Birinci basamak sağlık hizmeti -primary care- Prof. Dr. Erhan Eser 23.Ekim.2007 11. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Denizli

Temel Sağlık Hizmetleri -primary health care- .. toplumun kendi içinde kurduğu işbirliği düzenekleri ile geliştirilen bir Sağlık Sistem Yaklaşımıdır. .. toplumun sağlığını etkileyen çeşitli sektörleri ve faaliyetleri çevreler ve koruyucu, sağaltıcı, esenlendirici ve sağlığı geliştirici hizmetleri kapsar. WHO/1998

Kavramsal durum?? TSH, Bir görüş, Bir örgütlenme anahtarı İlk basamak

Toplum içinde örgütlenme Sosyal eşitlik Öz sorumluluk Toplum katılımı Toplum içinde örgütlenme Ülke koşullarına uygunluk DİĞER SEKTÖRLER sağlığın diğer belirleyicileri sağaltıcı Birincil Sağlık Hizmeti / Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri TSH TOPLUM Sağlık Sistemi (örgütlenme-finansman) koruyucu

Birinci Basamak Sağlık Hizmeti, Temel Sağlık Hizmetlerinin hedeflerini gerçekleştirmeye çalışan konvansiyonel birincil tıbbi hizmeti çağrıştırır.

Birinci Basamak Sağlık Hizmeti hakkında bazı Kanıtlar:

...toplumdaki hastalıkları ve ölümleri önler. Uzman merkezli hizmetin aksine daha hakkaniyetli sağlık hizmeti sağlar. Bu gerçeği, hizmetin hekim tarafından sunulup sunulmadığı ve hizmetin gösterişli ve farkedilir olup olmaması değiştirmez.

Daha çok BSH hekiminin bulunduğu bölgelerde: ..halkın sağlığı daha iyi ..sağlık harcamaları daha düşük (koruyucu hizmetler ve düşük hastane masrafları) (Franks and Fiscella 1998; Mark et al. 1996; Welch et al. 1993; Starfield and Shi 2002).

BSH: ...hekimlerinden hizmet alan halk diğerlerine göre daha sağlıklı ...özelliklerinin niteliği sağlık düzeyini belirliyor (Atun 2004, Egnstrom ve ark 2001, Starfield ve ark. 2005)

BSH.. ...bölgesel ve diğer sosyoekonomik farklılıkların sağlık üzerindeki etkilerini azaltıyor ! (UK ve USA: (Britton et al. 2004; van Doorslaer, Koolman, and Jones 2004; Leggetter et al. 2002). Gelişmekte olan ülke çalışmaları: ( Meksika: Reyes et al. 1997; Bolivya: Perry et al. 1998 ; Kosta Rika Rosero-Bixby 2004 )

BSH’ nin KANITLANMIŞ yararları 1- Öncelikli ve gereksinim duyular hizmetlere daha çok ulaşabilirlik 2- Daha nitelikli sağlık hizmeti 3- Koruyucu sağlığa verilen önem 4- Sağlık sorunların erken tanı ve tedavisi 5- BSH’nin özelliklerinin sinerjik etkisi 6- BSH’nin gereksiz ve potansiyel olarak zararlı olan Uzman Hizmetini azaltmadaki önemli rolü

BSH’ nin KANITLANMIŞ yararları 1- Öncelikli ve gereksinim duyular hizmetlere daha çok ulaşabilirlik 2- Daha nitelikli sağlık hizmeti 3- Koruyucu sağlığa verilen önem 4- Sağlık sorunların erken tanı ve tedavisi 5- BSH’nin özelliklerinin sinerjik etkisi 6- BSH’nin gereksiz ve potansiyel olarak zararlı olan Uzman Hizmetini azaltmadaki önemli rolü

BSH’ nin KANITLANMIŞ yararları 1- Öncelikli ve gereksinim duyular hizmetlere daha çok ulaşabilirlik 2- Daha nitelikli sağlık hizmeti 3- Koruyucu sağlığa verilen önem 4- Sağlık sorunların erken tanı ve tedavisi 5- BSH’nin özelliklerinin sinerjik etkisi 6- BSH’nin gereksiz ve potansiyel olarak zararlı olan Uzman Hizmetini azaltmadaki önemli rolü

BSH’ nin KANITLANMIŞ yararları 1- Öncelikli ve gereksinim duyular hizmetlere daha çok ulaşabilirlik 2- Daha nitelikli sağlık hizmeti 3- Koruyucu sağlığa verilen önem 4- Sağlık sorunların erken tanı ve tedavisi 5- BSH’nin özelliklerinin sinerjik etkisi 6- BSH’nin gereksiz ve potansiyel olarak zararlı olan Uzman Hizmetini azaltmadaki önemli rolü

BSH’ nin KANITLANMIŞ yararları 1- Öncelikli ve gereksinim duyular hizmetlere daha çok ulaşabilirlik 2- Daha nitelikli sağlık hizmeti 3- Koruyucu sağlığa verilen önem 4- Sağlık sorunların erken tanı ve tedavisi 5- BSH’nin özelliklerinin sinerjik etkisi 6- BSH’nin gereksiz ve potansiyel olarak zararlı olan Uzman Hizmetini azaltmadaki önemli rolü

BSH’ nin KANITLANMIŞ yararları 1- Öncelikli ve gereksinim duyular hizmetlere daha çok ulaşabilirlik 2- Daha nitelikli sağlık hizmeti 3- Koruyucu sağlığa verilen önem 4- Sağlık sorunların erken tanı ve tedavisi 5- BSH’nin özelliklerinin sinerjik etkisi 6- BSH’nin gereksiz ve potansiyel olarak zararlı olan Uzman Hizmetini azaltmadaki önemli rolü

BSH’nin Değerlendirilmesinde kullanılan bazı yaklaşımlar: Sağlık düzeyi göstergeleri (post-neonatal mortalite, düşük doğum ağırlığı oranları) 10 000 nüfus başına BSH hekimi Bir BSH hekimi ve/veya kurumu tarafından düzenli olarak izlenmek (düzenli izlenilen kaynak) BSH’nin özelliklerinin gerçekleştirilebilme durumu?

Her 10 000 nüfus başına BSH hekimi arttıkça: ..bebek ölüm hızı ve tüm nedenlere bağlı mortalite düşüyor, algılanan sağlık düzeyi yükseliyor (gelir, eğitim, sosyal güvence ve etnik özellik kontrol edildiğinde GP daha başarılı) (Shi et al. 2003-4 ; Shi & Starfield 2000 ; Gulliford 2002 & 2004) ..yoksul bölgelerde varsıl bölgelere göre sağlık göstergelerinde daha büyük iyileşmeler saptandı (TSH bölgesel eşitsizlikleri azalttı) (Shi & Starfield 2000; Shi at al. 2004-2005 ) …sağlık kurumuna başvuru ile sınırlı olan, yani gezici olmayan BSH hizmeti, “sağlık göstergeleri açısından” yoksul bölgelerin dezavantajlı durumunu değiştirmiyor (Shi & Starfield 2001).

Her 10 000 nüfus başına BSH hekimi arttıkça: ..bebek ölüm hızı ve tüm nedenlere bağlı mortalite düşüyor, algılanan sağlık düzeyi yükseliyor (gelir, eğitim, sosyal güvence ve etnik özellik kontrol edildiğinde GP daha başarılı) (Shi et al. 2003-4 ; Shi & Starfield 2000 ; Gulliford 2002 & 2004) ..yoksul bölgelerde varsıl bölgelere göre sağlık göstergelerinde daha büyük iyileşmeler saptandı (TSH bölgesel eşitsizlikleri azalttı) (Shi & Starfield 2000; Shi at al. 2004-2005 ) …sağlık kurumuna başvuru ile sınırlı olan, yani gezici olmayan BSH hizmeti, “sağlık göstergeleri açısından” yoksul bölgelerin dezavantajlı durumunu değiştirmiyor (Shi & Starfield 2001).

Her 10 000 nüfus başına BSH hekimi arttıkça: ..bebek ölüm hızı ve tüm nedenlere bağlı mortalite düşüyor, algılanan sağlık düzeyi yükseliyor (gelir, eğitim, sosyal güvence ve etnik özellik kontrol edildiğinde GP daha başarılı) (Shi et al. 2003-4 ; Shi & Starfield 2000 ; Gulliford 2002 & 2004) ..yoksul bölgelerde varsıl bölgelere göre sağlık göstergelerinde daha büyük iyileşmeler saptandı (TSH bölgesel eşitsizlikleri azalttı) (Shi & Starfield 2000; Shi at al. 2004-2005 ) …sağlık kurumuna başvuru ile sınırlı olan, yani gezici olmayan BSH hizmeti, “sağlık göstergeleri açısından” yoksul bölgelerin dezavantajlı durumunu değiştirmiyor (Shi & Starfield 2001).

Her 10 000 nüfus başına BSH hekimi arttıkça (devam): Hastane ölümleri ile.. 10 000 nüfus başına düşen BSH hekim sayısı, 100 hastane yatağı başına düşen hekim sayısına göre daha fazla ilişkili (Jarman ve ark. 1999) ABD’de 10 bin kişi başına düşen BSH hekimi sayısı 1 artırıldığında her 128 bin ölümün önlenebileceği öngörülüyor (Machinko ve ark. 2005)

Düzenli BSH hekimi izlemi altında olanlarda izlenmeyenlere göre: ..5 yıllık ölümlülük oranı daha düşük (Franks & Fiscella 1998); ..düşük doğum ağırlıklı bebek oranı daha düşük (Regan 2003) ; ..izlem altındakiler daha sağlıklı (İspanya, Kanada, Küba, ABD ve Kosta Rika’da düzenli BSH hekimi izleminin çeşitli sağlık göstergelerini çok olumlu etkilediği konusunda açık kanıtlar var (Villalbi 1999; Roos 1979; PAHO 2005, O’Malley 2005).

BSH’nin özelliklerinin gerçekleştirilebilme durumu? BSH nin temel özellikleri (BSH nin niteliğini belirleyen ögeler) nelerdir?

BSH’nin Özellikleri (BSH nin niteliğini belirleyen ögeler) İlk başvuru (her gerektiğinde) Kişi temelli (hastalık temelli değil) sürekli hizmet Kapsayıcı ve bütüncül (koruyucu ve sağaltıcı) hizmet Koordine hizmet

İlk Başvuru Ulaşılabilirlik (yapı) Hizmetin (birinci basamak kurumun) kullanımı (süreç) Bireylerin her gereksinim duyduklarında (yeni bir sorunları olduğunda), geç kalmadan her türlü sorun için ulaşabilecekleri hizmet... Sürekli hizmetin ön koşuludur. Düzenli hizmet alınan yerdir ayı zamanda..

İlk Başvurunun Ölçülmesi Toplum düzeyinde (Ulaşılabilirlik) Kurum düzeyinde (Ulaşılabilirlik)

Ulaşılabilirlik Örgütsel (istenilen her zaman? Bekleme süresi?) Sosyokültürel (kabul edilebilirlik) Coğrafi Ekonomik

Ulaşılabilirliğin ölçülmesinde bazı yaklaşımlar Hastalanınca hekime giden sayısı Hastalanan sayısı (Başvuranlar) – (Hizmete gereksinimi olanlar) (Hizmete gereksinimi olanlar) Belirli bir zaman diliminde kaç günü hasta olarak geçirdi? Simülasyon hastaları ile ölçüm

Ulaşılabilirliğin ölçülmesinde simülasyon hastaları Randevu alabilme (aciliyet) oranı (her bir durum için önceden belirlenen sürelerle karşılaştırma) Zaman kayıpları (kurum düzeyinde) Randevu almak için Bekleme sırasında Laboratuvar işlemleri için HARCANAN ZAMAN

Süreklilik Uygun nüfus (yapı) Hizmetin (birinci basamak kurumun) kullanımı (süreç) Düzenli bir sağlık hizmeti kaynağının (bir hekim veya hekimler grubu) bulunması ve bu kaynağın yalnız belirli sağlık sorunları ile sınırlı olamadan her türlü sağlık sorununa zaman akışı içinde yanıt verebilmesi

Süreklilik için 2 element: 1- AYNI BİREYE hizmet 2- ZAMAN BOYUNCA hizmet HER İKİSİ DE BİRLİKTE BULUNMALI

Hizmeti sunan hekim veya kurum ile ilgili değildir.. Süreklilik Sağlık hizmetinin nasıl koordine-entegre edildiğini gösterir.. Birey ile ilgilidir, Hizmeti sunan hekim veya kurum ile ilgili değildir..

Süreklilik Çeşitleri 1- Bilgi Sürekliliği (hastalık veya kişi odaklı) 2-Yönetsel süreklilik (süregen olgularda disiplinlerin birbirlerini tamamlamaları, Kişinin gereksinimlerine göre değişen esnek düzenlemeler yapabilmek.. 3- İlişki sürekliliği (hasta ile birden çok sağlıkçı arasında süregen tedavi ilişkisi)

Süreklilik ile diğer özelliklerin etkileşimi Hizmet belirli bir hekimden alınıyorsa: İlk Başvuru ve Kapsayıcılık aksayabilir. Hizmet bir grup hekimden alınıyorsa Koordinasyon aksayabilir

Sürekliliğin ölçülmesi 1- Düzenli hizmet alınan kaynağın ve bu kaynaktan hizmet alan nüfusun belirlenmesi (Ulusal-bölgesel nüfus ve sağlık araştırmaları ile) 2- Düzenli hizmet alınan kaynağın uygun kullanımı

Sürekli-düzenli hizmet alınan kaynağın uygun kullanımı Olağan kullanıcı sürekliliği (Breslau,1975): Sürekli olan kaynağa başvuran sayısı Toplam hekim başvurusu sayısı Hizmet sürekliliği (Bice & Boxerman 1977) Süreklilik olasılığı (Steinwachs 1979) k indeksi (Ejlertsson & Berg 1984)

Kapsayıcılık Sunulan hizmetin çeşitliliği-yaygınlığı Hizmet çeşitliliği-yelpazesi (yapı) Toplumun gereksinimini karşılayabilme (süreç) Sunulan hizmetin çeşitliliği-yaygınlığı Toplumun gereksinimlerinin ve öncelikli sorunların belirlenmesi Öncelikli sorunlara yönelik (soruna değil kişiye odaklı) yatay örgütlenme

Kapsayıcılığın ölçülmesi 1- Kullanıma hazır ve olanaklı olan hizmetlerin çeşitliliği 2- Sunulan sağlık hizmetleri (koruyucu ve sağaltıcı) toplumun gereksinimlerine ne derecede yanıt verebilir durumda?

Koordinasyon Kesintisiz olgu izlemi Bilgi birikimi (önceki sorunlar, girişimler hakkında) Önceki sorunlar ve verilen hizmetler hakkında bilgi bulunması ve bu bilginin gelecekteki hizmette kullanılması. Diğer 3 özelliğin gerçekleştirilebilmesinde MUTLAKA GEREKLİ. Koordinasyon olmadan; süreklilik etkisini yitirir, kapsayıcılık zorlaşır, ilk başvuru ise şekilsel olmaktan öteye gidemez

Koordinasyonun ölçülmesi Kesintisiz olgu izleminin ölçümü Hastanın önceki başvuruları ile ilgili bilginin bulunması ve değerlendirilmesi

Kesintisiz olgu izleminin ölçümü 6 ayrı gösterge: GINI ve CON (en az 5 ardışık izlemin ölçümü) (Shortell 1976) Ardışık izlem çiftlerinde aynı hekim? 0 / 1: SECON (ardışıklık), (Steinwachs 1979) LISECON (ardışıklık olasılığı) (Steinwachs 1979) S indeksi (herhangi bir başvuru önceki hekim ile aynı hekime mi?) (Smedby ve ark 1986) Kapalı-devre sevk oranı (kayıtlarda, sevklerin ne kadarında geri bildirim var?) (Holmes ve ark 1978) Amerikan Tıp Enstitüsü kontrol listesi (IOM,1978)

1- Bir hasta isterse ardışık izlemlerinde aynı hekime ulaşabilir mi? Kesintisiz olgu izleminin ölçümünde Amerikan Tıp Enstitüsü Kontrol Listesi 1- Bir hasta isterse ardışık izlemlerinde aynı hekime ulaşabilir mi? 2- Hasta başvurularının kaydedildiği, her zaman hazır ve ulaşılabilir bir kart var mı? (KSF..) 3- Hastanın kartında birbiriyle alakalı bilgiler izleniyor ve bu bilgi planlamada kullanılıyor mu?

Koordinasyonun ölçülmesi Kesintisiz olgu izleminin ölçümü Hastanın önceki başvuruları ile ilgili bilginin bulunması ve değerlendirilmesi

Bireyin önceki başvuruları ile ilgili bilginin ölçülmesi 4 temel göstergeden en sık kullanılanı: Amerikan Tıp Enstitüsü göstergesi (5 sorudan oluşuyor): 1- Bireyin hekimi gerekli bilgileri kurumdaki diğer hekimlere iletiyor mu, geri bildirim istiyor mu, hastayı yönetiyor mu? 2- Gerektiğinde sevk ettiğinde hasta bilgilerini özet olarak gönderiyor mu? (019 nolu form benzeri) 3- Hastanın anlayabileceği bir tedavi planı ? 4- hastanın tedavi uyumu için yöntem geliştiriyor mu? 5- tedavi planı hasta için bedensel ruhsal ve ekonomik açıdan uygulanabilir mi? Koordinasyon ile ilgili Hizmetin niteliği ile ilgili

..karışıtırıcı değişkenler kontrol edildikten sonra da: Birincil Sağlık Hizmeti Özellikleri ile çeşitli sağlık düzeyi göstergeleri arasında ilişki ..karışıtırıcı değişkenler kontrol edildikten sonra da: koruyucu sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik (Flocke 1998, Ryan 2001) depresyon sıklığı (Shi 2002) çocuk izlemi (Harzheim 2005)

Birincil Sağlık Hizmeti Özellikleri kullanılarak yapılan Uluslar arası karşılaştırmalar (Starfiled çalışmaları) Bu 4 temel özellik kullanılarak yapılan skorlama (11 Batılı ülke sıralaması, Starfield 1991) Revize 1998 skorlaması: Ülkelerin Sağlık Politikası özellikleri (örgütlenme ve finansman yapısı) ile hedefleri arasında güçlü ilişkiler bulundu.

Uluslar arası karşılaştırmalar (devam) BSH özellikleri geliştikçe DDA, erken ölümler, postneonatal ölümler ve intiharlarda düşüşler saptandı (13 ülke karşılaşırması) BSH üzerindeki olumlu politik kararların (İspanya’da 1980’de vergi-temelli sisteme geçiş, sağlık merkezlerinin açılması, kapsayıcı ve koordineli hizmeti ve sağlığı geliştirme programlarını içeren) skorları yükselttiği gösterildi (1980 , İspanya) (Larizgoitia & Starfield 1997) 18 ülke çalışması (2003), GDP, 1000 kişiye düşen hekim ve yaşlı nüfus oranı kontrol edildiğinde bile BSH skoru ile erken ölümler arasında güçlü ilişkiler gösterdi (Macinko ve ark 2003).

Türkiye için sorunlar, sorular? İlk başvuru (her gerektiğinde) Kişi temelli (hastalık temelli değil) sürekli hizmet Kapsayıcı (koruyucu ve sağaltıcı) hizmet Koordine hizmet

İlk Başvuru Birinci basamak ekibinin Popülaritesi? Pratisyen hekimler ! Birinci basamak yoksullara verilen hizmettir !! Coğrafi ulaşılabilirlik. Tanı-sağaltım teknolojisi ?

Kişi temelli sürekli hizmet Dikey Örgütlenmeler (hastalık temelli süreklilik ya da seçici TSH) Bakanlık düzeyinde İl sağlık müdürlüğü düzeyinde 1. basamak düzeyindeki uygulama ve deneyler (tüberküloz, diyabet, hipertansiyon vb) Zaman, kayıt sürekliliği (KSF vb.) Çalışanların başka, ailenin diğer bireylerinin başka hekimlere gitmesi..

Kapsayıcı-bütüncül hizmet Gıda-Çevre sağlığı sorunları? Sağlık-insan gücü dağılımı ve yetersizliği (sağlık memuru, ebe?) Çalışma koşulları – diğer yaşam koşulları entegrasyonu

Koordine hizmet? Birinci basamak hekimi ile uzman hekim kopukluğu, Uzman önerisi alan hastanın (sevk dönüşü) sağaltımının birinci basamakta yapılabilmesi, izlenebilmesinde sorunlar?

İlginiz için teşekkür ederim.. e.eser@bayar.edu.tr