TEKRARLAYAN KARIN AĞRILARI

TKA terimi ilk kez 1958 yılında ingiliz pediatrist John Apley tarafından kullanılmıştır. 4-16 yaş grubu çocuklarda, en az 3 ay süreyle, 3 veya daha fazla tekrarlayan, günlük aktiviteyi bozacak kadar şiddetli olan karın ağrısı atakları TKA tanımına uyar Pratikde karın ağrısının süresi kesin olarak Apley’ in tanımına uymasa bile ailenin tıbbi ilgi ve açıklama beklediği tekrarlayan karın ağrılarıda bu guruba sokulabilir. 1909 da Dr. Still ’’Hiçbir semptom yoktur ki sebebi çocuklarda görülen karın ağrısının sebebinden daha anlaşılmaz olsun’’ demiş.

TKA çocukluk çağı ve adolesan dönemde sık rastlanan aynı zaman da baş belası bir şikayettir. 4 ile 16 yaş arasındaki çocukların %10 – 15 inde TKA oluştuğu bildirilmiştir. Kızlarda daha çok görülür. Pik yaptığı yaş 7-12 yaş olarak rapor edilmiştir.

TKA nın ayırıcı tanısı çok geniştir TKA nın ayırıcı tanısı çok geniştir.Bu sebeple dikkatli hikaye alınması ve ayrıntılı bir FM yapılması sonucunda seçilmiş laboratuvar testlerinin yapılması gerekir. Yaşı uygunsa ilk hikaye çocuktan alınmalıdır. HİKAYE: Ağrının ne zamandan bu yana olduğu, sıklığı, yeri, süresi, yemekle ilişkisi, uykudan uyandırıp uyandırmadığı mutlaka sorulmalıdır. Eşlik eden şikayetler titizlikle sorgulanmalıdır. (ishal, kusma, kabızlık, ateş, artralji, artrit, cilt döküntüleri, solukluk vs.)

TKA da organik nedeni düşündürecek bulgular Uykudan uyandıran ağrı Devam eden kusma Disfaji-hematemez Kanlı dışkılama Ateş Kilo kaybı Artrit-artralji 4 yaşdan küçük olmak Büyüme geriliği Gecikmiş puberte Perirektal hastalık Eritema nodozum Aftöz ülserler Organomegali Ailede GIS hastalık öyküsü olması

GİS Malrotasyon-duplikasyon Hiatal-inguinal herniler Volvulus – invaginasyon Kronik kabızlık Gastrit-peptik ülser-ösefajit H. Pylorı gastriti Crohn hst.- ülseratif kolit GSE Laktoz intoleransı Fruktoz malabsorbsiyonu Safra kesesi hst. Kronik pankreatit Kistik fibrozis İntestinal lenfoma HSP Kollajen vasküler hst. Herediter anjionörotik ödem Enfeksiyon ve enfestasyonlar Benzoar veya yabancı cisim

GÜS -Piyelonefrit - Hidronefroz - Nefrolitiazis - Üreteropelvik obstruksiyon DİĞER -over ve uterus kisti torsiyonu -endometriozis -hematokolpos -pelvisin inflamatuar hst. -dismenore

EKSTRAABDOMİNAL NEDENLER Hiperlipidemi Diabetes mellitus Hiperparatiroidi FMF Porfiri Abdominal epilepsi Orak hücreli anemi ARA JRA Omurilik tümörleri Kurşun zehirlenmesi Psikiatrik bozukluklar

LİTERATÜR Literatürde TKA lı çocukların % 90-95 inde organik neden olmadığı ileri sürülse de bir çalışmada %12 üst GIS endoskopide inflamasyon, %20 laktoz malabsorbsiyonu, %4 inflamatuar barsak hastalığı bulunmuştur. Pediatrik gastroenterolojide özellikle endoskopik tetkiklerin daha yaygın kullanılması ile etiyolojide organik hastalığın oranı giderek artmaktadır.

LİTERATÜR Ülkemizde, 180 TKA lı çocukda (yaş ort. 10 yaş) yapılan çalışmada; % 68,9 organik neden(+), %31,1 organik neden(-). Organik nedenler: % 47,8 H pylori gastriti % 5,6 FMF % 5,6 paraziter enf. % 4,4 GÖR % 3,9 GSE % 3,3 İnflamatuar barsak hst. % 3,3 duodenogastrik reflü DM, kolelitiazis, koledokolitiazis, KF,hipotiroidiye bağlı kronik kabızlık, tekrarlayan İYE, NSAİİ bağlı gastrit.

Fonksiyonel grup: % 21,7 fonksiyonel kabızlık % 10 fonksiyonel dispepsi % 1,7 irritabıl barsak send.

KRONİK KABIZLIK Kabızlık:Dışkı sıklığında azalma(haftada 3 den az) dışkı sıklığında değişiklik olmaksızın sert-ağrılı dışkılama veya haftada enaz 2 kez enkorporezis görülmesi. Çocukluk çağında % 95 bir sebep bulunamazken (fonksiyonel kabızlık) nadir de olsa Hirschsprung hastalığı, hipotiroidi ve nöromuskuler hastalıklar gibi organik nedenler akılda tutulmalıdır Ayrıca anal fissür, ağır bir tuvalet eğitimi, büyük çocuklarda okula başlama kabızlığa yolaçabilir.

H pylori enfeksiyonu Gram negatif, üreaz salgılayan, spiral bir mikroorganizmadır. Çocuklarda ve erişkinlerde kronik gastrit ve peptik ülserin en önemli sebebidir. Peptik ülser yokluğunda H pylori enfeksiyonunun TKAna yol açıp açmadığı tartışmalı bir konudur?? Peptik ülser yoksa H pylori enfeksiyonu tedavi edilmeli midir?

AVRUPA H. PYLORİ ARAŞTIRMA GRUBU RAPORU(2000-Budapeşte) Çocuklarda nadir gastrik veya duodenal ülser olguları haricinde H pylori gastriti ile TKA veya dispeptik semptomlar arasında kesin bir bağlantı olduğu kanıtlanamamıştır. H pylori ile enfekte ve nonülser gastriti olan çocuklarda tedaviyle her olguda iyileşme gsterilememiştir.Bu nedenle dispeptik semptomları olan çocuklarda H pylori enfeksiyonunun noninvaziv testlerle aranması önerilmemektedir.

Ancak organik GIS hastalığını düşündürecek ve günlük aktiviteyi bozacak kadar ciddi semptomlar olduğunda H pylori araştırılmalıdır. Bu aşamada tercih edilecek yöntem üst GIS endoskopisi ve biyopsi olmalıdır. Eğer bu yöntemle H pylori saptanırsa hastaya tedavi önerilmelidir. Günümüzde proton pompası inhibitörü + 2 li antibiyotik (amoksisilin + klaritromisin) tedavisinin en ideal olduğu gösterilmiştir.Tedavi süresi 2 haftadır.

GSE Klasik form( kronik ishal, malabsorbsiyon, karında distansiyon, kaslarda zayıflık, gelişme geriliği) dışında geniş bir klinik spekturuma sahip olduğu unutulmamalıdır. Hastalar tek başına TKA ile başvurabilir. Demir eksikliği anemisi, boy kısalığı, artrit, osteoporoz, transaminaz yüksekliği veya nörolojik problemler olduğunda da GSE düşünülmelidir.

PARAZİTİK ENFESTASYONLAR GİARDİAZİS: Trofozid formu duodenum ve proksimal jejunumda yerleşerek semptomlara yolaçar.Çoğunlukla asemptomatik olsada akut veya kronik ishal ilede seyredebilir. AMİBİYAZİS: Trofozoidleri çekum, çıkan kolon ve nadiren rektosigmoid bölgeye yerleşir.İntestinal amibiazis asemptomatik olabileceği gibi invaziv rektokolit şeklinde de seyredebilir.

FMF En sık görülen yakınma karın ağrısıdır(% 80). Hastalığa neden olan gen MEFV geni 16 kromozomun kısa kolunda yer alır. Homozigot M694V mutasyonu olan hastalar erken bulgu verip, ciddi bir klinikle seyreder.

İNFLAMATUAR BARSAK HST. ÜLSERATİF KOLİT: Çoğunlukla kanlı ishal şikayetiyle başvuran hastalarda karın ağrısı % 91 sıklıkla görülür.Kilo kaybı, artrit, büyüme geriliği diğer bulgulardır. Karın ağrısı genellikle alt kadranlarda ve kramp tarzındadır, yemek ve aktivite ile artar. CROHN HASTALIĞI: Klinik daha sinsidir. Uzun süre karın ağrısı ( % 86) tek şikayet olabilir.Ateş, ishal, büyüme geriliği, anorektal fistül diğer bulgulardır.Episklerit, üveit, alopesi, parmaklarda çomaklaşma, ankilozan spondilit, eritama nodozum crohn hastalığının ekstraintestinal bulguları olarak karşımıza çıkabilir.

FONKSİYONEL TKA Organik bir neden yoktur. Fonksiyonel GİS hastalıkları ROMA kriterlerine göre; 1- Fonksiyonel dispepsi (Nonülser dispepsi) 2- İrritabıl barsak sendromu 3- Fonksiyonel karın ağrısı 4- Abdominal migren 5- Hava yutma (Aerofaji) Çocuklarda TKA larının en sık sebebi fonksiyonel karın ağrısıdır.

FONKSİYONEL DİSPEPSİ Dispepsi: Karnın üst bölgesinde hissedilen ağrı veya rahatsızlık (dolgunluk, erken doyma, bulantı, kusma). TANI: Bir yıl içinde en az 3 ay süreyle; 1-Devamlı veya tekrarlayan dispepsi(+) 2-Tetkiklerinde (Endoskopi dahil) organik bir hastalık bulunamaması 3-Dispepsinin dışkılama paternindeki değişikliklerle ilişkili olmaması

İRRİTABIL BARSAK SENDROMU Tanı: Bir yıl içinde en az 3 ay süreyle; 1- Karın ağrısı veya huzursuzluğun a) dışkılama ile rahatlaması b) dışkılama sıklığında değişiklik ile başlaması c) dışkının kıvamında değişiklik ile başlaması 2-Semptomları açıklayacak yapısal veya metabolik bir bozukluğun olmaması

FONKSİYONEL KARIN AĞRISI Tanı: Bir yıl içinde en az 3 ay süreyle; 1- Devamlı veya devamlıya yakın karın ağrısı 2- Ağrının fizyolojik olaylarla( yeme, dışkılama, menstruasyon vs.) ilşkisinin olmaması 3- Günlük aktivitelerin engellenmesi 4- Karın ağrısını açıklayacak diğer Roma kriterlerinin olmaması Ağrının genellikle periumblikal olması ve hastaların bir kısmında mükemmelliyetçilik veya öğrenme güçlüğü olması dikkat çekicidir.

ABDOMİNAL MİGREN TANI: 1- Bir yıl içinde 3 veya daha fazla 2 saat – birkaç gün sürebilen karnın orta hattında akut ağrı atağı ve ara dönemlerde çocuğun semptomsuz olması 2-Metabolik, GIS ve SSS de yapısal veya biyokimyasal hastalığın bulunmaması 3-Aşağıdakilerden en az 2 sinin olması; -atak sırasında BAŞ AĞRISI -fotofobi -ailede migren öyküsü -tek taraflı baş ağrısı -atak için uyarıcı bulgular( AURA) Öyküde baş ağrısı olması tanı için gereklidir.

1.basamak tetkikler Tam hemogram - periferik yayma CRP-Sedimantasyon TİT , İdrar kültürü KCFT ve BFT Serum amilaz ve lipaz Gaitada gizli kan Gaitada parazit incelemesi AGA ve EMA taraması ADBG-DÜS grafisi

2. Basamak tetkikler Batın USG Baryumlu barsak grafileri Ösefagus Ph izlemi Endoskopi-kolonoskopi

TEDAVİ Tedavi yaklaşımı etiyolojideki organik veya fonksiyonel hastalığa göre farklılık göstermektedir Nonülser dispepsi: H pylori antral kolonizasyonunun tedavisi tartışmalıdır.Tedavinin izlemde ve gerekli olgularda uygulanması önerilmektedir. İBSend.:Motor, psikolojik, otonom faktörlerin katkısıyla oluşan multifaktöriyel bir hastalıktır. Psikolojik tedavi mutlaka verilmelidir.Diyare predominant İBS da antidiyareik tedavi, konstipasyon predominant İBS da lifli gıdalar ve antikolinerjik ilaçlar kullanılmaktadır.

TEDAVİ KRONİK KABIZLIK:Dışkılamanın düzenlenmesi ve diyetin ayarlanması esastır.Lif ve posa içeren diyete cevap vermeyen durumlarda osmotik ajanlar (laktuloz deriveleri) dan yararlanılabilir. Multifaktöriyel etiyolojisi nedeniyle bir ekip (pediatrist, çocuk psikiatristi ve gerekirse çocuk cerrahı) tarafından takip ve tedavi edilmesi önerilmektedir.

TEDAVİ Organik sebep bulunduğun da uygun şekilde tedavi edilmelidir. FMF tedavi ile prognozu etkileyebileceğimiz önemli bir hastalıktır. JUVENİL KRONİK PANKREATİT: TKA ve ikter atakları ile seyreden, 10-20 li yaşlarda semptomları başlayan bir klinik antitedir.Endoskopik (ERCP) ve cerrahi yaklaşımla tedavisi mümkün olup, akla getirilmelidir.

PROGNOZ TKA larının uzun süreli izleminde olguların % 35-50 sinin tamamen düzeldiği bildirilmiştir. OLUMLU prognozda DESTEKLEYİCİ, SEVGİ DOLU, PAYLAŞIMCI bir çevre ve ailenin büyük katkısı vardır.