PR ‘a aday hastanın değerlendirilmesinde KPET Doç.Dr. Öznur Akkoca Yıldız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD.

Kaslar Akciğerler Kardiyovasküler sistem VT,f SV, HR Enerji QO2,QCO2 VO2 VCO2 Enerji Mitokondri QO2,QCO2 VT,f Dilatasyon Akciğerler Kardiyovasküler sistem Yeniden dolum SV, HR Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

PR ‘a aday hastanın değerlendirilmesinde KPET Tipleri Protokolleri PR’a aday hastaların değerlendirilmesi PR sonrası takip değerlendirmesinde KPET

KPET Bisiklet ergometer Treadmill ergometer (yürüme bandı)

Treadmill ergometer Yürüme yüzeyinin hızı ve eğiminin değiştirilerek ayarlanır Hastanın uyumu ve kooperasyonuna bağlı olarak uygulanan değişik egzersiz protokolleri vardır Avantajları; pik VO2, bisiklete göre %5-10 yüksek Dezavantajları Uygulanan iş yükünü belirlemek zordur düşme riski vardır, semptomlar geliştiğinde testi sonlandırmak bisiklete göre daha zordur

Bisiklet ergometer Uygulanan yük, pedal rezistansı ve çevirme hızı ile ayarlanır Hastanın kilo, boy ve yaşına göre değişik ölçülerde uygulanan iş yükü istirahatteki oksijen tüketimi göz önünde bulundurularak hesaplanır

Bisiklet ergometer Avantajları; Dezavantajları daha az alan kaplar, iş yükünün hesaplanması daha kolaydır, EKG, TA ve AKG takibi kolaydır, ramp protolü ve endurans testleri için daha ugundur, düşme riski azdır. Dezavantajları uyum ve koordinasyon gerektirir, bazı hastalar için pedal çevirme ve oturma rahat gelmeyebilir

KPET 1-Progresif multi stage testler 2-Sabit yük testleri (endurans testler)

Progresif multi stage İş yükü belli aralıklarla artar Ramp protokolünde iş yükü sürekli olarak artar İncrementel testlerde 1-6 dk lık aralıklarla iş yükü artırılır, genelikle 3 dk lık ısınma peryodundan sonra her bir dk. da kişi için uygun olan iş yükü pedallara artarak uygulanır (sıklıkla 5,10, 15, 20,25 watt gibi)

Progresif multi stage Bisiklet için: 10 dk içinde maksimal O2 tüketimine ulaşmak için gerekli iş yükünü saptamak üzere formüller geliştirilmiştir İstirahat VO2 (ml/dk) = 150 + ( 6 x kilo (kg) ) VO2 max (ml/dk) = ( boy (cm) – yaş ) x 20 (erkek:20, kadın:14) Dk’da artması ger. direnç = VO2max – VO2 ist 100 Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

Progresif multi stage Treadmill için: Bruce prot: 3 dk bazal değer. sonrası 3 dk.da bir hız ve eğim artırılır Solunum sistemi hastalıklarında protokol modifiye edilebilir; hız 1.0 mi/sa ile başlanıp 0.5 lik artışlarla 3.0 mi/sa ulaşılır, tolere edilirse eğimde %2-5 oranında artışla devam edilir Balke prot:hız 5.3 kmsa de tutularak, herbir dk da bir eğim %1 artırılır

Sabit yük Bilinen iş yüküne karşı gelişen cevabı değerlendirmek veya çeşitli tedavilerde etkinliği değerlendirmek için kullanılır. PMT ile maksimum tolere edilebilen yük belirlendikten sonra bu testlerle submaksimal düzeyde iş yükü altında çeşitli parametreler değerlendirilir

Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler Semptomlar; dispne, bacak yorgunluğu Kalp hızı Solunum hızı O2 saturasyonu EKG Kan basıncı

Egzersiz testi sırasında değerlendirilen parametreler Metabolik: VO2,VCO2,R,AT Kardiyak: HR,HRR,O2 pulse Solunumsal: BR,VE,VT,PETO2,PETCO2 Gaz değişimi:SaO2,VE/VO2,VE/VCO2 Asit-Baz: pH,PO2,PCO2

PR ve KPET PR’a aday ve PR alan hastanın değerlendirmesinde KPET’in önemi? PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir? PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir? PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi? Kontrendikasyonları var mıdır? PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının belirlenmesinde KPET’in faydası nedir? (egzersiz tipi, şiddetini belirleme, gerekirse önlem alma gibi..) PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir?

PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir? PR öncesi Semptom-sınırlı incremental bisiklet veya treadmill egzersiz testi ile egzersiz toleransı değerlendirilmelidir. Hastanın egzersiz kapasitesi nedir? Hastanın egzersize uyumu nasıldır? Egzersiz sonlandırırken hangi şikayetleri oluyor? (bacak ağrısı veya nefes darlığı) Hastanın anaerobik eşik düzeyi nedir?

PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir? PR öncesi Sabit iş yükü ile egzersiz testi: egzersiz düzeyini belirlemek amacıyla farklı parametreler Treadmill ergometer için incremental test sırasında tespit edilen pik VO2 veya pik treadmill hızı kullanılmıştır ( pik Vo2 nin %75-85 veya treadmill hızının %80 ni gibi) Bisiklet ergometer için ise incremental test sırasında uygulanan pik iş yükü veya pik VO2 kullanılmıştır (pik VO2 nin %60-80i, pik W’nin %70-80’ni gibi.)

PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir? Egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde bir diğer önemli nokta da, Borg skalasının test sırasında ve sonunda sorgulanmasıdır. Test sırasında 1-3 dak.’da bir ve testin sonunda hastaya nefes darlığı ve bacak ağrısı sorgulanarak kaydedilmelidir.

PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir? Egzersizi kısıtlayan mekanizmaların ortaya konulmasının önemi, Bundan sonra uygulanacak olan egzersiz rehabilitasyonunda yol gösterici olmasındandır Uygulanacak olan egzersiz programının yönünü belirleneceği gibi, hastanın güvenliğine yönelik önlemler alınabilir, hasta monitorize edilebilir

PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir? Egzersiz kısıtlanmasına neden belli başlı faktörler 1-Kardiyovasküler nedenler 2-Pulmoner nedenler 3-Periferik nedenler 4-Diğerleri (Kondüsyonsuzluk, motivasyon eksikliği gibi…)

Egzersiz kısıtlanması Sıklıkla multifaktöriyeldir

KOAH Ventilatuvar kısıtlanma, yetersizlik Solunum kas güçsüzlüğü İskelet kas disfonksiyonu Gaz değişim bozuklukları Nütrisyonel durum Kardiyak kısıtlanma

KOAH Egzersiz kısıtlanması Nefes darlığı V/P dengesizliği Solunum işi artar Vd/Vt artar PaO2 azalır pH azalır Hava-akım Elastik recoil azalır kısıtlanması Ventilatuvar ihtiyaç artar Ventilatuvar kapasite azalır Egzersiz kısıtlanması Nefes darlığı Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

İAH Ventilatuvar kısıtlanma, yetersizlik Kardiovasküler yetersizlikler Solunum kas güçsüzlüğü Gaz değişim bozuklukları

Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon Pulmoner fibrozis Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon Elastik recoil  Vd/Vt  Hipoksemi PVR  Solunum işi  Sol vent. doluşu  Vent. fonk.  Vent. ihtiyaç  CO ihtiyacı  Kardiak fonk.  Ventilatuvar yetersizlik Sirkülatuvar yetersizlik Egzersiz kısıtlanması Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

GÖĞÜS DUVARI HASTALIKLARI Ventilatuvar kısıtlanma Solunum kas güçsüzlüğü

PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir? Ventilatuvar kısıtlanma (Solunum rezervi azalır); dispne , hipoksemi, laktik asidozis ve hipoventilasyon görülür Ventilatuvar yetmezlik (dinamik hiperinflasyon vardır); havayolu kollapsı, takipne, hipoventilasyon vardır Gaz değişim bozuklukları (hipoksemi veya hiperkapni); desatürasyon ve respiratuvar asidozis vardır Kardiovasküler kısıtlanma; angina, hipertansiyon ve aritmi olabilir Kondüsyonsuzluk : erken laktik asidozis gelişir. Semptomatik kısıtlanma; dispne, anksiyete ve korku vardır

Egzersiz kısıtlanması Egzersiz protokolüne etkileri Ventilatuvar kısıtlanma Ventilatuvar kapasiteyi artırmak *Solunum sistemi mekanikleri düzeltmek *Respiratuvar kas gücünü artırmak Ventilatuvar ihtiyacı azaltmak *Etkili solunum sağlamak (Vd/Vt yi artırmak) *Destek O2 ile desatürasyonu azaltmak *Laktik asidozisi, kondüsyonu artırarak azaltmak Ventilatuvar yetmezlik Ekspiratuvar akım hızını artırmak *Bronkodilatör tedavi Solunum hızını azaltmak *Solunum teknikleri *Panik atak kontrolü Gaz değişim bozuklukları Hipoksemi ve hiperkapniyi önlemek *Destek oksijen *Asiste ventilasyon Kardiovasküler kısıtlanma Kardiovasküler monitorizasyon *EKG kontrolü *Kan basıncı takibi *Medikasyon Kondüsyonsuzluk Kondüsyonu iyileştirmeye yönelik egzersizler *Metabolik eşiğin üstünde egzersiz yaptırmak Semptomatik kısıtlanma Psikoterapi *Desensitizasyon, Panik kontrolü

PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi? Kontrendikasyonları var mıdır? Egzersiz sırasındaki şiddetli göğüs ve bacak ağrısı, neden doğrulanasıya kadar egzersiz yapmayı engeller Egzersiz sırasında 12 yönlü EKG takibi koroner hastalıkları ekarte etme yönünden önemlidir Unstabil angina veya konjestif kalp yetmezliği egzersiz için kontrendike durumlardır

PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi? Kontrendikasyonları var mıdır? Satürasyon takibi: desatürasyon tespiti Özellikle SaO2 <%88 ise veya egzersiz sırasında %88 in altına iniyorsa egzersiz sırasında destek O2 tedavisi önerilmelidir. Halen nonhipoksemik hastalarda destek O2 uygulanmasının faydasına yönelik veri mevcut değildir. Destek O2 ye rağmen devam eden şiddetli hipoksemilerde veya %20 den fazla gelişen desatürasyonlarda egzersiz kontrendikedir.

PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi? Kontrendikasyonları var mıdır? Ortopedik veya norolojik defisitin olması, psikiyatrik bozukluklar, kötü motivasyon, egzersize uyum göstermeme gibi nedenler egzersiz rehabilitasyonu için kontrendike durumlar KPET hastanın egzersiz protokolüne uyum göstermesini artırabilir. Çünkü testin egzersizi öğrenmeye etkisinin olduğu ileri sürülmektedir, bu da egzersiz rehabilitasyonunun güvenle ve emin uygulanmasını sağlar

PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının belirlenmesinde KPET’in faydası nedir? Egzersiz programlarının şiddetinin belirlenmesinde Kalp hızı: KOAH’lı bir hastada fizyolojik hedef olarak kalp hızını kullanmanın çok doğru olmadığı ileri sürülmektedir (sorun ventilatuvar kısıtlanma ve gaz değişim bozukluklarıdır) Pik İş yükü ve VO2: Maksimum semptom sınırlı uygulanan egzersiz testinde elde edilen Semptomlarının şiddeti , Borg skalası ile elde edilen skor egzersiz şiddetini belirlemede önemli

PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının belirlenmesinde KPET’in faydası nedir? Cooper CB’ye göre bu dört parametrenin birlikte kombine değerlendirilimi ile hedef egzersiz şiddeti saptanmalıdır Medicine science in sports exercise 2001;S671-S679

PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının belirlenmesinde KPET’in faydası nedir? American Collage of Sports Medicine tarafından önerilen 4 ayrı egzersiz stratejisi vardır; 1-pik VO2’nin %50 si, 2-anaerobik eşiğin üzerinde egzersiz uygulanımı, 3-maksimale yakın şiddette, 4-spesifik dispne eşik düzeyinde egzersiz uygulanımıdır Martin L. Methods of assessing exercise capacity.In: Rehabilitation of the patients with respiratory disease 1999:217-32

PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir? Özellikle sabit yük ile uygulanan egzersiz test yanıtı değerlendirmede oldukça yararlıdır. PR sonrası VO2’deki %15’lik düzelme anlamlı kabul edilmiştir BTS Stat.: Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34 Uygulanan iş yükü değerlendirilmiş, %14’lük düzelme Troosters T, Casaburi R, Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38

PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir? Egzersiz süresi, ventilasyon, VCO2, HR, VE/VO2, VE/VCO2, Vd/Vt oranı, solunum sıklığı ve laktik asidoz düzeyi (%VO2pik) Yapılan bu çalışmalarda egzersiz süresi, VO2, WR, HR, VCO2, VE, laktik asidoz düzeyinde (daha yüksek VO2 seviyelerinde geliştiği) belirgin düzelmeler izlenirken diğer parametrelerde anlamlı düzelmeler izlenmemiş.

PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir? Trooster ve ark. 49 orta –ileri KOAH 12 hafatalık egzersiz ( %60 WR) sonrası (Yürüme mesafesinde %25’lik, Pik İşyükünde %15’lik artış anlamlı kabul edilmiş). Olguların %65’nin tedaviye iyi yanıt verdiği Diskriminant analizde: respiratuvar ve periferal kas gücü solunum rezervinin (VE/MVV) Egzersiz kapasitesi ile egzersiz kısıtlanmasının gösterilmesi ve kas gücünün tetkikinin PR aday KOAH hastalarında değerlendirilmesinde önemli olduğu vurgulanmıştır J Cardiopulm Rehabil 2001;21:10-17

PR ve KPET PR hastalarında KPET uygulanacak egzersiz protokolünün belirlenmesinde tedavinin yanıtının izlenmesinde oldukça faydalı