PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Dr.Sümeyra Özdemir Dr.Kazım Serhan Özcan Dr.Şehmuz Aydın Dr.Huriye Elif Sinan

PROTEİNÜRİ NEDEN ÖNEMLİDİR? Böbrek hastalıklarına eşlik eden en önemli patofizyolojik bozukluklardan birisidir Böbrek hastalıklarının progresyonunda rol oynayan en önemli risk faktörlerinden birisidir

İdrarın stikle incelenmesinde 8-15 yaş çocukların %15’inde protein pozitiftir Renal hastalık ve sağlıklı veya geçici selim proteinürinin ayrılması gerekir Stick özellikle albuminuriyi tespit eder ve proteinürinin diğer formlarına (Düşük moleküler ağırlıklı proteinler, Bence Jones proteinleri, gamma globulin) daha az duyarlıdır.

GLOMERÜLER KAPİLLER DUVARIN PROTEİNLERE PERMSELEKTİVİTESİ SİZE-SELEKTİVİTE CHARGE-SELEKTİVİTE Endotelyal hücreler arasındaki pencereler (375-400 Å) Heparan sülfat proteoglikanlar Endotelyal hücreler ve GBM’da negatif yük GBM’daki porlar (40-45 Å) Epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları (slit diyafram) Anyonik proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi

Stikle protein düzeyleri Negatif Eser 10-20 mg/dl 1+ 30 mg/dl 2+ 100 mg/dl 3+ 300 mg/dl 4+ 1000-2000 mg/dl

Normal sağlıklı çocuklarda protein atılımı 150 mg/24 saat Daha spesifik olarak 4mg/m2/saat= normal protein atılımı 4-10 mg/m2/saat= yüksek protein atılımı 40 mg/m2/saat= nefrotik protein atılımı

Tamm-Horsfall mukoprotein

Protein atılımının normal değerleri Gebelik Ateş Egzersiz Konjestif kalp yetmezliği Albümin infüzyonu Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin) ERİŞKİNLER <150 mg/gün ÇOCUK ve ADÖLESANLAR <250 mg/gün PROTEİN ATILIMI GEÇİCİ OLARAK ARTABİLİR

İdrardaki proteinin kaynağı Glomerüllerden filtre edilen ve proksimal tübüler geri emilimden kaçan PLAZMA PROTEİNLERİ Tübüler hücreler tarafından salgılanan veya tübüler hücre hasarı sonucu idrara geçen BÖBREK DOKU PROTEİNLERİ Mesane, üretra ve aksesuar bezlerden salgılanan veya doku hasarı ve inflamasyon sonucu idrara geçen ÜRİNER SİSTEM PROTEİNLERİ

Yalancı negatif sonuçlar Dilüe idrar (dansite 1005 altında) İdrar proteini ön planda albumin olmayan hastalık durumlarında Yalancı pozitif sonuçlar Dansitesi yüksek olan idrar Bariz hematüri Antiseptik ajanlarla kontaminasyon İdrar pH 7 üstünde Fenozopiridin tedavisi Dansite ≤1015 olan idrarda stikle ≥1+ (30 mg/dl) olursa proteinüri açısından pozitif kabul edilir)

Atılım miktarı Toplamın yüzdesi Plazma proteinleri 40 mg/gün % 50 Albümin 12 mg/gün % 15 IgG 3 mg/gün % 3.7 IgA 1 mg/gün % 1.2 IgM 0.3 mg/gün % 0.4  hafif zincir 2.3 mg/gün % 3.0  hafif zincir 1.4 mg/gün % 1.7 2-MG 0.12 mg/gün % 0.15 Diğer 20 mg/gün % 25 Doku proteinleri 40 mg/gün % 50 Tamm-Horsfall 40 mg/gün % 50 Diğer <1 mg/gün <% 1

Proteinüriyi saptama yöntemleri SEMİ-KANTİTATİF YÖNTEMLER Dipstick Sülfosalisilik asit KANTİTATİF YÖNTEMLER 24 saatlik idrar örneğinde total protein Spot idrar örneğinde protein/kreatinin oranı

Dipstick pH duyarlı bir boyadaki (tetrabromofenol blue) renk değişikliğine dayanır 20-300 mg/dl arasındaki proteinüriyi semi-kantitatif olarak saptar Protein atılımı 300-500 mg/gün’ün üzerinde ise pozitif sonuç verir Esas olarak idrardaki albümini saptar, globülinlere nisbeten duyarsızdır İdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçüm sonucunu etkileyebilir İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif sonuca neden olabilir

Sülfosalisilik asit testi + Bulanıklık yok 0 mg/dl Eser Hafif bulanıklık 1-10 mg/dl 1+ Arkasından yazının okunabildiği bulanıklık 15-30 mg/dl Beyaz zemin üzerindeki koyu siyah çizgilerin görülebildiği beyaz bulut 2+ 40-100 mg/dl Koyu siyah çizgilerin görülemediği ince presipitasyonlu beyaz bulut 3+ 150-350 mg/dl 4+ Kaba presipitasyon >500 mg/dl

Sülfosalisilik asit testi İdrardaki tüm proteinleri saptar İdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçüm sonucunu etkileyebilir İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif sonuca neden olabilir Dipstick (–) SSA testi (+) MULTİPLE MYELOM

Kantitatif yöntemler Semi-kantitatif yöntemlerle 100 mg/dl’den fazla proteinüri saptandığında kantitatif ölçüm yapılması gerekir 24 saatlik idrar örneğinde total protein atılımı Spot idrar örneğinde total protein/kreatinin oranı

24 saatlik idrar örneğinin toplanması İdrar toplanmaya tercihan sabah 8.00’de başlanmalı İlk idrar tuvalete yapılmalı ve zamanı kaydedilmeli Gün boyu tüm idrar temiz bir şişede toplanmalı Ertesi sabah aynı saatte son idrar şişeye yapılmalı Son idrar örneğinin alınma zamanı, toplamaya başlama zamanından 10 dakikadan fazla farklı olmamalı İdrar örneği oda sıcaklığında 1-2 gün bekletilebilir

Spot idrarda total protein/kreatinin oranı Total protein/kreatinin (mg/mg) = Proteinüri (gr/gün/1.73 m2) SINIRLAMALARI 1 Kreatinin atılımından etkilenir Beklenenden fazla kreatinin atılımı OLDUĞUNDAN AZ Beklenenden az kreatinin atılımı OLDUĞUNDAN FAZLA 2 3.5 gr/gün üzerindeki proteinürilerde hata oranı artar 3 Proteinürideki gün boyu değişiklikleri yansıtmaz

PROTEİNÜRİNİN SINIFLANDIRILMASI

PROTEİNÜRİ 1 Ne kadar protein atılıyor? 2 Ne tip protein atılıyor? 3 Protein atılım paterni nedir?

Proteinüri miktarına göre sınıflandırma NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ Erişkinler  >3.5 gr/gün/1.73 m2 Çocuklar  >40 mg/m2/saat NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ

Patofizyolojik sınıflandırma GLOMERÜLER TÜBÜLER PROTEİNÜRİ TAŞMA DOKU

Glomerüler proteinüri SORUN Plazma proteinlerine karşı normal glomerüler permselektivitenin bozulması PROTEİN İÇERİĞİ Albümin Makromoleküller Globülinler PROTEİNÜRİ MİKTARI Hafif (200 mg/gün) – Massif (>20 gr/gün)

Tübüler proteinüri SORUN PROTEİN İÇERİĞİ PROTEİNÜRİ MİKTARI Normalde filtre edilen proteinlerin yetersiz reabsorpsiyonu PROTEİN İÇERİĞİ 2-mikroglobülin Retinol-binding protein Ig hafif zincirleri Amino asitler PROTEİNÜRİ MİKTARI 200 mg-2 gr/gün

Taşma (overflow) proteinürisi SORUN Normalde glomerüler kapiller duvardan kolayca filtre edilebilen özel bir proteinin aşırı yapımı PROTEİN İÇERİĞİ Ig hafif zincirleri Hemoglobin Miyoglobin PROTEİNÜRİ MİKTARI Eser - Massif

Doku proteinürisi SORUN PROTEİN İÇERİĞİ PROTEİNÜRİ MİKTARI Yapısal İnflamatuvar üriner sistem hastalıkları Neoplastik SORUN Doku proteinleri PROTEİN İÇERİĞİ İmmünglobülinler (IgA) PROTEİNÜRİ MİKTARI <500 mg/gün

Proteinüri paternine göre sınıflandırma GEÇİCİ PROTEİNÜRİ ORTOSTATİK PERSİSTAN

Geçici proteinüri Tek bir incelemede proteinüri saptanması, tekrarlayan incelemelerde proteinürinin kaybolması KADIN % 7 ERKEK % 4 MİKTAR <1-2 gr/gün NEDEN Ateş, egzersiz İLERİ İNCELEME GEREKMEZ

Ortostatik proteinüri Ayakta pozisyonda artmış Yatar pozisyonda normal PROTEİN ATILIMI <1 gr/gün ADÖLESANLARDA SIK GÖRÜLÜR (% 2-5) Nöro-humoral aktivasyon MEKANİZMA Glomerüler hemodinamiklerde değişiklikler İLERİ İNCELEME GEREKMEZ PERiYODİK İZLEM GEREKİR

Split idrar testi İlk idrar dışarıya Yatma zamanı Gündüz idrarı 07 09 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07 Gündüz idrarı Gece idrarı Normalde <50 mg

Persistan proteinüri İLERİ İNCELEME GEREKİR Tekrarlayan incelemelerde hem ayakta, hem de yatar pozisyonlarda proteinüri saptanması RENAL HASTALIK SİSTEMİK HASTALIK İLERİ İNCELEME GEREKİR

ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ İZOLE PROTEİNÜRİ İdrar incelemesindeki tek anormal bulgu artmış protein atılımıdır ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinde böbrek veya üriner sistem hastalığını düşündürecek anormallikler (ödem, HT, GFR azalması) yoktur

Proteinürinin selektivitesi Yük bariyerinde bozukluk Por bariyerinde bozukluk Albüminüri Albüminüri + Globülinüri SELEKTİF PROTEİNÜRİ NON-SELEKTİF PROTEİNÜRİ <0.1 >0.2 IgG/Transferrin Klirens Oranı

Proteinürili hastaya yaklaşım İLK DEĞERLENDİRME PROTEİNÜRİ ÖN İNCELEMELER İLERİ İNCELEMELER

İlk değerlendirmeler AYRINTILI ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE Diyabetes mellitus Konjestif kalp yetmezliği Otoimmün hastalıklar Herediter hastalıklar İDRAR SEDİMENTİNİN İNCELENMESİ Hematüri Lipidüri Eritrosit silendirleri Lökositüri YANLIŞ POZİTİFLİK OLASILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dansite >1026 Ateşli hastalık Alkali pH Yoğun egzersiz

PROTEİNÜRİ NEFROLOJİ UZMANINA SEVK ÖN İNCELEMELER GEÇİCİ PROTEİNÜRİ Yanlış pozitiflik olasılığı düşük Yanlış pozitiflik olasılığı yüksek Proteinüri >300 mg/dl Proteinüri <100 mg/dl İdrar sedimenti anormal İdrar sedimenti normal NEFROLOJİ UZMANINA SEVK Proteinüriyi tekrarla POZİTİF NEGATİF ÖN İNCELEMELER GEÇİCİ PROTEİNÜRİ

Aminoasiduri, glikozuri gibi diğer maddeler da atılır Proteinüri Glomeruler Tubuler İdrarda protein Albumin fazla Albumin az Peristan özelliği +++ + Diğer maddeler Yok Aminoasiduri, glikozuri gibi diğer maddeler da atılır İdrar protein/kreatinin >1 <1

Ön incelemeler BUN, Kreatinin Kantitatif proteinüri Renal fonksiyon normal Proteinüri <3 gr/gün Yaş <30 Renal fonksiyon anormal Proteinüri >3 gr/gün Yaş >30 Split idrar testi NEFROLOJİ UZMANINA SEVK Gece 8 saatlik proteinüri <50 mg Gece 8 saatlik proteinüri >50 mg ORTOSTATİK PROTEİNÜRİ

İleri incelemeler PERSİSTAN PROTEİNÜRİ RENAL USG PROTEİNÜRİ Tam kan Total protein, albümin Lipidler Serum protein elektroforezi İdrar protein elektroforezi RENAL USG PROTEİNÜRİ >3.5 gr/gün 2-3 gr/gün <2 gr/gün Hematüri (–) GFR N HT (–) BİYOPSİ Hematüri (–) GFR N HT (–) Proteinüride artış Hipertansiyon GFR’de azalma İZLEM

İzole proteinüri ile karekterize glomeruler hastalıklar Fokal segmental glomeruloskleroz Mesengial proliferatif glomerulonefrit Membranoz nefropati Membronoproliferatif glomerulonefrit Amilodozis Diabetik nefropati Orak hücreli nefropati

Birlikte proteinüri bulunan glomeruler hastalık APSGN IgA nefropatisi HSP Lupus nefriti Alport sendromu

SONUÇ Proteinüri böbrek hastalıklarının en önemli bulgularından birisidir Hafif düzeyde de olsa proteinürinin mutlaka önemsenmesi gerekir Proteinüri saptanan hastalarda gerekli ön incelemeler yapılmalı ve persistan proteinürili olgular ileri incelemeler için nefroloji uzmanına gönderilmelidir