzun süreli diabetes mellitus ve hipertansiyonu olanlar >60yaş olanlar Nefrotoksik ilaçlara maruz kaldığı bilinenler Düşük eğitim ve gelir düzeyi olanlar Otoümmin ve sistemik hastalığı olanlar Nefrolitiyazisi olanlar Ailesinde böbrek hastalığı öyküsü olanlar Akut böbrek yetmezliği öyküsü olanlar Düşük doğum ağırlığı olanlar

Bu hastalarda; GFR ve proteinüri değerlendirilmelidir JNC 7’ye göre bu hastalarda ürineranaliz ile yıllık proteinüri ESH ve K/DOQI’ya göre yıllık mikroalbüminüriye bakılmalı ESHa göre en uygun mikroalbüminüri çünkü organ hasarlanmasının göstergesi ve elde edilmesi kolay ve ucuzdur. Ayrıca glomerül bazal membran zedelendiğinde idrara ilk geçen negatif yük nedeniyle albümindir. Bu nedenle mikroalbüminüri taraması yapmak erken böbrek hasarını saptamak açısından önemlidir. Amerikan diabet derneği her diabetes mellitus hastasına yıllık rutin mikroalbüminüri

PROTEİNÜRİ TANIMLAMALARI

DİPSTİCT TEST YORUMU

Erkeklerde > 17 mg/gün Kadınlarda> 25 mg/gün ise anlamlı Mikroalbüminüri >30 mg/gün ise anlamlı Erkeklerde > 17 mg/gün Kadınlarda> 25 mg/gün ise anlamlı Proteinüri > 500 mg/gün ise Üriner protein/kreatinin oranı, proteinüri şiddetini göstermede önemli Sonraki adım Biyokimyasal tarama ve GFR hesaplaması

Etyoloji Diabetes mellitus Hipertansiyon Polikistik böbrek hastalığı Aile hekimleri KBH tespit ettiklerinde etyolojiyi araştırmalılar uygun tedavi verebilmek için. Diyabet KBH anın %33’lük nedenini oluşturmaktadır. Buna ek olarak tüm diabet hatalarının %20-40 kında 10 yıl içinde diyabetik nefropati gelişecektir ve bunun sonucu da KBH dır. O halde diabet sayısı ne kadar artarsa buna paralel olarak KBH sayısı da artacaktır.

Diabetik nefropati Başlangıç bulgusu mikroalbüminüri İleriki dönemlerde proteinüri GFR azalmasına bağlı HT Daibetik retinopati ile ilişkili Mikroalbüminürinin olması glomerüler bazal membranın zedelendiğini gösterir. Daha sonra GFR azalmasına bağlı volüm yükü gelişir sonuç: HT Hem tip hemde tip 2 dm KBH ya neden olur fakat. Kbh nedenlerinden tip 2 tip 1 göre daha fazla çünkü tip 2 tip 1 den daha fazla görülüyor. Daibetik retinopati ile ilişkili çünkü her ikiside mikrovasküler hastalık ile ilişkilidir. Eğer bir hastada diabetik retinopati gelişmemişse böbrek yatmezliğinin nedeninin diabet olmadığı söylenir. Böbrek yetmezliğine neden olabileck diğer etyolojik nedenler düşünülür.

Primer hipertansiyon Tüm KBH’nın %20-25’lik nedenini oluşturur. Diğer end-organ tutulumlarıyla ilişkilidir. Aterosklerotik renal hipertansiyon, kontrol altındaki tansiyonunun aniden kötüleşmesi ile şüphelenilir (doppler usg, MR anjio, BT anjio, Klasik Anjio) Mr anjio GFR<60 ise nefrojenik sistemik fibrozis, BT anjio ve klasik anjio böbrek fonksiyonlarında bozulma yapar.

Eğer kbh tespt edilmişse etyolojide bu hastalıkları düşünmek lazım Eğer kbh tespt edilmişse etyolojide bu hastalıkları düşünmek lazım. Bu da detaylı anamnez, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ile olur. Eğer etyoloji aydınlatılamazsa nefrologlarla biopsi açısından iletişime geçilmeli.

Böbrek hastalıklarının ilerlemesini durdurmak için yapılması gerekenler Bu GFR daki azalmayı azalmayı olumlu yada olumsuz etkileyecek düzeltilebilir ve düzeltilemeyen risk faktörleri mevcuttur. MDRD çalışmasına göre böbrek yetmezliğinin her evresinde yıllık GFR 4 ml/dak azalma görülür.

Düzeltilemeyen risk faktörleri İleri yaş Afrikan-Amerikan ırkı Erkek cinsiyet Düzeltilebilen risk faktörleri Dislipidemi ve anemi düzeltilmesi kbh nın ilerlemesini konusunda çelişkili sonuçlar vardır. Yüksek proteinüri düzeyi Düşük serum albümin düzeyi Yüksek kan basıncı Kötü glisemik kontrol, Sigara içimi

Proteinüri Proeteinürinin varlığı; böbrek fonksiyon bozukluğu yanında artmış kardiovasküler hastalıktır. 24 saatlik proteinüri yerine spot idrarda protein /kreatinin oranına bakmak yeterlidir. ACE inhibitörü başlamak hayatidir. Proteinüri renal hasarlanmaya katkıda bulunduğu için proteinürinin miktarını hesaplamak hayatidir. Proteinüri saptanır saptanmaz, böbrek yetmezliğinin evresine ve etyolojisine bakılmaksızın, ACE inhibitörü başlanmalıdır.

ACEİ başladıktan sonra Yan etkiler yakından takip edilmeli Potasyum<5.6 mmol/L ise, diyet değişiklikleri, potasyum tutucu diüretiklerin kullanımının kesilmesi sağlanmalı ACEİ kesme endikasyonları Potasyum > 5.6 mmol/L ise hasta hızlıca tedavi edilmelidir. ACEİ başlandıktan 1-2 hafta sonra kreatininlerde % 30 luk artış Eğer ACEİ başlandıktan sonra böbrek fonksiyonlarında kötüleşme görülürse renal arter stenozu, hipovolemi gibi nedenler düşünülmelidir.

ARB ACEİ’leri tolere edemeyenlerde kullanılır Diabetik böbrek yetmezliğinde ACEİ’lere alternatif olarak kullanılır Diltizem ve verapamil proteinüriyi azaltabilir Non dihidropiridin CCB leri diltizem ve verapamil eğer loop yada tiazid gurubu diüretiklerle kombine edilirse proteinüriyi azaltabilir. Ama yine de RAS blokerleri bu konuda köşe taşıdır.

Kan basıncı kontrolü ACEİ veya ARB’ler kullanılır Fakat kombinede kullanılabilirler Diüretikler Hedef kan basıncı < 130/80 mmHg Proteinüri varsa <125/75 mmHg KBH ‘da sıkı kan basıncı kontrolü vazgeçilmezdir. Diüretikler yaygın olarak kullanılır çünkü bu hastalarda volüm yükü esastır. Hedef kan basıncı elde edilerek KBH progresyonu azaltılır.

Glisemik kontrol ADA tüm hastalarda hedef HbA1c<7.0 Böbrek yetmezliğinde DM’nin medikasyonu zordur. Metformin, erkeklerde kreatinin >1.5, kadınlarda >1.4 ise K.E. Eğer böbrek yetmezliğinin nedenin diabet olduğu anlaşılmışsa sıkı diabet kontrolü gereklidir. KBH olsun olmasın tüm hastalarda hedef HbA1c<7.0. Metformin diabete yönetiminde köşe taşı olmasına rağmen kreatininler yükseldiğinde K.E.

Sigara KBH nedenlerinden bağımsız olarak böbrek fonksiyonlarının azalmasına neden olur. Zyban ve Chantix gibi ilaçlar kullanılacaksa doz ayarı gereklidir. Tüm KBH hastalarında sigara içiyorlarsa sigara bırakmaları teşvik edilmeli.

KBH’nın komplikasyonları Evre arttıkça komplikasyonlarda artar Evre 1: komplikasyon katsayısı 0.28 Evre 4: komplikasyon katsayısı 1.71’dir. Anemi, kemik anormallikleri, metabolik asidoz taranmalı.

K/DOQI’ya göre komplikasyon takip sıklığı

KBH’da anemi Aneminin diğer nedenleri araştırılmalı. Anemi nedenleri ise 1- eritropoetin eksikliği 2- kronik hastalık anemisi 3- emilim bozukluğuna bağlı demir, folik asit ve B12 vitamin düzeyindeki eksiklikler 4- üremik toksinlerden dolayo eritrosit yaşam süresinin kısalması 5- GİS kanamaları Eğer anemi tespit edildiyse diğer nedenler araştırılmalı.

Hedef hemoglobin (K/DOQI) TANI Tam kan sayımı, retikülosit sayımı , tranferrin satürasyon indeksi (<16%), serum ferritin düzeyi (erkeklerde <25 ng/mL, kadınlarda <12 ng/mL), periferik yayma (normokrom normositer anemi), B12, folik asit düzeyleri Hedef hemoglobin (K/DOQI) Hb 13 ü geçerse kardiyovasküler mortalite riski artar. Hedef 11.0-12.0 g/L olmalı, >13.0 g/L olmamalı.

Kemik metabolizması anormallikleri Kemik metabolizmasının değerlendirilmesi için PTH, kalsiyum ve fosfor düzeyleri değerlendirilmeli.

K/DOQI’ya göre DXA Bilinen kemik kırığı olan veya osteoporoz risk faktörleri olan kişilere Sekonder hiperparatiroidinin nedenleri a- hiperfosfatemi b- vit D3 eksikliği c- hipokalsemi

Fosfor yüksekse İlk yapılması gereken diyetten fosfor kısıtlamak (800-1000 mg/gün) Yetersiz gelirse, fosfor bağlayıcı ajanlar başlanmalı a- kalsiyum bazlı fosfor bağlayıcıları b- nonkalsiyum, nonalüminyum, nonmagnezyum bazlı fosfor bağlayıcılar Kalsiyum bazlı fosfor bağlayıcıları kullanılırken hiperkalsemiye dikkat edilmeli günlük elementel kalsiyum alımı1500 mg’ı geçmemeli.

Evre 4-5 KBH’da Aktif vit D3 oluşamaz Aktif vit D3 (kalsitriol) veya aktiv analoglar (parikalsitriol veya doxacalciferol) Hiperfosfatemi veya hiperkalsemi gelişebilir. Hiperfosfatemi gelişirse, fosfat bağlayıcılar başlanmalı. D vit tedavisi esnasında hiperkalsemi veya hiperfosfatemi gelişebilir. Kalsiyum >10.2 olursa tedavi kesilmeli. Fosfat bağlayıcılarla tedavi edilmeme ihtimali yüksektir ve bu durumda d vit tedavisi kesilmeli.

Tersiyer hiperparatiroidi Sekonder hiperparatiroidi hastalarında bulunur. Otonomi kazanmış adenomdan dolayı paratiroid bezin hipertrofisi mevcuttur. PTH düzeyi >1000’dir. Bu hastalara cerrahi paratiroidektomi gereklidir.

Kardiyovasküler risk KBH kardiyovasküler hastalıklar açısından bağımsız bir risk faktörüdür. Hiperlipidemi tedavisi önemlidir. Hedef LDL > 100 mg/dL, şayet geçirilmiş kardiyovasküler hastalık varsa < 70 mg/dL olmalı. KBH kardiyovasküler hastalıklar açısından bağımsız bir risk faktörüdür. Bu nedenle bu hastaların yönetimi üst düzey olmalıdır.

Sağlıklı hayatın devamı Tüm KBH’lara önerilen immünizasyonlar influenza ve pnömokok aşılarıdır. Evre 4 KBH’da hepatit B aşısı yapılmalı. Sigara bırakılmalı. Hayat tarzı değişikliklerine motive edilmeli. KBH’da sağlığın idamesinde aile hekimleri önemli rol oynar. Evre 4 KBH’da hepatit B aşısı yapılmalı. Çünkü: hertürlü alınan tedbirlere rağmen bu hastalar hepatit B açısından risklidir. sigara kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörüdür ve KBH’nın ilerlemesine neden olur.

Hasta eğitimi Hekimler hastaları hastalıkları konusunda eğitmeliler Hastalar NSAİD kullanmaları durumunda KBH’nın ilerleyeceğini bilmeliler. Zayıflama ilacı gibi her türlü bitkisel medikasyonları kullanmamaları konusunda eğitilmeliler.

Evre 4 KBH’lara böbrek transplantasyonu, periton diyalizi ve hemodiyaliz konusunda eğitim verilmeli. Bu durumda nefrologlarla diyaloğa geçilmeli.

Hemodiyalizden en az 6 ay öncesinde fistül hazırlığı yapılmalı. Greftler ise hemodiyalizden 3-6 ay öncesinden konmalı. Periton kateteri diyaliz başlangıcından 2 ay önce konmalıdır. Olgunlaşması gerekli yada çeşitli revizyonlar yapılması gereklidir.

Sonuç olarak KBH’lı hastanın uygun bakım ve sevk yönetimi hayat kurtarıcıdır. Aile hekimleri bu konularda kendilerini hazırlamalılar. KBH hastaları için nefroloji uzmanları ile ortak çalışmalı mutlaka görüş almalılar.