ODDİ SFİNKTERİ DİSFONKSİYONU Prof. Dr.Ahmet Dobrucalı İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Oddi sfinkterinin fonksiyonları Duodenuma safra akımını düzenlemek Karaciğerden gelen safranın safra kesesine akımını sağlamak Duodenum içeriğinin pankreatikobiliyer sisteme reflüsünü engellemek.

Oddi sfinkteri fonksiyonunun kontrolü Nöral kontrol Humoral kontrol Parasempatik uyarı sfinkterin bazal CCK-8 Pentagastrin Sekretin Glukagon Somatostatin basıncını ve fazik kontraksiyon amplitüdünü artırır. Tonik ve fazik kontraksiyon şiddetini azaltır. Oddi sfinkter disfonksiyonunda paradoksal cevap oluşturur. Tonik kontraksiyonu artırır. Tonik ve fazik kontraksiyon şiddetini azaltır. Tonik ve fazik kontraksiyon şiddetini artırır (!!).

Sfinkter tonusunu artıran ilaçlar Sfinkter tonusunu azaltan ilaçlar - Kolinerjik ajanlar - Alfa-1 agonistler - Opioidler - Beta blokerler - Beta agonistler - Anti kolinerjikler - Ca kanal blokerleri - Nitratlar Morfin Meperidin (Dolantin) Atropin Amyl nitrite - Tonik ve fazik kontraksiyon şiddetini artırır. - Oddi sfinkter disfonksiyonunda tanı amaçlı kullanılır Tonik kontraksiyonu artırabilir. Fazik kontraksiyonu ektilemez Tonik ve fazik kontraksiyon şiddetini azaltır.

Tonik kontraksiyonlar Fazik kontraksiyonlar - Ortalama bazal basınç; 15 mmHg (5-35) Duodenum içi basınçtan >10-15 mmHg Koledok içi basınç > 4-8 mmHg Frekans; 4 /dk. (2-7) (<10) (<8sn) Amplitüd; 135 mmHg (95-195) (<220) Antegrad %60 Simultane %25 Retrograd %15

Kontraksiyon yönü Antegrad Eş zamanlı Retrograd Kontrol %60 %26 %14 Koledek taşı %18 %29 %53

Oddi sfinkteri disfonksiyonu ; - Sfinkterdeki fonksiyonel (diskinezi) ve/veya striktürel bozukluk (stenoz) sonucunda oluşan bir tablodur. (Sistemik skleroz, diabetes mellitus, kronik idyo-patik psödoobstrüksiyon, kronik opiat kullanımı ) Klinik prezentasyon ; Oddi sfinkterindeki patoloji nedeniyle safra ve pankreatik sekresyonun barsağa akmasında ki güçlüğe bağlı olarak ortaya çıkan semptomlar; - Biliyer tipte ağrı - Rekürran pankreatit

Semptomlar Biliyer tipte ağrı: Dispepsi benzeri semptomlar Epigastrium ve/veya sağ hipokondriumda hissedilen, sırta veya sağ omuza yayılabilen, bulantı ve kusma ile birlikte olabilen, genellikle gıda alımı ile şiddetlenen ağrı. Dispepsi benzeri semptomlar Postkolesistektomi sendromu Rekürran idyopatik pankreatit

Tip -1: OSD kesin olarak bulunan hastalar Klinik bulgularına göre OSD üç guruba ayrılabilir; (Mechaevell sınıflaması) Tip -1: OSD kesin olarak bulunan hastalar Tip -2: OSD olma olasılığı olan hastalar Tip -3: ‘idyopatik rekürran pankreatit’ li hastalar

Tip -1: OSD varlığı kesin olan hastalar -Tipik biliyer traktüs ağrısı -Serum alkali fosfataz ve /veya biluribin seviyelerinde en az iki ölçümde normalin en az iki katı artış -ERCP sırasında verilen kontrast madde boşalımında gecikme -Koledok çapının US de 8mm den, ERCP de 12mm den geniş olması

Tip -2: OSD olma olasılığı olan hastalar -Tipik biliyer traktüs ağrısı. -1.guruptaki 2, 3 veya 4. kriterlerden bir veya ikisinin bulunması.

Tip -3: İdyopatik rekürran pankreatit Tip -3: İdyopatik rekürran pankreatit -Bir veya daha fazla sayıda pankreatit atağı geçirilmesi -Biliyer traktüs veya pankreasta striktürel bir anormalliğin olmaması -Alkol alımı hikayesinin bulunmaması.

‘Pankreatik tip’ Oddi sfinkteri disfonksiyonu -Pankreatik tipte ağrı. -Serum amilaz ve/veya lipaz seviyelerinde normalin en az 1 katı artış. -ERCP veya US de pankreatik kanal çapının geniş olması (Başta <6mm, kuyrukta 5mm). Pankreatik tip-2: -Pankreatik tipte ağrı ile birlikte yukarıdaki kriterlerden en az birinin varlığı. Pankreatik tip-3: -Sadece pankreatik tipte ağrısı olan hastalar.

Oddi sfinkteri disfonksiyonunda; Hastaların %10 unda pankreatit atakları görülür. Pankreatit atakları genelde tekrarlayan karın ağrıları ile seyreden ve klinik olarak farkına varılamayan hafif seyirli ataklar şeklindedir. OSD olan hastaların 1/3 inde kronik pankreatit bulguları saptanırken idyopatik kronik pankreatitli hastaların ¾ ünde OSD bulgularına rastlanmaktadır. Oddi sfinkteri manometrisinde OSD bulguları olan idyopatik pankreatitli hastalarda sfinkterotomi yapılması pankreatit ataklarının tekrarlamasını engellemektedir. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Teşhis ERCP sırasında OSD düşündüren bulgular; - Güç kanülasyon Klinik ve laboratuvar bulguları Noninvaziv testler US; koledok çapı>8mm, farmakolojik ajanlarla yapılan testler Biliyer sintigrafi (Tc-HIDA): Radyoaktif maddenin hepatik hilusdan duodenuma geçişinde gecikme ERCP sırasında OSD düşündüren bulgular; - Güç kanülasyon - Koledok çapının >10mm olması - Kontrast madde boşalımında gecikme (koledokdan >45 dk. , pankreatik kanaldan >10dk) - Oddi sfinkter manometrisi

Nardi testi ve sekretin testi 1mg Neostigmin veya 10mg Morfin sc. enjeksiyonu sonrasında biliyer tipte ağrı oluşması ve aminotransferaz, ALP, amilaz veya lipaz seviyelerinde normalin en az 3 katı artış görülmesi OSD nu düşündürür. Morfin sfinkter basıncını, neostigmin ise pankreatik sekresyonu artırır. Koledokolithiasis de test pozitif olabilir. Sekrestin testi: 1 ünite/ kg dozunda sekretin infüzyonundan sonra pankreas kanalı çapında 1mm veya daha fazla genişleme OSD nu düşündürür (%80).

Oddi sfinkter manometrisi OSD olan hastalar, manometrik incelemede elde edilen bulgulara göre iki guruba ayrılabilir; - Oddi sfinkter stenozu - Oddi sfinkter diskinezisi

Oddi sfinkter stenozu; -Sfikterin bazal basıncı artmıştır (>40mmHg) -Artmış basınç ‘amylnitrit, CCK veya glukagon’ ile düşmez Oddi sfinkter diskinezisi; -Fazik kontraksiyon frekansında artma ( >8 /dk, taşiOddi ) -Retrograd kontraksiyonlarda artış ( > %50 ) -Simultane kontraksiyonlarda artış ( > %50 ) -CCK-8 enjeksiyonuna paradoksal cevap.

Oddi sfinkteri diskinezisi Normal Oddi sfinkteri Oddi sfinkteri diskinezisi CCK-OP (20ng/kg)

Ayırıcı tanı Koledokolithiasis Papillitis Papilla stenozu Papilla tümörleri Pankreas tümörleri Kronik pankreatit İrritabl barsak hastalığı

Tedavi Endoskopik sfinkterotomi Cerrahi sfinkteroplasti

Pozitif sekretin testi olan hastaların %90’ında sfinkterotomi veya sfinkteroplastiye iyi cevap alınır ve rekürran pankreatit atakları durur. Tip-1 ve Tip-2 OSD da sfinkterotomiye cevap daha belirgindiir (%90 ve %65) ( Warshaw AL et al. Am J Surg 1985;149:62-72 )

Hasta sayısı Düzelme Değişiklik yok Tip -1 SO basıncı yüksek SO basıncı normal 18 2 17 1 Tip -2 SO basıncı yüksek SO basıncı normal 35 21 29 3 6 Tip -3 SO basıncı yüksek SO basıncı normal 13 12 10 4 8 Warshaw AL et al. Am J Surg 1985;149:62-72 )

Koledokta taş bulunmayan biliyer pankreatitli hastalarda T tüpü kolanjiografisi sırasında OS de stenoz veya obstrüksiyon saptanmıştır. (Hernandez CA et al. Lancet 1993;341:1371-3) İdyopatik rekürran pankreatit nedeniyle cerrahi girişim uygulanan hastalarda Oddi sfinkterinden ince probların (<2mm) geçirilmesinin güç olduğu, bazı vakalarda mümkün olmadığı görülmüştür. (Moody FG et al. Am j Surg 1991;161:213-8) İdyopatik rekürran pankreatiti olan hastalarda OS de bir ya da daha fazla sayıda manometrik kusur olduğu görülmüştür. ( Toochi J et al. Br J Surg 1996;83:1205-10 ) Morfin - prostigmin testinde oluşturulan OS disfonksiyonu karın ağrısı ve pankreatitle birliktelik gösterebilmektedir. ( Nardi GL et al. Ann Surg 1983;198:453-61 )

(Gronross JM et al. Dişg Dis Sci 1992;10:38-35) Hayvan modellerinde OS’nin ve pankreasın kolinerjik stimülasyonu pankreatik sekresyonun artışına ve OS aktivasyonuna yol açmaktadır. (Gronross JM et al. Dişg Dis Sci 1992;10:38-35) Organofosfat zehirlenmelerinde, akrep sokmalarında ve hiperkalsemide görülen pankreatitte bu mekanizma rol oynayabilir. Hiperlipidemi NO oluşumunu engelliyerek SO basıncını artırabilir. Bir somatostatin analoğu olan octreotid pankreatik sekresyonu azalltığı halde sfinkter basıncını artırmaktadır. Octreotid kullanımı sırasında akut pankreatit gelişen vakalar bildirilmiştir. ( Bodemar G et al. Lancet 1996;348:1668- 9, Di Francesko et al. Dig Dis sci 1996;41:2392-6 )