NÖROLOJİK ACİLLER 11. Reçete Günleri Dr. Ayşe GÜLER 27 Mart 2014 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Ayşe GÜLER

Nörolojik aciller……. · Epileptik nöbet · Status Epileptikus ·        Bilinç bozuklukları ·    Epileptik nöbet ·    Status Epileptikus ·    Akut görme kaybı ·    Akut diplopi ·    Akut vertigo ·    Akut kas zaafı ·    Akut başağrısı ·    Akut medüller sendrom ·    Akut yürüyüş ve denge bozukluğu ·    Akut hareket bozuklukları ·    Akut ağrı sendromu ·    Akut demansiyel sendrom ·    Akut organik davranış bozukluğu ·    Akut bellek bozukluğu ·    KİBAS ·    Akut multifokal nörolojik disfonksiyon ·    Geçici nörolojik defisit

28 y K 2.08.2012 yüzerken enseden başlayıp öne doğru yayılan şiddetli zonklayıcı BA, çift görme Acil serviste tanı kas spazmı 10.08.2012 de tekrar başvuru Kr. BT de frontal b. solda hemoraji, BT anjio: sol PİCA anevrizması, ant. komm arter anevr? NŞ ye yatış 11.08.2012 de epileptik nb. ve kardiak arrest Hipoksik ansefalopati tablosu ile Nöroloji YB E1M1Ventübe 25.08.2012 de exitus

Başağrısı acil servis başvurularının % 16 Pratikte BA çoğu primer BA iken olası sekonder nedenlerin değerlendirme hataları hasta için ciddi sonuçlar oluşturabilir !!!!

Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması -2004 (IHS) Primer BA Migren Gerilim tipi BA Küme BA ve diğer trigeminal otonomik BA Diğer primer BA primer saplanıcı BA, primer öksürük BA, primer eksersiz BA, cinsel aktiviteye eşlik eden primer BA, hipnik BA, primer gökgürültüsü BA, süregen yarım baş ağrısı, yeni günlük ısrarlı BA

Hastayı dinleyin, size tanısını söyleyecektir Osler-1904

BA nın değerlendirilmesinde en önemli faktör iyi alınan bir öyküdür Böylece hastanın yanlış değerlendirilmesi ve gereksiz incelemelerin yapılması önlenmiş olur.

BA tanısında alarmlar Akut b. şiddetli BA !!! Eforla ortaya çıkan BA !!! 50 y. sonrası başlangıç Erken sabah başlangıcı BA progresyonu Sistemik hastalıkla (malignite, AIDS) birlikte BA Fokal nörolojik belirti veya bulgu BA şeklinde değişiklik Ortostatik BA Sistemik bulgularla (ateş,kilo kaybı..) birlikte Sürekli oksipital yerleşimli Sabit lateralizasyon gösteren Kafa travması öyküsü Ense sertliği (+) Kişilik ve davranış değişikliği

Akut başlangıç→ vasküler hastalıklar SAK, İSH, hipofizer apopleksi

Migren atak tedavisi Ağrının geleceğini hissettiğinde; Ağrı başlarsa; Minoset tb 1x2 Metpamid tb 1x1 Ağrı başlarsa; Triptan( Zomig, relpax, migrex, maxalt, imigran ..)

Migren Profilaksi Tedavisi Profilaksi KİME? Ayda ≥2 atak, ayda 4 ya da daha cok ağrılı gun Seyrek, ama uzun sureli ve/veya ozurluluğe yol acan veya “gunluk yasam aktivitelerini ciddi boyutta olumsuz yonde etkileyerek yasam kalitesini bozan ataklar, 2-3 gun suren ve kayıp olusturan, daha seyrek fakat ciddi kayıp olusturan ataklar Atak tedavisine rağmen gunluk aktiviteleri engelleyen ataklar Atak ilaclarına kontrendikasyon, ciddi yan etki ya da atak ilaclarının asırı kullanımında Giderek sıklasan ataklar ve ilac asırı kullanım bas ağrısı gelisme riskinde Hastanın profilaksi isteğinde Baziler migren, komplike migren gibi ozel durumlarda profilaktik tedavi gerekir

Migren Profilaksi Tedavisi 1.Beta-blokerler( Dideral tb 2x1) 2.Anti-depresanlar( SNRI, efexor 75 mg tb 1x1, cymbalta 60 mg tb 1x1) 3. Anti-epileptik ilaçlar(Topomax 25 mg tb 2x1) 4. Kalsiyum kanal blokerleri 5. Serotonin Antagonistleri 6. Diğer ilaçlar

Baş ağrısı tanısı BA lı hasta BA öyküsü ve Tıbbi öykü Alarmlar var mı? Sekonder BA dışla evet Fizik ve nörolojik bakıda patoloji hayır evet Primer BA tanısı Atipik özellikler hayır evet hayır Primer BA tedavisi

VERTİGO Başdönmesi Bulantı, kusma, kulaklarda çınlama, uğultu, işitme kaybı eşlik edebilir. Santral Periferik BPPV Meniere hast Vestibuler nöritis

Vestibuler nörit tedavisi; 1 gr/kg prednizolon(Deltacortil 5 mg tb) 5 gün tam doz Ardından hergün 1 tb azaltılarak kesilecek Dramamine tb 2x1 Betaserc- Vasoserc 16-24 mg tb Yatak istirahati

Fasial paralizi-Bell palsi Santral fasiyal paralizilerde alında frontal kasın fonksiyonu normaldir ve hasta kaşlarını kaldırarak alın cildini kırıştırabilir. Periferik fasiyal paralizilerde yüz yarımındaki bütün kaslarda fonksiyon kaybı ile birlikte gözyaşında azalma, tat bozukluğu ve stapes refleksinin kaybına bağlı hiperakuzi görülebilir.

Başvuru şikayetleri Yüzde şekil bozukluğu Yüzün bir tarafa çekmesi Gözünü kapatamama Kulak ağrısı Yüksek seslerden rahatsız olma

Etyoloji Konjenital Möbius sendromu Alt dudak paralizisi İdiyopatik Bell’ s palsy Melkersson-Rosenthal sendromu Travma İntratemporal Ekstratemporal (Kesici, künt)

Etyoloji İnfeksiyon Herpes zoster oticus Otitis media Bulbar palsy İnfeksiyoz mononukleoz Botulismus Tetanoz Sifiliz Lyme hastalığı

Etyoloji Neoplaziler Kolesteatoma Glomus jugulare/timpanikum Karsinoma (primer/metastatik) Fasiyel nöroma Menenjiom Lösemi Histiositoz Parotis tümörleri

Etyoloji Metabolik ve sistemik Gebelik Diabetes mellitus Sarkoidozis Guillain-Barre sendromu Otoimmün hastalıklar

Bell Palsi tedavi 1 mg/kg prednizolon(Deltacortil 5 mg tb) 5 gün tam doz, ardından hergün 1 tb azaltarak kes Antiviral tedavi( Asiviral tb 400 mg tb 4x1) Mide koruyucu Yapay göz yaşı(tears naturale 3x1) Geceleri gözü korumak için göz pedi

İnme Nedir? İnme: Beyin damar hastalığına bağlı, Ani başlangıçlı, 24 saatten uzun süren fokal nörolojik bulgulara yol açan, bir klinik tablodur. Bulguların 24 saatten kısa sürmesi Geçici İskemik Atak olarak tanımlanır. 25

İnme Alt Tipleri Hemorajik %26 İskemik %71 Diğer %3 İSH %13 Laküner 19% Tromboembolik %6 SAH %13 Kardiyoembolik %14 Hemorajik %26 İskemik %71 İSH %13 Bilinmeyen %32 Diğer %3 NINDS Stroke Data Bank: Foulkes, et al. Stroke 1988;19:547. 26

İskemik Penumbra İnfarkt dokusunun periferindedir ve kısa sürede reperfüzyon gerçeklesirse kurtarılabilir beyin dokusudur. 27

İNME, Gerçek Bir Acildir!! Akut myokard enfarktüsünden farkı yoktur…. Ambulans öncesi-Ambulans- Acil servis aşamalarının hepsinde eğitim ve bilgi önemli !!!

Time is BRAIN…. İskemik inmeli bir beyinde dakikada 2 milyon sinir hücresi kaybedilmektedir. **İskemik inme hastalarının 3 saat içinde trombolitik ilaç (rt-PA) ile tedavi edilmeye başlanması bir dönüm noktası olmuştur. * Saver JL.Time is brain-qantified. Stroke 2006; 37: 263-266. **The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemicstroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-87.

Rosier skalası Türkçeleştirilmiş hali Bilinç kaybı ya da senkop gelişmiş mi? E(-1) H(0) Nöbet benzeri bulgular izlenmiş mi? E(-1) H(0) Yeni akut bir başlangıç mı sözkonusu (ya da uykudan uyanma sırasında mı fark edilmiş)? Nörolojik Muayene Asimetrik fasiyal güçsüzlük E(+1) H(0) Asimetrik üst ekstremite güçsüzlüğü E(+1) H(0) Asimetrik alt ekstremite güçsüzlüğü E(+1) H(0) Konuşmada bozulma var mı? E(+1) H(0) Görme alanı defekti var mı? E(+1) H(0) Total skor>0 İNME……

rt-PA Tedavisi Endikasyonları ve Kontrendikasyonları

Kan basıncı kontrolü 5 dk aralıklarla 3 kez tansiyon takibi yapılmalı . SİSTOLİK220 mmHg, DİASTOLİK120 mmHg (q5 dakika x 3) (Hedef OKB’yi %10-15 düşürmektir) 1. Kapril 25 1x1/2 Hipertansiyon acili VE SİSTOLİK >160 veya DİASTOLİK >90 mmHg (Akut pulmoner ödem, akut koroner sendrom, aort diseksiyonu, akut böbrek yetmezliği, hipertansif ensefalopati (Hedef ilk 6 saatte OKB’nin %25 düşürmek daha sonra ilk 24 saatte 100-110 mmHg olarak idame ettirmektir) Brevibloc premix (10 mg/ml) IV Bolus: 500 mikg/kg/dak, sonrasında 50 mikg/kg/dak VEYA Perliguanit® 0,5-3mg/saat (0,10- 0,70 mikrogram/kg/dakika) Hipertansiyon acili VE DİASTOLİK >130 mmHg: (Hedef ilk 6 saatte OKB’yi %25 düşürmek daha sonra ilk 24 saatte 100-110 mmHg olarak idame ettirmektir) Niprid IV protokolü; 0.5 mikrogram/kg/dk olarak başlanır

Standart destek tedavileri Hastayı sedyede yan yatırın ve başı 30 derecede olacak şekilde mutlak yatak istirahatine alın. Ağızdan alımı mutlaka kesin. Pozisyon verme sırasında paretik yandan hastayı çekmeyin. SpO2<% 95 ise nazal kanül ile O2 2-3 ml/dk şekilde uygulanır. AKG’de PaCO2 35–40 mmHg, PaO2 > 95 mmHg olmalıdır I.V. sıvı tedavisi olarak %0,9 NaCl 1ml/kg/saat olacak şekilde, 500 cc içine 1 amp KCl ilave ederek uygulanır. Bulantı kusma Metpamid 10 mg: 3x1 IV (100 ml izotonik içinde) Zofran 8mg/4 ml veya 4 mg/2ml: 1–2 mg IV yavaş Ateş; Ölçülen timpanik ateş 37,5 Perfalgan flk 1x1 IV VEYA Minoset tb 4x1 NGS/PO uygulanır. Başağrısı Acilde başlangıç tedavisi olarak ilk tercih Perfalgan IV