YEME BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Fulya Maner

Yeme Bozukluğunun Tanımlanması Yeme bozukluğu, yeme davranışının bozulması ve biçim yada ağırlığı zihinsel aşırı değerlendirme ile belirgindir. Yeme alışkanlıkları yada kilo kontrolüne yönelik davranışlarda belirgin bir sorun vardır. Yeme bozukluğu özellikleri fizik sağlık ve psikososyal işlevsellikte klinik olarak anlamlı bir bozulmaya neden olur. Bu davranış bozukluğu, herhangi bir dahili hastalık yada psikiyatrik durumla ilişkili değildir.

Yeme Bozukluğunun Sınıflandırılması DSM-IV-TR Anoreksiya nervoza (AN) Kısıtlayıcı tip Tıkınan/çıkaran tip Bulimiya nervoza (BN) Çıkaran tip Çıkarma olmayan tip Atipik yeme bozuklukları (başka türlü adlandırılmayan (BTA) yeme bozuklukları) Tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB)

Anoreksiya Nervoza DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri 1- Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme (beklenenin % 85’inin altında vücut ağırlığına sahip olmaya yol açan kilo kaybı). 2- Beklenenin altında vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma. 3- Vücut ağırlığı ya da biçimini algılamada bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı ya da biçiminin anlamsız bir etkisinin olması ya da o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme. 4- Menarş sonrası amenore, yani en az üç ardışık menstruel siklusun olmaması (hormon verildikten sonra mensturasyon dönemleri oluyorsa, o kadının amenoresi olduğu düşünülür).

Bulimia Nervoza DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri 1-Yineleyen tıkınırcasına yeme epizodlarının olması; şu şekilde belirlidir: a-Aynı zaman diliminde ve benzer koşullarda çoğu insanın yiyebileceğinden çok daha fazla yiyeceği belirli bir zaman diliminde (örn. herhangi bir 2 saat içinde) yeme. b-Bu epizod sırasında yeme kontrolünün kalktığı duyumunun olması (yemeyi durduramayacağı ya da ne yediğini, ne kadar yediğini kontrol edememe duygusu). 2-Kilo almaktan sakınmak için, kendisinin zorladığı kusma, laksatif, diüretik ya da diğer ilaçların yanlış yere kullanımı, hiç yemek yememe ya da aşırı egzersiz yapma gibi uygunsuz dengeleyici davranışlarda tekrar tekrar bulunma. 3-Tıkınırcasına yeme ve uygunsuz dengeleyici davranışların her ikisinin de 3 ay süreyle ortalama en az haftada 2 kez ortaya çıkması. 4-Kendini değerlendirirken anlamsız bir biçimde vücudunun biçimi ve ağırlığından etkilenme. 5-Bu bozukluğun sadece anoreksiya nervoza epizodları sırasında ortaya çıkmaması.

Başka Türlü Adlandırılamayan Yeme Bozukluğu DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri Bu kategori herhangi özgül bir yeme bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanamayan yeme bozuklukları içindir. Örnekleri arasında şunlar vardır: 1-Düzenli mensturasyonlarının olması dışında anoreksiya nervozanın bütün tanı ölçütleri karşılanmaktadır. 2-Belirgin bir kilo kaybı olmasına karşın kişinin o sıradaki vücut ağırlığının olağan sınırlarda olması dışında anoreksiya nervozanın bütün tanı ölçütleri karşılanmaktadır. 3-Tıkınırcasına yemenin ve uygunsuz dengeleyici düzeneklerin haftada iki defadan daha az sıklıkta ya da 3 aydan daha kısa süreli ortaya çıkması dışında bulimiya nervozanın bütün tanı ölçütleri karşılanmaktadır. 4-Olağan vücut ağırlığını koruyan bir kişinin az miktarda yemek yedikten sonra düzenli olarak uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunması ( örn. iki parça kek yedikten sonra kendini kusturma). 5-Büyük miktarlarda yiyeceği sürekli çiğneyip tükürme ancak yutmama. 6-Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu:

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri 1- Yineleyen tıkınırcasına yeme epizodlarının olması: a- Belirli bir zaman diliminde (örn. herhangi bir 2 saat) çoğu kişinin yiyebileceğinden belirgin olarak daha fazla miktarlardaki yiyeceği benzer koşullarda ve benzer zaman diliminde yeme. b- Epizod sırasında yeme kontrolünü kaybettiği duygusu. 2- Tıkınırcasına yeme epizodları aşağıdakilerle ilişkilidir: a- Yeme normalden çok daha hızlıdır. b- Rahatsızlık duygusu oluşmasına kadar yemeye devam edilir. c- Fiziksel olarak açlık hissedilmediği halde büyük miktarlarda yiyecek yenir. d- Çok fazla yenildiğinden dolayı utanma duygusu nedeniyle tek başına yemek yenir. e- Tıkınırcasına yedikten sonra kendinden iğrenme, depresyon ve ağır suçluluk duygusu hissedilir. 3- Tıkınırcasına yemenin ardından belirgin bir rahatsızlık hissedilir. 4- Tıkınırcasına yeme ortalama 6 ay süre ile haftada en az iki kere ortaya çıkar. 5- Tıkınırcasına yeme uygunsuz dengeleyici davranışların (örn. çıkarma, hiç yememe, aşırı egzersiz) düzenli şekilde uygulanmasıyla ilişkili değildir ve anoreksiya nervoza ya da bulimiya nervoza sırasında ortaya çıkmaz.

Klinik Özellikler Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervozada, kadın ve erkekte aynı olan ayırt edici temel psikopatoloji hastaların biçim ve ağırlıklarını zihinsel aşırı değerlendirmeleri ve kontrol etme çabalarıdır. Diğer bireyler ise kendilerini çeşitli alanlarda da (örn; ilişkiler, iş, ebeveyn, spor gibi) değerlendirir. Bu bozuklukların diğer özelliklerinin çoğu, bu psikopatolojiye ikincil olarak ve bunun sonuçları olarak ortaya çıkar (örn; kendini aç bırakma, kilo almamak için dengeleyici davranışlar, fizik komplikasyonlar).

Klinik Özellikler Anoreksiya nervozada kilo kaybı, sorun olmak yerine başarıdır. Bulimiya nervozada bazı fizik sorunlar (örn. tok karnına yada tıkınma sonrası şişkinlik halinde olma) ve emosyonel durumlar (gerginlik, sıkıntı, öfke, boşluk duygusu) kendini şişman hissetme şeklinde hatalı yorumlanır, sürekli biçiminin nasıl göründüğünü düşünme, beden ölçülerini olduğundan fazla tahmin etmeye yol açabilir (APA:Practice, Guidelines 2006).

Anoreksiya Nervoza Çok az ve seçici yemeye bağlı olarak, kilo çok düşüktür. Şişmanlatıcı olarak düşünülen gıdalardan kaçınılır. Bazı hastalar gıda kısıtlamasını, yarışmacılık ve kendilerini cezalandırma arzusu gibi psikolojik süreçlerle daha da kolaylaştırır. Çoğu hastanın aşırı egzersiz yaparak, bir kısmının laksatif, diüretik ya da başka ilaçlar kullanarak kilo kontrolü amaçlı davranışları vardır.

Anoreksiya Nervoza Bazılarının yemesini kontrol edemediği ve ardından kustuğu zamanlar olur, ancak yenilen miktar sıklıkla çok değildir. Depresyon ve anksiyete belirtileri, irritabilite, mizaç dalgalanması, konsantrasyon bozukluğu, cinsel istek kaybı, obsesyonel özellikler sıklıkla eşlik eder. Bu belirtiler kilo azaldıkça kötüleşir, kilo alındığında düzelir. Kilo kaybı ve çevreye ilgi de azalır (APA: Practice, Guidelines 2006).

Bulimiya Nervoza Temel ayırt edici özellik gıda kısıtlama çabalarının, tekrarlayan tıkınmalarla (binge) kesilmesidir. Tıkınmalar hoşnutsuzluk yaratan kontrol kaybı duygusu ile fazla miktarda, kaloriden zengin gıdanın kısa zamanda tüketildiği, yeme ataklarıdır. Tıkınmayı takiben, çoğunlukla kendisini kusmaya zorlama yada laksatif kötüye kullanımı ortaya çıkarken, bir grup hastada çıkarma görülmez. Belli sürelerle yememe yada az yeme ve egzersiz ile tıkınma dönemlerindeki kilo alımı dengelenir.

Bulimiya Nervoza Yeme kontrolü kaybolduğu için çoğu hasta rahatsız olur, utanç duyar, bu da anoreksiya nervozaya göre daha kolay tedavi işbirliği yapmalarını sağlar, bununla birlikte tedavi arayışına girme, yıllarca geciktirilebilir. Depresyon ve anksiyete belirtileri sıklıkla vardır, anoreksiya nervozada olduğu gibi, bir alt grupta, madde kötü kullanımı, yada kendine zarar verme, yada her ikisi mevcuttur (APA:Practice, Guidelines 2006).

Atipik (başka türlü adlandırılmayan BTA) Yeme Bozuklukları Adet kesintisi olmayan, anoreksiya nervozanın diğer tanı ölçütlerini kapsayanlar; düşük yada normal kiloda olup, aşırı diyet kısıtlaması, aşırı egzersiz yapanlar, zaman zaman tıkınma atağı olanlar sayılabilir. Çoğu hasta geçmişte ya anoreksiya nervoza yada bulimiya nervoza geçirmiştir. Çoğu biçim ve kiloyu zihinsel aşırı değerlendirirken, bir kısmı, yemeyi katı bir şekilde kontrol altında tutmaya odaklanır (Clinton ve ark 2005). Tıkınırcasına yeme bozukluğu ve gece yeme sendromu da bu grupta yer alır.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu Kilo kontrolüne ilişkin aşırı davranışlar olmaksızın tıkınırcasına yeme atakları yinelenir. Klinik özellikler olarak bulimiya nervozadaki gibi sık sık tıkınırcasına yeme görülür. Genel olarak fazla miktarda yemeğe eğilim vardır. Çoğu hasta obezdir. Kendini zorlayarak kusma ve laksatif kötüye kullanımı görülmez yada nadir olabilir. Depresif özellikler ve biçiminden memnun olmama, bulimiya nervoza kadar şiddetli olmamakla birlikte sık görülür.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) Bulimiya nervozadan farklı olarak TYB’ nda tıkınma sırasında yenilen yiyecekten, yiyeceğin kokusu, tadı, içeriğinden daha fazla haz alınır, kişi tıkınma sırasında daha rahattır, daha az fizik rahatsızlık, sıkıntı hisseder. Bulimiya nervozada tıkınılan yiyeceklerin karbonhidrat ve şeker oranı daha yüksektir. DSM- IV-TR tanı ölçütlerine göre tıkınırcasına yeme davranışı 6 ay süre ile haftada en az iki kere ortaya çıkmalıdır.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu Hastalar tipik olarak 40’lı yaşlarda olup, ¼’ ü erkektir. Toplum içinde görülme sıklığı tam bilinmemektedir. Obezite tedavisine başvuranların % 5-10’ unda saptanmıştır (Clinton ve ark 2005). Patogenezine ilişkin veriler yetersizdir. Hastalar özellikle stres dönemlerinde tıkınırcasına yemeye eğilimli oluşlarına ilişkin uzun öyküler anlatmakla birlikte birçoğu tıkınma olmadığı dönemlerinden söz ederler. Kısa süreli, spontan iyileşme oranları yüksektir (Dingemans ve ark 2001).

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) Fairburn ve ark. (2000) başlangıçta TYB tanısı alan kişilerde 5 yıl sonra sadece % 18’inde yeme bozukluğu geliştiğini bildirmiştir. Bu araştırmada örneklem nispeten gençtir (24.7 yaş), obezite oranı düşüktür (% 53). TYB olan hastaların 5 yıl içinde 4.2 kg şişmanladığı gözlenmiştir. BKİ 30’dan fazla olan kişilerin yüzdesi 22’den 39’a yükselmiştir. Bu sonuçlarla bağlantılı olarak tedavi edilmezse TYB tanısı alan kişiler kilo almaya devam edecektir. TYB kalıcı, süreklilik gösteren bir hastalıktır.

Tarihçe : Orta çağlarda azizelerin diyet yaparak kendilerini geri dönüşümsüz açlık durumuna getirdikleri bildirilmiştir. 1242-1271 yılları arası yaşayan Macar prensesi Margareth kısıtlayıcı tip anoreksiya nervoza örneğidir. 17.yüzyılın 2. yarısında kendini açlığa mahkum eden olgu bildirimleri arasında John Reynolds’un 18 yaşındaki anoreksiya nervoza hastası Martha Taylor ve daha sonra Richard Morton’un 2 anoreksiya nervoza olgusu vardır.

Tarihçe: 19.yüzyılda Paris’ten Dr.Louise-Victor Marce birkaç anoreksiya nervoza olgusu bildirmiştir. 1873’de Londra’dan Sir William Gull ve Ernest Charles Laseque histerik anoreksiya tanımı ve tedavisini yayınlamıştır. 20. yüzyılın başlarında pituiter yetersizlik ve anoreksiya nervoza arasında ilişki olabileceği görüşü önem kazanmıştır. Bulimiya nervoza ise 1979’ da Gerald Russell tarafından tanımlanmıştır.

Dağılım Son on yıllarda yeme bozukluklarının daha sık görüldüğü düşünülmektedir. Bulimiya nervoza açısından bu gözlem doğru görünmektedir. Çoğu bulimik hasta tedavi altında değildir. Anoreksiya nervoza açısından ise hastaların yardım almaya daha istekli olmalarına ve geçmişe göre daha kolay, çabuk tanı konabilmesine bağlı artış söz konusu olabilir. Atipik yeme bozuklukları klinik pratikte en sık konulan yeme bozukluğu tanısıdır (van Hoeken ve ark 2003).

Dağılım Anoreksiya nervoza ergenlik çağının ilk, orta dönemlerinde, yeme kısıtlaması ile başlamakta, sonra da bu kısıtlama kontrol edilemez duruma gelip devam etmektedir. Bazı olgularda, bu bozukluk kısa süreli, kilo kontrolü şeklinde seyretmekte yada kısa süreli müdahale yeterli olabilmektedir. Bu olgular genellikle, kısa hastalık öyküsü olan genç bireylerdir. Diğerlerinde ise, daha etkin tedaviye gereksinim duyulur. Olguların%10-20’si düzelmemektedir (Beamont2002).

Türkiye’de Dağılım ile İlgili Çalışmalar Büyükkal (1995) 15-18 yaş grubu 800 öğrencide DSM IV tanı ölçütlerine göre %3 oranında yeme bozukluğu saptadı.Bunların %70.8’ i bulimiya nervoza olup tümü kız idi.%29.2‘si tıkınırcasına yeme bozukluğu tanısı aldı,erkekler kızlara göre çoğunluktaydı. Yeşilbursa’nın (1990) 14-19 yaş arası 1978 öğrencide (1022 kız, 956 erkek) yaptığı çalışmada, bulimiya nervoza kızlarda %4.3, erkeklerde %0.63, subklinik bulimiya nervoza kızlarda %1.57, erkeklerde %0.1, anoreksiya nervoza kızlarda %0.29, erkeklerde %.0.1 subklinik anoreksiya nervoza kızlarda %0.78, erkeklerde %0 bulundu.

Gidiş ve Sonuç Gidiş ve sonuç heterojendir. Biçim, ağırlık ve yeme ile aşırı zihinsel uğraşı gibi tortu özellikler yeme bozukluklarında ortaktır. Bulimiya nervoza olanların yarısında tıkınırcasına yeme bozukluğu gelişmektedir. Olumlu prognoz erken başlangıç, kısa öykü, olumsuz prognoz ise uzun süreli öykü, ciddi kilo kaybı ve tıkınırcasına yeme ve kusma ile ilişkilidir (APA:Practice, Guidelines 2006).

Gidiş ve Sonuç Anoreksiya nervoza, ölüm oranının yüksekliği açısından önemsenmesi gereken bir yeme bozukluğudur. İlk 10 yıl içinde ölüm oranı %10 civarındadır. Çoğu ölüm tıbbi komplikasyon yada özkıyım sonucudur (Steinhausen 2002, Eddy 2002). Bulimiya nervoza anoreksiya nervozaya göre daha geç yaşta benzer belirtilerle başlar. Olguların ¼’ ünde başlangıçta anoreksiya nervoza tanısı konur. Diyet kısıtlaması tıkınırcasına yeme nöbetleri ile kesildiğinden vücut ağırlığı normal yada normale yakın düzeylere erişir. Bu bozukluk daimi olmaya eğilim gösterir.

Gidiş ve Sonuç Bulimiya nervozada genellikle ilk başvuru, başlangıçtan yaklaşık 5 yıl sonradır. 5- 10 sene sonra bile hastaların 1/3 ile yarısında klinik olarak yeme bozukluğu vardır; çoğunluğu atipik özelliktedir. Çocuklukta obezite, düşük benlik saygısı, kişilik bozukluğu kötü prognozla ilişkilidir (Fairburn ve ark 2000,Bell 2002). Anoreksiya nervoza gibi bulimiya nervozanın gidişi de kronik olabilir ve nükslerle seyredebilir.

Gidiş ve Sonuç Atipik yeme bozukluklarının gidişine ilişkin bilgiler azdır. 3 yıllık prospektif az sayıda hasta ile yapılan çalışmada, yeme bozukluğunun çoğu olguda devam ettiği,yaklaşık yarısının anoreksiya nervoza yada bulimiya nervoza tanısı aldığı saptanmıştır. Anoreksiya nervoza olan hastaların %50’sinde bulimik belirtiler gelişmektedir (Herzog ve ark 1993). Bulimiya nervozadan anoreksiya nervozaya geçiş daha seyrektir. Anoreksiya nervozada kısıtlayıcı tipten tıkınan/çıkaran tipe geçiş daha sık olup, ilk 5 yıl içinde ortaya çıkar.

Gidiş ve Sonuç Sonuçta yeme bozukluğu olan hastaların, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve atipik yeme bozuklukları arasında birinden diğerine geçişleri söz konusudur. Bu üç bozukluğun aynı özellikte psikopatolojiyi paylaşımları ve birbiriyle dönem dönem yer değiştirmeleri nedeniyle, bu bozuklukların devam etmesine neden olan ortak mekanizmalar olduğu varsayılmaktadır.

Patogenez Genetik yatkınlık, çeşitli çevresel risk etmenleri ve bireysel nedensel süreçlere ilişkin bilgiler azdır. Bu bozuklukların gelişmesinde ve devamında bu etmenlerin nasıl birbirleriyle etkileştikleri ve değişim gösterdikleri bilinmemektedir. Bu bozuklukların gelişimi için güncel açıklamalar çok yönlüdür, diyet yapma davranışının yeme bozukluğunun gelişimine yol açan ortak uyarıcı olduğu vurgulanmaktadır.

Patogenez Biyolojik yatkınlık,psikolojik predispozisyon ve sosyal etkenler diyet yapma davranışına yol açmakta ve açlığın etkileri, kilo kaybı ve beslenme sorunları ile birlikte psikolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Maladaptif yeme davranışının psikolojik pekiştireçleri, temeldeki işlevi bozulmuş yeme bozukluğu davranışlarının döngüsünü devam ettirmektedir (APA:Practice, Guidelines 2006).