Laboratuvar Yaklaşımı İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuvar Yaklaşımı Dr. Dilek Çolak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Olgu #1 - ALL yönünden remisyonda olan hastaya allojeneik KİT yapılıyor. - Relapsı önlemek amacıyla, antifungal tedaviye KİT sonrası bir ay daha devam ediliyor (sekonder proflaksi). - KİT sonrası valasiklovir ile antiviral profilaksi başlanıyor - Olguda, KİT’den 2 ay sonra ateş ve diffüz bilateral pulmoner infiltrasyon gelişiyor.

Soru 1 Etken aşağıdakilerden hangisi olabilir Bakteriyel Fungal Viral

Soru 2 Bu hastada aşağıdaki örneklerden hangisi tanıya yardımcıdır? Nazofaringeal yıkama sıvısı Balgam BAL AC biyopsisi Kan

Olgu #1 Bilateral pulmoner infiltrasyon Pnömoni Bakteriyolojik incelemeler Negatif Fungal incelemeler Negatif Viral incelemeler

Soru 3 Bu hastada pnömoni etkeni aşağıdaki viruslardan hangisi olabilir? Influenza virus RSV HSV CMV Adenovirus

Olgu #1 Bilateral pulmoner infiltrasyon Pnömoni Viral incelemeler İnfluenza virus RSV HSV CMV Adenovirus BAL AC biyopsisi Kan

Olgu #1 Pnömoni: (+) Laboratuvar bulguları BAL CMV PCR + Kan CMV antijenemi + (67/2x105 PKL) Plazma CMV PCR + (2978 kopya/ml)

Olgu #1 AC biyopsisi CMV+

CMV hastalığı tanısı CMV pnömonisi Semptom+ AC dokusunda CMV varlığı (kültür/histopatoloji) ± Kan/BAL’da CMV varlığı (antijenemi/DNA/RNA/kültür+) Ljungman P, et al. Clin Infect Dis 2002 Humar A, et al. Am J Transplant 2006

Olgu #1 Tedavi: Gansiklovir IV CMV antijenemi testi ile takip (1/hft) CMV antijenemi testi + (172/2x105 PKL) 67/2x105  172/2x105

Soru 4 Bu sonuç karşısında ne yaparsınız? Gansiklovire direnç düşünürüm, foskarnete geçerim Gansiklovire devam ederim, dozu artırırım Aynı dozda gansiklovire devam ederim, CMV plazma PCR testi isterim

Olgu #1 Tedavi: Plazma CMV PCR PCR inhibitörü PCR inhibitörü

Olgu #1 Cobas Amplicor CMV Monitor “PCR inhibitörü”

Olgu #1 PCR inhibitörü Heparin ? Hickman kateteri !!

Olgu #1 0. gün 7.gün CMV Ag 67/2x105 172/2x105 CMV PCR 2978 k/ml 752 k/ml Yorumunuz?

Olgu #1 21. Gün 0. gün 7.gün Negatif CMV Ag 67/2x105 172/2x105 CMV PCR 2978 k/ml 752 k/ml 21. Gün Negatif

CMV pp65 antijenemi testi: Periferik kan örneğinde PKL (PMNL) içinde CMV pp65 antijeni saptanır. Bu protein viral replikasyonun geç dönemlerinde oluşmaktadır ve PKL’ler içinde saptanması aktif infeksiyon göstergesidir. Lökopenik olgularda yetersiz kalabilir Tedavi başlangıcından 1 hafta sonra direnç sözkonusu olmadan pp65 pozitif hücre sayısı artabilir, tedavi bitiminde test negatifleşmelidir. Bu tip hastalarda kantitatif CMV PCR testi ile takip daha uygundur, çünkü tedavi başladıktan sonra direnç yokluğunda viral yük düşmeye başlar. Nichols WG, et al. Blood 2001 Gerna G, et al. J Virol 2000 Gerna G, et al. Stem Cell Transplant 2005

Olgu #2 - 14 yaşında kız hasta - ALL nedeni ile immunsüpresyon ve kortikosteroid + - Ani başlangıçlı yüksek ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, gece terlemeleri

Olgu #2 - İştahsızlık - Boğaz ağrısı - Öksürük - Karın ağrısı - Hafif diyare

Olgu #2 FM’de önemli bulgular: - Akciğer grafisi normal - Ateş 39.4oC - Solunum hızlı - Hepatomegali - Akciğerlerde bilateral raller - Akciğer grafisi normal

Olgu #2 Laboratuvar bulguları: -  serum aminotransferaz düzeyi -  Bilirubin düzeyi - Uzamış PT ve PTT süresi - Trombosit sayısı 30000/mm3

Soru 5 Hastada aşağıdaki klinik durumlardan hangisini düşünürsünüz? Hepatit Pnömoni Kolit

Olgu #2 HAV IgM (-), HAV IgG (+), HBsAg (-), antiHBs (-),AntiHBc (-), HBV DNA (-), HCV Ab (-), HCV RNA (-), Viral etyoloji ? Hangi viruslar?

Soru 6 Etken olarak aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz? a) CMV b) EBV c) Adenovirus d) HHV-6

Hangi örnek ? Olgu #2 Kan Dışkı KC biyopsisi ?

Olgu #2 Plazma ve dışkı örneklerinde: CMV PCR (-) EBV PCR (-) Adenovirus PCR (+) HHV-6 PCR (-)

Plazma Adenovirus PCR

Plazma Adenovirus PCR “internal kontrol”

Olgu #2 Klinik seyir: - Genel durumda hızla bozulma - KC yetmezliği - Exitus

Olgu #2 Otopside KC’de: Adenovirus - Nükleusta büyüme - Nükleer membranın belirsizleşmesi - Soluk bazofilik inklüzyon - Sitoplazmik inklüzyon yok - Çok çekirdekli dev hücre yok Adenovirus

İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonları - Yaygın sistemik inf olabilir - Hastalık çok şiddetli seyredebilir - Mortalite oranı  - Transplant alıcılarında posttransplant erken dönemde görülür “rekativasyon/organ kaynaklı” Shields AF, et al. N Engl J Med 1985 Michaels MG, et al. J Infect Dis 1992

İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonları Bulgular Sıklık (%) Ateş (39oC) 100 Respiratuvar 73 Sistemik şikayetler 80 Gastrointestinal AC grafisinde pnömoni KCFT  Because enteroviral infections are not required to be reported to the CDC, the true incidence of infections caused by specific enteroviruses is not known. However, a recent estimate in the U.S. has shown that nonpolio enteroviruses cause 30 to 50 million infections per year. Although enteroviral infections occur in all age groups, children are the most common victims. Infection rates for infants are several-fold greater than those in adults. Thus, children account for the overwhelming majority of cases of enteroviral disease. The enteroviruses account for at least 53-63% of hospital admissions in children with acute, nonfocal, febrile illness during the summer and fall. Approximately half of these infants and children will have enteroviral meningitis. Enteroviruses are resposible for >90% of cases of aseptic meningitis for which an etiologic agent can be identified. Each year, enteroviral infections result in 30,000 to 50,000 hospitalizations for meningitis alone. Zahradnik et al. Amer J Med 1980

İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonları - Pediatrik KC transplant alıcılarında %10 oranında görülür - KHT/KİT alıcılarının % 5-21’inde görülür - İnfekte hastaların %20’sinde invaziv infeksiyon gelişir. İnvaziv infeksiyonlar %50-60 oranında fatal seyretmektedir - ÜSY, idrar ve dışkıda asemptomatik olarak izole edilebilir, bu örneklerden izolasyon sistemik infeksiyon ve invaziv hastalık tanısında yeterli değil.

İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonları - Klinik hastalıklar: Pnömoni, hepatit, nefrit, kolit, ensefalit, hemorajik sistit - Adenovirus tipleri: 1, 2, 5, 11, 34, 35 Schilham MW, et al. Clin Infect Dis 2002

İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonları Rutin tanıda kullanılan testler: - Hücre kültürü - Floresan antikor testi - PCR “Periferik kanda PCR pozitifliği invaziv adenovirus infeksiyonu göstergesi” Lion T, et al. Blood 2003;102:1114-1120

İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonları Adenovirus tanısında PCR kullanımının avantajları - Hücre kültüründe virus izolasyonu geç sonuç Floresan antikor yönteminin bu grup hastada duyarlılığı düşük - Serum veya plazmada Adenovirus PCR testi ile hastalığın erken tanısı konabilir Adenovirus DNA’sının serum veya plazmada saptanması yaygın hastalık göstergesi İnvaziv hastalık yüksek viral yükle ilişkili Echavarria M , et al. Lancet 2001 van Tol MJ, et al. Bone Marrow Transplant 2005