Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 8 Eylül 2011 Uzm. Dr. Nail Yoloğlu

Vaka sunumu Sekiz aylık erkek hasta Yakınması: kasıkta şişlik, üzerinde kızarıklık, ateş

Üç 4 ve 5 aylıkkken olan toplam 3 defa ateş, kasıkta şişlik ve üzerinde kızarıklık nedeniyle bilateral inguinal lenfadenit tanısıyla her enfeksiyon sırasında 10 gün amoksisilin-klavulanik asit tedavisi verilmiş. Hasta bu tedaviye iyi yanıt almış. Tekrarlayan cilt ve organ apseleri, pnömoni, moniliazis, egzentematöz cilt lezyonu ve otit gibi tanılandırılmış hastalık öyküsü yok

Soygeçmşi: Akrabalık yok. Anne (31 yaş) baba (37 yaş) sağ ve sağlıklı Beş yaşında sağlıklı ablası var. Ailede nedeni bilinmez erken ölüm yok. Ailenin ikinci çocuğu

Özgeçmiş: özellik yok .Miadında doğmuş. Tüm aşıları zamanında yapılmış. Anne sütü ve ek gıda alıyor.

Hastanın fizik muayenesinde kilo ve boy 50. persentilde. BCG Skarı var Dalak 1 cm paplpabl. Traube alanı kapalı. Sağ kasık bölgesinde 1.5 cm, sol kasık bölgesinde 1 cm olan kitle mevcut. Diğer sistem muayene bulguları doğal PPD 18 mm Açlık mide sıvısnda ARB (-)

hgb: 10 gr/dl, htc %31, Lökosit 11800/mm3, Lenfosit sayısı 6020/mm3. Plt 500,000/mm3, eozinofil %2, IgE 6.97 kU/L, IgG 827 gr/dl, IgA 39 gr/dl, IgM 130 gr/dl. AntiHbs pozitif Tüm batın USG’de splenomegali. Kasık USG’unda sağ inguinal bölgede kalsifik LAP tespit edildi Flow sitometrisinde CD3 %50, CD4 %68, CD8 %23,CD19 %19, CD 16+56 %6.7. (Lenfosit subgrupları normal sınırlarda) PA akciğer grafisi doğal

? 13 aylık erkek Üç kez bilateral inguinal LAP ve eşlik eden ateş Ultrasonla kalsifik inguinal LAP Rutin laboratuar ve imminolojik tetkikleri normal

Ön tanılar nelerdir.

KGH Tekrarlayan inguinal LAP olması, Erkek olması ve Ultrasongrafide kalsifiye LAP görülmesi nedeniyle KGH? NİTROBLUETETRAZOLİUM TESTİ: %0 olarak sonuçlandı. Bu bulgularla Kronik Granülomatöz hastalık olarak tanılandırılan ve BAKTRİM 5 mg/kg/gün ve ITRAKONAZOL 5 mg/kg/gün proflaksisi düzenlenen hasta KİT programına alındı.

Kronik granülomatöz hastalık Host Immune Defense Mechanisms Non-Specific Specific Barriers Humoral* (Antibodies) Skin Cellular* (Lymphocytes) Secretions (mucous, tears, saliva) Mucociliary clearance Peristalsis Phagocytes Complement CRP and others Cytokines Pathogen recognition receptors*

KGH

Kgh FAGOSİTİK HÜCRE FONKSİYONLARIYLA GİDEN İMMUNYETERSİZLİKLER: • Chronic granulomatous disease (CGD) • Neutrophil adhesion defects (such as the leukocyte adhesion deficiency syndromes), • Chediak-Higashi syndrome • Griscelli syndrome Hermansky Pudlak sendromu • Kostmann’s syndrome • WHIM syndrome (disorder characterized by myelokathexis)(siğil,hipogammaglobulinemi,myelokathezis) Myelokathezis: Kemik iliğinde hücreler perifere çıkmadan apoptoza uğrar.Kemik iliği genç hücrelerle dolu • Mannose binding lectin deficiency (MBL deficiency) • Enzymatic defects within phagocytes- deficiencies of: ○ Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) ○ Glutathione reductase, glutathione synthetase ○ Myeloperoxidase Hiper IgE sendromu

KGH NEDENİ NADPH OKSİDAZ ENZİM EKSİKLİĞİ

Fagositik hücrelerde bakteri fagosite edildikten sonra lizozomal granüllerde elastaz ve katepsin G gibi enzimler ve NADP oksidaz sayesinde oluşan süper oksit anyonik (H2O2,OH-,HOCI) bileşikler birlikte bakteri ölümünü gerçekleştiriyor.

KGH ASPERGİLLUS NOKARDİA SAFİLOCOCCUS AUREUS BURCHOLDERİA CEPACİA SERRATİA MARCESCENS

KGH En sıklıkla infeksiyonlara bağlı komplikasyonlar görülür. Sepsis: Pneumonia Impetigo/ Abscess: Lymph node Adenitis Adenopathy : Liver Abscess: Osteomyelitis: GI Tract: Perirectal abse Pyelonephritis Meningitis and Brain abscess:

KGH CGD Frequency Complication >50%/ Frequent Lymphadenopathy Hepatosplenomegaly Anemia Hyperglobulinemia and Failure to thrive, underweight ≤50% Diarrhea Gingivitis Hydronephrosis Gastric outlet obstruction Granulomatous ileocolitis Stomatitis Granulomatous cystitis Pulmonary fibrosis Esophagitis Glomerulonephritis Chorioretinitis Discoid lupus

Differences between the XL and AR forms of CGD* Feature XL CGD(%65) AR CGD(%35) Family history of lupus 10% 3% Age at diagnosis 3.01 years 7.81years Perirectal abscess 17% 7% Suppurative adenitis 59% 32% Bacteremia and/or fungemia 21% 10% Gastric outlet obstruction 19% 5% Urinary obstruction 11% 3% Mortality 21.2% 8.6% (over 10 year observation)

TANILANDIRICI YAKLAŞIM KLİNİK ve Laborator Anemi Normal veya Poliklonal hyperglobulinemi Akut faz reaktanları yüksek Tve B lenfosit sayıları ve fonksiyonları normal İleitis olursa B12 vitamini düşüklüğü Tanısal test NBT test 2. DHR Moleküler test Gen analizi

KGH Tedavi Proflaksi amaçlı Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 5 mg/kg/day Antifungal tedavi Itraconazole 5 mg/kg (maximum dose 200 mg orally daily) Immunomodulatuar tedavi Interferon-gamma (IFN-g) 50 μg/m2 (subcutaneous) haftada üç defa

KİT Kesin tedavi: İnfeksiyon tedavisi Gen tedavisi deneysel aşamada Ampirik tedavi: TMP-SMX/Fluoroquinolone/Antifungal (Voriconazole) Burkholderia, Serratia species: TMP-SMX Nocardia species: TMP-SMX and/or Cabapenem• Staphylococcus aureus: TMP-SMX or Vancomycin Fungal infection: Antifungal agent ±Steroid Liver abscess Surgical excision, IFN g, Granulosit Transfusion Kesin tedavi: KİT Gen tedavisi deneysel aşamada

İnfeksiyon dışı sık görülen inflamatuar durumlar Granülom: Steroid İnterstisyel akciğer hastalığı: Steroid

HİPER IGE Hiper IgE sendromu: Tekrarlayan cilt ve organ S Aureus apseleri, egzema, kaviter pnömoni, kaba yüz görünümü, Eozinofili, Hiper IgE, Hiperextansibil eklemler, kronik mukokutaneöz kandidiazise benzer kandida enfeksiyonu, Skolyoz, sık kemik fraktürleri, diş çıkmassında gecikme ve kalıntı dişler gibi (OD formunda) STAT3 eksikliği,TH17 eksikliği.IL17 eksikliği

KGH Şüphelenilmeli Beklenmedik lokalizasyonda apse oluşumu Tekrarlayan ve/veya persistan LAP Aspergillus gibi beklenmedik bir enfeksiyon etkeni Vücüdun herhangi bir lokalizasyonunda granülom formasyonu Tedaviye yanıtsız B12 vit eksikliği (terminal ileumda granülom) Perianal apse GİS ve ÜS de granüloma bağlı obstrüksiyon.

Aspergillus enfeksiyonu Normal sağlıklı kişilerde invaziv Aspergillus enfeksiyonu nadir görülür. Ancak altta yatan bir immun yetersizlik varsa (kemoterapi kullanımı ve nötrofi sayı ve fonksiyonlarını etkileyen primer veya sekonder immun yetersizlik gibi) Amfizemli akciğer Kaviter lezyonlu akciğer Hiper IgE sendromu Mannoz bağlayıcı protein eksikliği(MBL)

Mulch pnömonisi Gübre deposu, derin çukurlu alanlar, çöp yığınları, samanlık alanları gibi yerlerde yaşayanlarda veya uzun süre temas halinde olanlarda Aspergillus enfeksiyonuna bağlı nefes darlığı, ateş, hızlı gelişen pnömoni ile başlayan ve kısa zamanda hematojen yayılan pnömoni şekli. KGH’na spesifik bir pnömoni şekli Bildirilen vakaların hepsinde KGH tespit edilmiş.

NBT Testi Normal koşullarda fonksiyonel nötrofiller sarı renkli boyayı aldıklarında koyu mavi boyanırken KGH’ da nötrofiller olduğu gibi sarı renkte kalırlar. Benzer şekilde makrofaj, monosit ve eozinofillerde aynı renkte boyanırlar Diğer bir tanı yöntemi DİHİDRORHODAMİN boyası ile Flow sitomertik boyanma. Bu yöntemin sağlıklı yorumlanması için myeloperoksidaz enziminin varlığı gerekli. Myeloperokidaz enzim eksiklğinde yanlış negatif sonuç alınabilir.

Kgh Hastaya 5 mg /kg/gün oral BACTRİM ve 5 mg/kg/gün itrakonazol proglaksi amaçlı başlandı. Hasta poliklinikte PPD pozitifliği nedeniyle ayrıca INH proflaksisi almakta ve sorunsuz takibedilmekte.

Pablo Neruda Yavaş yavaş ölürler Alışkanlıklara esir olanlar, her gün aynı yolları yürüyenler, Ufuklarını genişletmeyen ve değiştirmeyenler, ... Elbiselerinin rengini değiştirme riskine bile girmeyen, veya bir yabancı ile konuşmayanlar. Yavaş yavaş ölürler Seyahat etmeyenler, Yavaş yavaş ölürler okumayanlar, müzik dinlemeyenler, vicdanlarında hoşgörmeyi barındırmayanlar....!!

Aynı evrende yaşamamalı cellatlar ve çocuklar; ya ölmeli cellatlar, ya da hiç doğmamalı çocuklar!

Gidersen hani sığınaklarım. / Eksilir, zarar kalırım. / Kalırım Gidersen hani sığınaklarım?/ Eksilir, zarar kalırım!/ Kalırım.../ Yeni günün tenine dağılır yaralarım/ Sana yağmur diyorum.../ Sana yağmur diyorum ıslaklığım bundan/ Yağ da ıslanalım, ama uslanmayalım/ Uslanmayalım!(Yılmaz Odabaşı)

III ay ışığı gölgeleri büyüttü mutluluk oyununa geç kalan ölü kuşlarla geldim geldim... kırık bardaklar gibi içilmiş sulardan geride buruk bardaklar gibi ve ömürlerimizde bin kasvetle upuzun sefalet seferlerinin ayazı belki de yalnız geçireceğiz artık kimbilir batan gemiler gibi yiten aşklardan geride kalan her kışı, güzü ve yazı ay ışığı gölgeleri büyüttü ayrılıklar eskidi... biz eskidik aşk bize küstü âsiya... IV belki de uzun sürecek bu bozgunun saçağında sen şarkılarını sesine yasla ve bırak beni de usulca bir apansız yalnızlığa! ay ışığı gölgeleri büyüttü büyüdü ölüm ve biz küçüldük âsiya... I biz bu kentlere sığdık da bu kentler bize sığmadı âsiya ve bir çığlık gibi günlerin çarmıhında arttıkça yalnız, sustukça silik... ay ışığı gölgeleri büyüttü son kuşlar da vuruldular dağlarda yakamozları söndü sahillerin, ışıkları evlerin çağın vebalı gövdesinde bir hayalet gibi gölgemizde yalnızlık kaldık... kırık bardaklar gibi içilmiş sulardan geride buruk bardaklar gibi... II düşler artık ölü çocuklar doğuruyorsa sevgiler boğduruluyorsa kürtajlarda ve daha eskimemiş tüfeklerle ordusu bozguna uğramış askerler gibi kalıp bozuk paralar gibi yuvarlanıyorsak kaldırımlarda bir bedeli vardır elbet cennetini çaldırmanın ömrünü piç bir bebek gibi bırakmanın bulvarlara bozgunlara ve yanlış yalan aşklara; bir bedeli bu kuşatmaların, ilkyazları kurşunlatmaların... biz bu kentlere sığdık aslında bu kentler bize sığmadı âsiya ah son kuşlar da vuruldular dağlarda!

Ödeştim cehennemimle hiç dublör kullanmadan Ödeştim cehennemimle hiç dublör kullanmadan. Boğuldu su, yenildi aşk, çürüdü devlet. İçimde çok yanılmış bir orman; içimde yanmış kalmış bir orman...

Tükenişi bir aşkın Bir nehrin tükenişine benzer Tükenişi bir aşkın Bir nehrin tükenişine benzer. Ne deniz olabildin ne nehir kalabildin. Kendin ol, kendin ol! Sen buysan başkası ol... ...Buysan kederden öleceğim, başkası olursan da kimi seveceğim?

Yımaz Odabaşı hasretin kan çanağı gözlerinde oturuyorsun seni soruyorum hiçbir şey bilmiyorsun hep bir çağlayan gibi senin sevdana aktım sen ise sularını kaçıran bir nehir gibi uzaktın... tükenişi bir aşkın bir nehrin tükenişine benzer ne deniz olabildin ne nehir kalabildin... kendin ol kendin ol sen buysan başkası ol! buysan kederden öleceğim başkası olursan da kimi seveceğim?

Aman Aman,Aman Aman Aman Aman,Aman Aman Bir Vefalı Yarimde Yok Dünya Derler O Da Fani Toprak Alır Tatlı Canı Hasta Düştüm İlaç Hani Bir Acısız Ölüm De Yok Aman Aman,Aman Aman Aman Aman,Aman Aman Bir Vefalı Yarimde Yok Gurbette Ömrüm Geçecek Bir Daracık Yerim De Yok Oturup Derdim Dökecek Bir Vefalı Yarim De Yok Aman Aman,Aman Aman Aman Aman,Aman Aman Bir Vefalı Yarimde Yok Gönlüme Bir Güzele Düştü Sarfedecek Malım Da Yok Özendim Derviş Olmaya Hırka İle Şalım Da Yok

Yılmaz odabaşı bugün iki kez yağdı yağmur iki kez eskidim sanki iki ömrü kolkola yaşadım biri nergis bahçesi, diğeri mahşer yeri ... hep iki şömine yandı yüreğimde birinde ateşti diğerinde kül ve iki kez aşık oldum bundandır iki kez ölmüşlüğüm sonra bir serüvende ikiye böldüm ömrümü şimdi sömestrdeyim ilk iki kitabımdan sonra sıtmaya tutuldu coşkum daha depremlerdeyim ve iki kere iki kitabımda benim ya çok eder ya sıfır...

Eğer, yeniden başlayabilseydim yaşamaya, İkincisinde, daha çok hata yapardım.... Kusursuz olmaya çalışmaz, sırtüstü yatardım. Neşeli olurdum, ilkinde olmadığım kadar, Çok az şeyi Ciddiyetle yapardım. Temizlik sorun bile olmazdı asla. Daha çok riske girerdim. Seyahat ederdim daha fazla. Daha çok güneş doğuşu izler, Daha çok dağa tırmanır, daha çok nehirde yüzerdim. Görmediğim bir çok yere giderdim. Dondurma yerdim doyasıya ve daha az bezelye. Gerçek sorunlarım olurdu hayali olanların yerine. Yaşamın her anını gerçek ve verimli kılan insanlardandım ben. Yeniden başlayabilseydim eğer, yalnız mutlu anlarım olurdu. Farkında mısınız bilmem. Yaşam budur zaten. Anlar, sadece anlar. Siz de anı yaşayın. Hiçbir yere yanında termometre, su, şemsiye ve paraşüt almadan, Gitmeyen insanlardandım ben. Yeniden başlayabilseydim eğer, hiçbir şey taşımazdım. Eğer yeniden başlayabilseydim, İlkbaharda pabuçlarımı fırlatır atardım. Ve sonbahar bitene kadar yürürdüm çıplak ayaklarla. Bilinmeyen yollar keşfeder, güneşin tadına varır, Çocuklarla oynardım, bir şansım olsaydı eğer. Ama işte 85′indeyim ve biliyorum… ÖLÜYORUM…

Kimdi giden kimdi kalan Aslında giden değil Kalandır terkeden Giden de bu yüzden gitmiştir zaten Murathan MUNGAN

Bir şey var Aramızda Bir şey var aramızda Senin bakışlarından belli Benim yanan yüzümden Dalıveriyoruz arada bir ... İkimiz de aynı şeyi düşünüyoruz belki Gülüşerek başlıyoruz söze Bir şey var aramızda Onu buldukça kaybediyoruz isteyerek Fakat ne kadar saklasak nafile Bir şey var aramızda Senin gözlerin ışıldıyor Benimse dilimin ucunda...'' Nahit Ulvi AKGÜN

Sonbahardan sonra Ankara'ya dair Hep aynı sözler söylenir Ama yağmur Sonbahardan sonra Ankara'ya dair Hep aynı sözler söylenir Ama yağmur ... Yine utanır yağarken Kar yine yağmadan kirlenir Sonbaharda sonra Ankara'da Yalnızca kuşların isyanı vardır Bakarsınız bir akşamüstü Bütün ağaçlar kuş açmıştır Ve gökyüzü meydanında Kuş dilinde bir miting başlamıştır...‘ '‘ Adnan Yücel

İki’ nin şiiri Bugün iki kez yağdı yağmur iki kez eskidim sanki İki ömrü kol kola yaşadım ...biri nergis bahçesi, diğeri mahşer yeri Hep iki şömine yandı yüreğimde birinde ateşti diğerinde kül Ve iki kez aşık oldum bundandır iki kez ölmüşlüğüm Sonra bir serüvende ikiye böldüm ömrümü şimdi sömestrdeyim İlk iki kitabımdan sonra sıtmaya tutuldu coşkum daha depremlerdeyim ve iki kere iki kitabımda benim ya çok eder ya sıfır...

Dostluk üzerine Biz haber etmeden haberimizi alırsın, yedi yıllık yoldan kuş kanadıyla gelirsin. Gözümüzün dilinden anlar, elimizin sırrını bilirsin. Namuslu bir kitap gibi güler, alnımızın terini silersin. O gider, bu gider, şu gider, dostluk, sen yanı başımızda kalırsın NAZIM HİKMET