Laparoskopi Komplikasyonları Nasıl Önlenir? Prof. Dr. Fazlı Demirtürk

Cerrah ne kadar iyi olursa olsun laparoskopide komplikasyon her zaman mevcuttur.

Komplikasyonlar Anestezi zorlukları, Pozisyona bağlı sinir yaralanması Batına girişteki yaralanmalar (Trokar ve Veress iğnesine bağlı yaralanmalar) İntraoperatif damar, barsak ve üriner sistem yaralanması Elektrocerrahi komplikasyonları.

Ciddi komplikasyon oranı genelde düşüktür. Komplikasyonların yarısı port yerleştirmesi ya da kamera girişi sırasında olur. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:469.

abdominal insüflasyon, doku diseksiyonu, hemostaz Komplikasyonlar; abdominal insüflasyon, doku diseksiyonu, hemostaz sırasında da olabilir. Trottier DC, Martel G, Boushey RP. Complications in laparoscopic intestinal surgery: prevention and management. Minerva Chir 2009; 64:339.

İntraoperatif fark edilirse laparoskopik olarak düzeltilebilir ; ya da açık cerrahiye geçilebilir; bazıları ise ancak postoperatif dönemde fark edilir.

Büyük damar yaralanması ve Barsak perforasyonu Katastrofik! Morbidite ve mortalitenin esas sebepleridir.

Laparoskopik cerrahi komplikasyonları bilginin çoğu jinekoloji literatüründen Philips PA, Amaral JF. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001; 192:525.

Anestezi Cerrah, indüksiyon, ventilasyon ve entübasyon esnasında hastayı gözlemelidir. Zor entübasyon ve uzamış ventilasyon mideyi havayla doldurarak yaralanmaya yol açabilir. Anestezistin nazogastrik tüp takmasını istemek gerekir.

Uygun Pozisyon Kompresyonu ve potansiyel sinir hasarını önler. Uzun sinirlerin trasesi (brachial plexus,ulnar,femoral, ve common peroneal sinirler) risk altındadır. Femoral hasarı önlemek için uylukların aşırı fleksiyonundan kaçınmak gerekir.

Foley sonda mesane yaralanmasını azaltır. Mesane Dekompresyonu & Uterin Manipülatör Foley sonda mesane yaralanmasını azaltır. Uterin manipulatör takılması ise hidrotübasyon esnasında hava embolisini engeller.

Komplikasyon oranı %1’den azdır. Batına giriş Komplikasyon oranı %1’den azdır. Port yerlerinde % 6 oranında geç herniler oluşabilir. Jiang X, Anderson C, Schnatz PF. The safety of direct trocar versus Veress needle for laparoscopic entry: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22:362. Ahmad G, O'Flynn H, Duffy JM, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2:CD006583.

1980-1999 FDA’ya iletilen medikal raporlar Laparoskopik olarak batına girişteki 10000 işlemde 5-30 yaralanma %76’sı barsak ve retroperitoneal bölgedeki damar yaralanmaları İnce ve kalın barsak yaralanmalarının neredeyse %50’si en erken 24 saatte fark edilmiş. (Barsak Hasarı Geç Farkediliyor!) Chandler JG, Corson SL, Way LW. Three spectra of laparoscopic entry access injuries. J Am Coll Surg 2001; 192:478.

Yaralanma çeşiti ve oranı: İnce barsak (%25) İliak arter (%19) Kolon (%12) İliak ve diğer retroperitoneal venler (%9) Mezenterik bir damarın sekonder dalı (%7) Aorta (%6) Abdominal duvarın damarları (%4) Mesane (%3) Karaciğer (%2) Diğer (%2)

1975-2002 değerlendiren bir derlemede (access-related) batına girişte: 10000 işlemde 4,4 barsak yaralanması 10000 işlemde 3,1 vasküler yaralanma Batına açık giriş tekniklerinin (ör: Hasson) komplikasyonları azaltmadığı bulunmuş. Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, et al. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed- versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:634.

2001 yılında FDA’ya bildirilen trokar yaralanması analizi: 629 vakada; 408 büyük damar yaralanması, 182 barsak yaralanması ve 30 karın ön duvarı hematomu 32 ölüm; 26 büyük damar yaralanması (en çok aorta ve vena cava) 6 barsak yaralanması. Gastrointestinal yaralanma tanısı %10 vakada geç konulmuş ve bu hastaların %21’i ölmüş. Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, et al. Trocar injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001; 192:677.

1997 yılı bir retrospektif çalışmada laparoskopik abdominal girişim yapılan ve 3 ay takip edilen 403 vakada herhangi bir komplikasyon görülme oranı %3 bulunmuş. Diğer çalışmalara benzer şekilde en çok komplikasyon batına girerken olmuş (%75) ve abdominal duvar hematomu, port-site herni ve port-site enfeksiyona yol açmış. Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E, et al. Risks of the minimal access approach for laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insertion. World J Surg 1997; 21:529.

Batına Girişte Risk Faktörleri: Önceden abdominal cerrahi geçirmiş olmak Pelvik Hastalık geçirmiş olmak (Divertikülit, PID) Barsak distansiyonu Çok büyük abdominal ya da pelvik kitleler Diyafragma hernisi

Wright ve ark. 2012’deki derlemede: Laparoskopi komplikasyonları kitlenin büyüklüğü ile orantılı değil; İntraoperatif, port-site, medical komplikasyonlar, transfüzyon ve reoperasyon açısından büyük ve küçük kitlenin farkı yok (9.8 and 10.4 percent, respectively) Wright JD, Hershman DL, Burke WM, et al. Influence of surgical volume on outcome for laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer. Ann Surg Oncol 2012; 19:948.

İlk batına giriş esnasındaki vasküler ve gastrointestinal komplikasyonlar ölümlerin esas nedenidir. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:302.

Deneyimli cerrahlar söz konusu olduğunda, farklı giriş teknikleri (Hasson, ya da kapalı teknik), komplikasyon oranı açısından farklı değildirler. Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, et al. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed- versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:634.

Çoğu ciddi komplikasyonların körlemesine giriş sonucu olduğunu söyleyen yayınlar var. Ahmad, G, Duffy, JM, Phillips, K, Watson, A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD006583. Abu-Amara M, Akle C, Adiseshiah M. Blind peritoneal access during laparoscopy: why is it still being used? Int Surg 2009; 94:201.

Retrospektif derlemeler körlemesine tekniklerin açık tekniklere göre farkı olmadığını söylese de çoğu cerrah vizüel giriş trokarı kullanmaktadır. Agresta F, Mazzarolo G, Bedin N. Direct trocar insertion for laparoscopy. JSLS 2012; 16:255.

İntraumblikal küçük vertical bir insizyon yapılarak subkutan doku diseke edilirse ve sonra da fascia bir klemple tutularak kaldırılırsa; Veress iğnesi ya da trokarla giriş daha emniyetli olur.

İntraoperatif damar yaralanması 1000 laparoskopide 0,1-0,6. Çoğu minör damarlar Oran düşük; “under-reporting” var. Vasküler yaralanma primer trokarla ya da Veress iğnesi ile olabilir.

Adezyon varsa ilk batına girişte en çok omental ve mezenterik damarlar yaralanır . Normalde en çok yaralanan damarlar inferior epigastrik damarlardır (lateral trokarların yerleştirilmesi esnasında).

Damarı uzaklaştıran konik, künt uçlu trokarlar, keskin trokarlara göre daha az damar yaralanmasına sebep olurlar.

Veress ya da trokarı girerken kontrollü iki el yöntemi kullanılmalıdır. İnferior epigastrik arter illuminasyon ile görülebilir ve lateral trokarlar emniyetle yerleştirilebilir.

Vasküler planlara dikkat edilmeli, Diseksiyonda mümkün olduğunca avasküler beyaz sahalarda çalışılmalı, Daha çok bipolar koter kullanılmalıdır.

Laparoskopik cerrahi yapmayı planlayan kişilerde vasküler yaralanmada intrakorporeal suture atabilme becerisi olmalıdır.

İntraoperatif barsak yaralanması: Anestezi ve major vasküler zedelenmeden sonra üçüncü ölüm nedenidir. %0,3 ila %0,8 arasında görülür Elektrocerrahiye atfedilen barsak yaralanmalarının çoğu detaylı araştırılınca bu yaralanmaların Veress iğnesi ya da trokarla oluştuğu anlaşılmaktadır. %30-%50’si batına girerken oluşur. En çok ince barsak yaralanmaları görülür.

%33’ünün Veress iğnesi girerken, 29966 jinekoloji hastasının değerlendirildiği retrospektif bir derlemede yaralanmaların: %33’ünün Veress iğnesi girerken, %50’sinin umblikar trokar yerleştirirken, %17’sinin de sekonder trokarı girerken oluştuğu bildirilmiştir. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum Reprod 1998; 13:867.

Molloy D’ye ait bir derlemede: Barsak yaralanmaları oranının açık teknikle düşmediği; hatta arttığı (%0,1’ye karşın %0,2) bildirilmiş; Hasta seçiminde bias olabilir: Daha yapışık olduğu düşünülen hastada Hasson tekniği kullanılması gibi. Molloy D, Kaloo PD, Cooper M, Nguyen TV. Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complications of primary port entry. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002; 42:246.

Önemli olan barsak yaralanması riski olan hastalarda operasyondan önce barsak temizliğinin uygun yapılmasıdır (ör: rektovajinal endometriozis). Barsak yaralanmasında önemli olan yaralanmayı erken fark etmektir “immediate recognition”.

İntraoperatif Üriner Sistem Yaralanması: Mesane yaralanması nadirdir, pelvic cerrahi hikayesi olan hastalarda görülür. Diseksiyon ile ilişkisi daha azdır; trokar girişi ile olur. Midline, suprapubik bir trokar, distandü bir mesanesi olan hastaya uygulandığında görülür. 136997 hastanın ve 407 jinekoloğun dahil edildiği bir çalışmada sadece 8 mesane yaralanması görülmüş; dördü Veress iğnesi, ikisi primer,ikisi de sekonder trokar ile yaralanmış. Yuzpe AA. Pneumoperitoneum needle and trocar injuries in laparoscopy. A survey on possible contributing factors and prevention. J Reprod Med 1990; 35:485.

Üreter yaralanması en çok LAVH vakalarında cardinal ligament kesilirken oluşur. Endometriozisli hastalarda risk daha fazladır.

Sinir yaralanması: Port yerleri seçimi abdominal sinir yaralanmasını önlemede önemlidir.

Açık cerrahiye oranla laparoskopide daha az görülür. Port-site hernia: Açık cerrahiye oranla laparoskopide daha az görülür.  AAGL üyeleri arasında yapılan bir çalışmada %0.21 bulunmuş. Bunun %18’i fascia kapatılmasına rağmen olmuş. Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisional hernia following laparoscopy: a survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Obstet Gynecol 1994; 84:881.

Port-site hernia (Devam): Komplike vakalarda artar, çünkü spesimenin çıkartılması için daha büyük trokar gerekir Obes, yaşlı hasta ve uzun operasyon süresi (fasyayı zayıflatır) herniyi arttırır Trokar çapının artmasıyla artar.

Port-site hernia (Devam): Singe port kullanımında, port daha büyük olduğu için, herni oranı artar. Vida şeklinde yapılarak insüflasyonun kaybolmasını engellesi istenen trokarlar da fasya zedelenmesini ve insizyonu artırarak herniyi arttırır.

Port-site hernia (Devam): 12mm’den küçük çaplı, radial dilatasyon yapan ya da bıçaksız trokarlarda insizyonel herni riski azdır. Swank HA, Mulder IM, la Chapelle CF, et al. Systematic review of trocar-site hernia. Br J Surg 2012; 99:315.

Port-site hernia (Devam): 5mm’lik trokarda da insizyonel herni görülebilir. Bruyère F, Sun J, Cosson JP, Kouri G. Incarceration of bowel through opening of a 5-mm port. J Endourol 2004; 18:675. Çoğu cerrah 12 mm’den büyük çaplı trokar insizyonunu dikmektedir bazıları ise trokar tipine ve yerine bakmaksızın 10mm’den büyük çaplı trokarda fasyanın dikilmesi önermektedirler; ancak gerçek şudur ki fasya dikilse de herni oluşabilmektedir. Liu CD, McFadden DW. Laparoscopic port sites do not require fascial closure when nonbladed trocars are used. Am Surg 2000; 66:853.

Elektrik toprağa doğru ve en az rezistansın olduğu yoldan akar. Elektrocerrahi Komplikasyonları: Elektrik toprağa doğru ve en az rezistansın olduğu yoldan akar.

Enstrumanları tanımak Elektrocerrahi Komplikasyonları (Devam): Enstrumanları tanımak Cerrahi tekniğe hakim olmak Kısa süreli ve düşük voltaj kullanmak Bipolar Circuit Monopolar Circuit

Terimler: Insulation failure Elektrocerrahi Komplikasyonları (Devam):

Elektrocerrahi Komplikasyonları (Devam): Terimler (Devam): Capacitive Coupling Direct Coupling Capacitive coupling occurs when electrical current is induced from the active electrode to nearby conductive material through intact insulation. This is a break in the instrument insulation, a defect beyond the control of even the most skilled surgeon.

Use electrosurgical accessory safety equipment when possible.

Elektrocerrahi Komplikasyonları (Devam): AEM offers the ultimate safety in monopolar electrosurgery by combining added electrical insulation, conductive shielding, and an electronic current monitoring system. Active electrode monitoring (AEM) (ElectroScope, Boulder, CO, USA)

AEM eliminates stray currents generated by insulation failure and capacitive coupling.

Hibrid trokarları kullanmazsak risk azalır. Elektrocerrahi Komplikasyonları (Devam): Hibrid trokarları kullanmazsak risk azalır. Metal trokarlar capacitive coupling’i azaltır. Dokuyu tutmadan havada koteri çalıştırmayınız, çünkü açık devre oluşturur ve capacitive coupling’e yol açar. Çok yüksek enerji kullanmayınız! (Düşük enerji, kısa süre)

Açık cerrahiye oranla daha az. Yara enfeksiyonu: Açık cerrahiye oranla daha az. En fazla umblikusta görülür. Proflaktik antibiyotik kullanımı, steril teknik ve spesimenin endobag ile çıkarılması ile azaltılabilir. Voitk AJ, Tsao SG. The umbilicus in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001; 15:878.

Pnömoperitoneum komplikasyonları: Subkutanöz amfizem, Mediastinal amfizem, Pnömotoraks, Kardiak aritmi, Karbon dioksit retansiyonu Postoperatif ağrı Hava embolisi. Trokar ya da Veress İğnesi uygun yerleştirilmelidir.

Port-site metastaz: İntraperitoneal kanserlerde %1-2 oranında görülür. Laparotomideki yara metastazı ile aynı oranda görülür. Hematojen yayılım ya da direkt kontaminasyon nedeniyle olabilir. Pnömoperitoneum, immünsupresyon ya da cerrahi teknikle ilgilidir. Spesimenin endobag ile alınması gerekir. Ramirez PT, Wolf JK, Levenback C. Laparoscopic port-site metastases: etiology and prevention. Gynecol Oncol 2003; 91:179.

Vulvar Ödem: Unilateral vulvar ödem görülebilir. Kendini sınırlar ve konservatif yöntemle tedavi edilir.

Iatrogenic Intestinal and Mesenteric Injuries with Small Bowel Volvulus Following Use of Barbed Suture During Laparoscopic Myomectomy. This is a case report of a patient who developed major intestinal complications after the utilization of barbed sutures for an off-label indication. The report serves as a warning for patients and surgeons of the potential injuries that may be caused by the use of new products in unapproved indications. (Burchett MA, Mattar SG, McKenna DT. Iatrogenic Intestinal and Mesenteric Injuries with Small Bowel Volvulus Following Use of Barbed Suture During Laparoscopic Myomectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 May 2.)

Volvulus following barbed suture. Some use barbed suture to accomplish peritoneal closure at the end of laparoscopic sacral colpopexy. We describe two new cases of bowel obstruction syndrome as adverse events of this technique. Quibel S1, Roman H, Marpeau L. [Volvulus following barbed suture]. Gynecol Obstet Fertil. 2012 Jun;40(6):382-3. doi: 10.1016/j.gyobfe.2012.04.003. Epub 2012 Jun 1.

Önemli: Laparoskopiye uygun hastaları seçmek Deneyimli cerrah Deneyimli ekip Cerrahi anatomiyi iyi bilmek Batına giriş tekniklerine hakim olmak Cerrahi ekipmanı tanımak

TEŞEKKÜRLER