MELASMADA IŞIK TEDAVİLERİ PİGMENTASYON BOZUKLUKLARINDA KANITA DAYALI TEDAVİLER MELASMADA IŞIK TEDAVİLERİ Dr. Mustafa Turhan Şahin Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Manisa

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

Melasmada lazer ve diğer ışık kaynaklarının kullanımı çeşitli gözlemlere dayanmaktadır: Melanin geniş absorbsiyon spektrumuna sahip çeşitli ışık kaynaklarının kullanımına izin verir Melanozomların kısa bir termal relaksasyon zamanları var (50-500 nanosaniye arası) Daha uzun dalga boylular görünüşte dermal pigmenti hedeflemiş gibi daha derine penetre olur, ancak melanin absorbsiyonu daha kısa dalga boylularla daha iyidir

Lazer ve ışık-kökenli tedaviler  çevre dokuya hasar yapar inflamasyon  Postinflamatuvar hiperpigmentasyon (uzun süreli) O nedenle: Işık tedavilerini, diğer tedavi yöntemlerinin başarısız oldukları kanıtlandıktan sonra kullan !!! Özellikle Deri fototipleri Fitzpatrick IV ve VI olanlarda çok daha fazla dikkat edilmeli !!!

Q-switched lazerler Pigmente deri lezyonu tedavisinde ilk kullanılan lazerlerden Diğer tedavilere yanıtsız melasma ve postinf. hiperpig. Yanıt yok ya da daha kötüleşme* *Taylor CR, Anderson RR. Ineffective treatment of refractory melasma and postinflammatory hyperpigmentation by Q-switched ruby laser. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:592-7.

Q-switched lazerler Tedavi öncesi ve sonrası biyopsi incelemesi  Tedavi hemen sonrasında extrasellüler melanin Aylar sonra epidermal pigmentasyon normale döner, dermal melanofajlarda fokal artış izlenir

Q-switched lazerler Çeşitli pigmente yüz lezyonlarında, yüzün bir yarısına Q-switched yakut lazer, diğer yarısına erbium-YAG lazer uygulandığında* Hiç düzelme olmayan 3 hasta MELASMA !!!! * Tse Y, Levine VJ, McClain SA, Ashinoff R. The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. A comparative study. J Dermatol Surg Oncol 1994;20: 795-800.

Q-switched lazerler-Sonuç Melasmalı hastalarda, tedavi sonucunda postinflamatuvar hiperpigmentasyon ve kötüleşme gelişmiştir* Bu sonuçlarla  Q-switched lazerler, melasmalı hastalar için önerilecek bir tedavi şekli değildir Kanıt Düzeyi: II-iii * Tse Y, Levine VJ, McClain SA, Ashinoff R. The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. A comparative study. J Dermatol Surg Oncol 1994;20: 795-800.

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

Erbium: YAG Erbium: yttrium-aluminum-garnet Dalga boyu 2940 nm Hedef aldığı kromofor: SU ablatif resurfacing de yararlı Fitzpatrick deri fototipi II-V olan dirençli melasmalı 10 hastada yapılan bir çalışma:* İşlemden hemen sonra düzelme olmuş,ancak tüm hastalarda 3-6 hafta sonra postinf. hiperpig. gelişmiş (İşlem sonrasında 5 gün oral steroid kullanıldığı halde) * Manaloto RMP, Alster T. Erbium:YAG laser resurfacing for refractory melasma. Dermatol Surg 1999;25:121-3.

Erbium: YAG Postinf. hiperpigmentasyon, glikolik asit uygulamalarıyla düzelmekte Ancak bu yan etki, Erbium: YAG lazer uygulamasından herhangi bir yarar elde edilmesinden daha ağır basmakta* Kanıt düzeyi: II-iii * Manaloto RMP, Alster T. Erbium:YAG laser resurfacing for refractory melasma. Dermatol Surg 1999;25:121-3.

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

Karbondioksit ve Q-switched alexandrite Pulse CO2 lazer kromofor olarak suyu hedefler Epidermal pigmentasyonların tedavisinde etkili Q-switched alexandrite lazerin, diğer Q-switched lazerlere göre daha uzun dalgaboyu var (755 nm)  deride daha derine penetre olur Bu iki lazerin kombinasyonu ile CO2 epidermal pig. Q-switched alex. dermal pig. yok edilmesinde kullanılır

Karbondioksit ve Q-switched alexandrite Deri fototipi IV-VI olan, dermal melasmalı, ve öncesinde 14 gün topikal tretinoin + hidrokinon + hidrokortizon uygulanmış olan 8 hastanın 4’ü bir kez CO2 lazer ve ardından Q-switched alexandrite lazer uygulanmak üzere randomize edilmiş Diğer 4 hastaya sadece bir kez CO2 lazer uygulanmış* * Nouri K, Bowes L, Chartier T, Romagosa R, Spencer JM. Combination treatment of melasma with pulsed CO2 laser followed by Q-switched Alexandrite laser: a pilot study. Dermatol Surg 1999;25:494-7.

Karbondioksit ve Q-switched alexandrite Körlemesine subjektif değerlendirme sonucu, kombinasyon tedavisinin daha iyi sonuç verdiği tespit edilmiş* Tedavi edilen alanda daha az periferik hiperpigmentasyon izlenmiş Ancak olgu sayısı az, tedavi edilen alan küçük  Bu da sonuçların genelleştirilebilmesini sınırlıyor Kanıt düzeyi: IV * Nouri K, Bowes L, Chartier T, Romagosa R, Spencer JM. Combination treatment of melasma with pulsed CO2 laser followed by Q-switched Alexandrite laser: a pilot study. Dermatol Surg 1999;25:494-7.

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

Karbondioksit ve Q-switched alexandrite Tayland’da yapılan bir çalışma: yüzün iki yarısında Q-switched alexandrite lazerin Ultrapuls CO2 lazerle ya da tek başına etkileri araştırılmış* Deri fototipi II-V olan dirençli melasmalı 6 hastada iki tedavi yaklaşımı arasında fark yok Deri fototipi IV-V olan 3 hastada yüzün her iki tarafında postinf. hiperpigmentasyon 2-4 haftada belirip 3 ay sürmüş * Angsuwarangsee SA, Polnikorn N. Combined ultrapulse CO2 laser and Q-switched alexandrite laser compared with Q-switched alexandrite laser alone for refractory melasma: split-face design. Dermatol Surg 2003;29:59-64.

Karbondioksit ve Q-switched alexandrite Bir hastada 6 ay süren geçici hipopigmentasyon gelişmiş Post operatif dispigmentasyon riski nedeniyle, bu iki yöntemin hiçbirinin Güneydoğu Asya popülasyonunda, melasmada rutin kullanım amacıyla önerilmek için yeterince güvenli olmadığı bildirilmiş* Kanıt düzeyi: II-ii * Angsuwarangsee SA, Polnikorn N. Combined ultrapulse CO2 laser and Q-switched alexandrite laser compared with Q-switched alexandrite laser alone for refractory melasma: split-face design. Dermatol Surg 2003;29:59-64.

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

Fraksiyonel Resurfacing Yeni bir teknoloji Mikrozonlar şeklinde termal hasar oluşturur Tam kat epidermal hasar oluşturmaz, iyileşme hızlı, oluşan inflamasyon ve dispigmentasyon az

Fraksiyonel Resurfacing Bu lazer FDA onaylı Melasma, periorbital kırışıklıklar, pigmente lezyonlar, deri resurfacing, akne skarları, ve cerrahi skarlar* Mikrotermal tedavi zonlarının hasardan sonra transepidermal eliminasyonu, dermal melanofajları elimine etmede etkin bir yöntem * Rahman Z, Alam M, Dover JS. Fractional laser treatment for pigmentation and texture improvement. Skin Therapy Lett 2006;11:7-11.

Fraksiyonel Resurfacing Deri fototipi III-V olan 10 hastada, fraksiyonel lazer 4-6 seans, 1-2 hafta aralarla kullanılmış* Hiçbir hastaya önceden hidrokinon uygulanmamış Klinik muayenede 10 hastanın 6’sında melasma %75-100 oranında kaybolmuş Bir hastada postinf. hiperpig. gelişmiş Ortalama ağrı skoru 10 üzerinden 6.3 (arı sokması) * Rokhsar CK, Fitzpatrick RE. The treatment of melasma with fractional photothermolysis: a pilot study. Dermatol Surg 2005;31:1645-50.

Fraksiyonel Resurfacing Bu çalışmada olgu sayısı az* Gecikmiş postinflamatuvar hiperpigmentasyon riskini değerlendirmek için uzun süreli izlem gerekli Ancak, sonuçlar ümit verici Kanıt düzeyi: II-iii * Rokhsar CK, Fitzpatrick RE. The treatment of melasma with fractional photothermolysis: a pilot study. Dermatol Surg 2005;31:1645-50.

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

Fraksiyonel Resurfacing Fraksiyonel lazerin melasmaya histopatolojik etkileri araştırılmış* Deri fototipi III-IV olan epidermal melasmalı 10 hastaya 2 haftada bir 4 seans Biyopsi: tedavi öncesi ve son tedaviden 3 ay sonra Renk açıcı ajan kullanılmamış; güneş koruyucu kullanılmış * Goldberg DJ, Berlin AL, Phelps R. Histologic and ultrastructural analysis of melasma after fractional resurfacing. Lasers Surg Med 2008;40:134-8.

Fraksiyonel Resurfacing Tedaviden sonra lezyonel deride epidermal melanosit sayısı , az miktarda genişlemiş melanosit izlenmiş* Nevar ki, histolojik düzelme ile araştırmacının belirlediği düzelme arasında bir korelasyon tespit edilememiş Tedavi bitiminden 3 ay sonra hiç postinf.hiperpig. izlenmemiş Kanıt düzeyi: II-iii * Goldberg DJ, Berlin AL, Phelps R. Histologic and ultrastructural analysis of melasma after fractional resurfacing. Lasers Surg Med 2008;40:134-8.

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

Fraksiyonel Resurfacing: SONUÇ Fraksiyonel lazer tedavisi, melasma için FDA onayı almış tek lazer tedavi yöntemidir Ümit verici sonuçlar bildirilmiş Hiperpigmentasyon riski nedeniyle, düşük akış hızları, değişken pulslar, ve lazer uygulamasından önceki 6 hafta süresince hidrokinon uygulaması önerenler de var

IPL (Intense Pulse Light) Non-lazer bir ışık kaynağı Dalga boyu 515-1200 nm arasında Tek başına ve hidrokinonla karşılaştırmalı olarak melasma tedavisinde çalışılmış Çoğunluğu mikst melasmalı, topikal tedaviye ve kimyasal soymaya yanıtsız 89 kadın, 3 haftada bir 4 seans IPL ile tedavi edilmiş* * Li Y-H, Chen JZS, Wei H-C, Wu Y, Liu M, Xu YY, et al. Efficacy and safety of intense pulsed light in treatment of melasma in Chinese patients. Dermatol Surg 2008;34:693-701.

IPL (Intense Pulse Light) Epidermal melasmada, mikst tipe göre daha iyi yanıt elde edilmiş En sık yan etkiler: Geçici eritem ve ödem; 7-10 gün sonunda mikrokurut oluşumu; ve postinflamatuvar hiperpigmentasyon* Kanıt düzeyi: II-iii * Li Y-H, Chen JZS, Wei H-C, Wu Y, Liu M, Xu YY, et al. Efficacy and safety of intense pulsed light in treatment of melasma in Chinese patients. Dermatol Surg 2008;34:693-701.

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

IPL (Intense Pulse Light) Hidrokinon ve güneş korumasına IPL tedavisi eklenerek araştırılmış* Deri fototipi III-IV olan mikst melasmalı hastalara hidrokinon + geniş spektrumlu güneş koruyucu, veya aynı kombinasyon + 4 hafta ara ile 4 seans IPL uygulanmış Rölatif Melanin İndeksi (RMİ) hesaplanmış RMİ: lezyonel derinin melanin indeksi ile normal derinin melanin indeksi arasındaki fark * Wang CC, Hui CY, Sue YM, Wong WR, Hong HS. Intense pulsed light for the treatment of refractory melasma in Asian persons. Dermatol Surg 2004;30:1196-200.

IPL (Intense Pulse Light) Ek IPL tedavisi alan hastalarda 16 haftanın sonunda Rölatif melanin indeksi %39.8 azalmış Sadece topikal tedavi alan Kontrol gurubunda ise, Rölatif melanin indeksinde %11.6 düşüş izlenmiş 24 haftanın sonunda IPL ile tedavi edilmiş olan taraftaki düzelme ortalama % 24’e gerilemiş İdame tedavilerine gereksinim tespit edilmiş * Wang CC, Hui CY, Sue YM, Wong WR, Hong HS. Intense pulsed light for the treatment of refractory melasma in Asian persons. Dermatol Surg 2004;30:1196-200.

IPL (Intense Pulse Light) Yan etkiler: 1-2 hafta süren kabuklanma, ve hidrokinon ile düzelen geçici postinflamatuvar hiperpigmentasyon. Kanıt düzeyi: I SONUÇ  Sadece topikal tedavi uygulanan, ve buna da dirençli olan melasmalı hastalarda, IPL bir adjuvan tedavi olarak ılımlı düzelme sağlar, ve 1-2 haftalık toparlanma süresini sorun etmeyen hastalarda yararlı olabilir

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

Bakır Bromid Lazer İki ayrı dalga boyunda ışık oluşturur 511 ve 578 nm, ayrı ayrı ya da birlikte yayılırlar 511nm  Yeşil ışık: Pigmente lezyonlarda 578 nm  Sarı ışık: Vasküler lezyonlarda Mikst ya da epidermal melasmalı 10 kadın her iki dalga boyunu da eş zamanlı yayan bakır bromid lazerle, 2 haftada bir toplam 8 hafta tedavi edilmiş* * Lee HI, Lim YY, Kim BJ, Kim MN, Min HJ, Hwang JH, et al. Clinicopathologic efficacy of copper bromide plus/yellow laser (578 nm with 511 nm) for treatment of melasma in Asian patients. Dermatol Surg 2010;36:885-93.

Bakır Bromid Lazer MASI (Melasma Alan Şiddet İndeksi) skorlarında tedavi sonrası 1.ayda ılımlı düşüş (+) Tedavi sonunda kromametreyle lezyonel deride ölçülebilir renk açılması tespit edilmiş Bu etki, tedavi sonrası 1. ayda giderek azalmış Eritem ölçüldüğünde aynı bulgular izlenmiş Klinik olarak 3 hastada rekürrens ortaya çıkmış (tedavi sonrası 6. ayda)* * Lee HI, Lim YY, Kim BJ, Kim MN, Min HJ, Hwang JH, et al. Clinicopathologic efficacy of copper bromide plus/yellow laser (578 nm with 511 nm) for treatment of melasma in Asian patients. Dermatol Surg 2010;36:885-93.

Bakır Bromid Lazer Lezyonlu deriden tedavi öncesinde ve 3 ay sonrasında alınan biyopsiler  bazal tabaka melanin düzeyi, ve epidermisde daha az sayıda melanozom  Yöntemin uzun süreli yararı* Kan damarlarının CD34 boyaması  Tedaviden sonra dermal damar sayı ve büyüklüğünde Tedavi sonrasında, keratinositlerde Vasküler endotelial büyüme faktörü de azalmıştır  Lazer tedavi edilen lezyonlarda vaskülariteye etkili * Lee HI, Lim YY, Kim BJ, Kim MN, Min HJ, Hwang JH, et al. Clinicopathologic efficacy of copper bromide plus/yellow laser (578 nm with 511 nm) for treatment of melasma in Asian patients. Dermatol Surg 2010;36:885-93.

Bakır Bromid Lazer Hiçbir hastada tedavi nedeniyle skar gelişimi ya da dispigmentasyon gelişmemiş* SONUÇ: Bu tür lazerler rölatif olarak güvenli, ve asya kökenli hastalarda melasmada en azından ılımlı etkili Kanıt düzeyi: II-iii * Lee HI, Lim YY, Kim BJ, Kim MN, Min HJ, Hwang JH, et al. Clinicopathologic efficacy of copper bromide plus/yellow laser (578 nm with 511 nm) for treatment of melasma in Asian patients. Dermatol Surg 2010;36:885-93.

ABD Koruyucu Servisler Çalışma Gurubu Klinik Çalışmalar için Kanıt Düzeyleri* Kanıt düzeyi Kanıtın kalitesi I Kanıt, en az bir adet düzgün tasarlanmış, randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiştir II-i Kanıt, iyi tasarlanmış randomizasyonsuz kontrollü çalışmalardan elde edilmiştir II-ii Kanıt, iyi tasarlanmış kohort ya da vaka kontrollü analitik çalışmalardan (tercihen birden fazla merkezle ya da çalışma gurubuyla yapılan) elde edilmiştir II-iii Kanıt, multipl zaman serilerinden (müdahaleli ya da müdahale olmaksızın) elde edilmiştir; kontrolsüz denemelerden elde edilen dramatik sonuçlar da bu tip kanıt olarak kabul edilebilmektedir III Saygın otoritelerin klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara, ya da ihtisas komitelerinin raporlarına dayalı fikirleri, IV Metodoloji problemleri nedeniyle yetersiz kanıt (ör: örnek büyüklüğü veya izlem kapsamlılığının uzunluğu, veya kanıtta fikir ayrılıkları) Önerilerin kararlılığı A Yöntemin kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır B Yöntemin kullanımını destekleyen orta düzeyde bir kanıt vardır C Yöntemin kullanımını destekleyen az sayıda kanıt vardır D Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen orta düzeyde kanıt vardır E Yöntemin kullanımının reddedilmesini destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır * Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE. Guidelines for topical photodynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159: 1245-66.

SONUÇLAR-1 Fraksiyonel lazer tedavisi, melasmada en ümit verici ışık tedavisidir Ancak, tedavi sonrası süreçte hiperpigmentasyon riski vardır ve idame tedavisine gerek duyulur IPL tedavisi de bir adjuvan tedavi olarak ılımlı yarar sağlar Bakır bromid lazerler seçilmiş hasta gruplarında yararlı olabilir

SONUÇLAR-2 Yüksek maliyetleri ve multipl tedavi gereksinimi nedeniyle, ışık tedavileri 3.Basamak tedavi seçeneği olarak düşünülmeli Topikal tedavilere ve kimyasal soymaya yanıt vermemiş, şiddetli ve dirençli hastalarda tercih edilmeli Bu işlemlerin risklerini kabul etmeye istekli melasmalılarda uygulanmalı

Teşekkür ederim…