Pınar Çelik TTD 15. Yıllık Kongresi 11-15 Nisan 2012 Antalya APMÇG Olgu Tartışması Pınar Çelik TTD 15. Yıllık Kongresi 11-15 Nisan 2012 Antalya

Çıkar çatışması beyanı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur.

Senkron akciğer kanseri, akciğer kanserli bir olguda, tanı anında ikinci primer akciğer kanseri saptanmasıdır 3 3

Senkron akciğer kanseri Görülme sıklığı: %0.8 - 14.5 5 yıllık sağkalım oranı: %0-76 Sağkalım farklılığı nedenleri: Tanı güçlükleri, BAK, karsinoid tümör ve satellit nodüllü olguların dahil edilmesi, olgu sayısının az olması, 2. kanserin metastaz olması

Senkron akciğer kanseri Tümörler farklı histopatolojide ise iki farklı tümör Tümörler aynı histopatolojide ise; Tümörlerden biri primer, diğeri ise metastaz Senkron akciğer kanseri 5

Martini-Melamed kriterleri 1. Tümörlerin birbirinden uzak ve ayrı olması 2. Histolojik tipler a. Farklı histoloji b. Aynı histoloji ise Farklı segment, lob veya akciğerde olmalı ve Karsinoma insitudan orjin alması Ortak lenfatik drenaj yollarında karsinom bulunmaması Saptandığı anda ekstrapulmoner metastazın olmaması Martini N, Melamed MR. J Thorac Cardiovasc Surg 1975 6

Antakli kriterleri 1. Farklı histoloji 2. Aynı histoloji a. Anatomik olarak farklı yerleşimde olması b. Premalign lezyonla bağlantılı olması c. Sistemik metastazın olmaması d. Mediastinal lenf bezi tutulumunun olmaması e. Farklı DNA ploidisine sahip olması Bu 5 kriterden en az ikisine sahip olmalı Antakli T. et al. Ann Thorac Surg 1995 7

Evreleme ? Senkron akciğer kanserlerine özgü sınıflama yok (TNM) Her tümör ayrı ayrı evrelendirilmeli, kayıtlara yüksek evreli tümör geçirilmelidir. Son evrelemede senkron akciğer kanserleri tartışılmamış, biri diğerinin metastazı olarak değerlendirme yapılmıştır. Pastorina U. Eur J Cancer 2001;37: 75-90 8

Evreleme Senkron akciğer kanseri tanısı konduğunda uzak metastaz araştırması ve mediastinal evreleme yapılmalı İnvaziv olarak mediastinal tutulum olmadığı kanıtlanmalı Kranial MR G çekilmeli PET-BT çekilmeli Hastanım solunum rezervi değerlendirilmeli Detterbeck FC, Jones DR et al. Chest 2003 Bury T. et al. Eur Resp J 1997 9

PET-BT Standart PET-BT, özellikle <1 cm nodüllerde yeterli doğruluk oranlarına sahip değil PET-BT’nin uzaysal çözünürlüğü 6-8 mm PET-BT, özellikle alt zon yerleşimli küçük lezyonlarda güvenilir değil Çekimin spiral BT’ye oranla uzun sürmesi Solunum artefaktları Allen-Auerbach M, Yeom K, Park J. et al. J Nucl Med. 2006 10

Evreleme (olgu) Uzak metastaz araştırması ve mediastinal değerlendirme PET-BT ile yapılmış Hastanım solunum rezervi değerlendirilmiş İnvaziv evreleme yapılmamış Karşı akciğerdeki lezyon başlangıçta aydınlatılmamış (senkron akciğer kanseri, metastaz, benign lezyon ?) 11

Toraks BT(olgu) Sağ akciğer üst lob apikal segmentinde 40x25 mm boyutlu plevra tabanlı lobüle konturlü malign kriterlere sahip kitle mevcuttur. Lezyonun göğüs duvarına veya kostaya invazyonu saptanmadı. Mediastinal, hiler veya aksiller patolojik boyutta büyümüş lenf nodu saptanmamıştır. 12

Toraks BT(olgu) Sol akciğer alt lob laterobazal segmentinde majör fissürde çekintiye yol açan 17x13 mm boyutlu düzensiz sınırlı lezyon görüldü. Sol akciğer alt lob laterobazal segmentte subplevral yerleşimli 8 mm çaplı nodül izlendi 13

PET-BT (olgu) Sağ AC üst lob apikal segment posterior segment posteromedialinde yerleşimli plevra tabanlı, sağ 3. kot posterolateralini de içine alan(lokal invazyon?) ortası hipometabolik kenarları hipermetabolik kitle lezyonu (SUV max 6.1), sağ omuz eklemi-kas dokularda diffüz artış (SUV max 3.2), sternumda lineer tarzda artış (SUV max 3.3) Sol AC alt lob lokalizasyonlu nodül ve kitlenin SUV değerlerinden bahsedilmemiş, büyük olasılıkla FDG tutulumu düşük saptanmış(adenokarsinom, karsinoid tm, BAK FDG tutulumu olmayabilir) 14

PET-BT (olgu) Sağ AC üst lob apikal segment posterior segment ortası hipometabolik kenarları hipermetabolik kitle lezyonu (SUV max 6.1) malign kitle Sağ omuz eklemi-kas dokularda diffüz artış (SUV max 3.2) dejeneratif olaya sekonder Sternumda lineer tarzda artış (SUV max 3.3) geçirilmiş by-pass op.na sekonder Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Radiographics 1999 Sarji SA. Biomed Imaging Interv J 2006 Prabhakar HB, Sahani Dv et al. Radiographics 2007 15

Önce hangi tümöre cerrahi uygulanmalı ? Bilateral senkron akciğer tümörlerinde önce evresi büyük olan tarafa torakotomi yapılmalı Bilateral senkron akciğer tümörlerinden bir taraftaki kesin kanser tanısı almış, diğer tarafa histopatolojik tanı konulamamışsa öncelik, tanı konulmamış tarafta olmalı Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010, Ferguson MK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1985 16

Cerrahi ve tedavi (olgu) Sağ tarafa (evresi büyük olan, ancak karşı akciğer tümörü tanısı yok) cerrahi uygulanmış. Cerrahi: Sağ 2-3-4 kot parsiyel rezeksiyonu+ sağ üst lobektomi+MLBD Postop. patoloji (pEvre T3N0M0) Tümör visseral ve pariyetal plevrayı aşmış, kostalara invaze olmuştur. Tümör yumuşak doku cerrahi sınıra çok yakın izlenmekte, ancak devamlılık göstermemektedir. Postop. RT uygulanmış Adjuvan KT? Takibe alınmış (3 ay aralarla) 17

Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0) Tam rezeksiyon Salt parietal plevra tutulumu; ekstraplevral rezeksiyon Daha derin invazyonlarda “en blok’’ rezeksiyon MLBD Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yoktur Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır

Toraks BT (izlem 9.ay) Bronş güdüğü lokalizasyonunda rezidü-rekürren kitle ile uyumlu olabilecek lezyon saptanmadı Sol akciğer alt lob laterobazal segmentte majör fissürde çekintiye yol açan 19x13 mm boyutlu, düzensiz sınırlı malign kriterlere sahip lezyon mevcut olup önceki tetkike göre boyutunda minimal, dansitesinde belirgin artış izlendi Ayrıca sol akciğer alt lob laterobazal segmentinde 8.5x6.5 mm boyutlu stabil subplevral nodül görüldü.

PET-BT (izlem 9.ay) Sağ akciğer üst lob apikal segment lokalizasyonundaki fibrotik alanda F-18 FDG tutulumunda artış (SUV max 2.7). Sol akciğer alt lob laterobazal segmentte plevraya komşu yerleşimli irregüler görünümde lezyonda (15.3 x 15.6 mm boyutunda) ılımlı artmış F-18 FDG tutulumu (SUV max 2.2) ve geç dönemde alınan respiratuvar gating görüntülerinde sol akciğerde lokalize lezyonda SUV max değerinde yükselme (SUV max 3.0) Rektosigmoid bileşkede fokal artmış aktivite tutulumu (SUV max: 3.0).

PET-BT ( 9. ay izlem)

PET-BT (olgu) Sağ akciğer üst lob apikal segment lokalizasyonundaki fibrotik alanda F-18 FDG tutulumunda artış (SUV max 2.7) radyoterapiye sekonder (RT sonrası 6 ay yalancı pozitiflik) Sol akciğer alt lob laterobazal segmentte plevraya komşu yerleşimli irregüler görünümde lezyonda (15.3 x 15.6 mm boyutunda) ılımlı artmış F-18 FDG tutulumu (SUV max 2.2) ve geç dönemde alınan respiratuvar gating görüntülerinde sol akciğerde lokalize lezyonda SUV max değerinde yükselme (SUV max 3.0) malignite lehine Rektosigmoid bileşkede fokal artmış aktivite tutulumu (SUV max: 3.0) gastrointestinal sistemin fizyolojik FDG uptake, malignite ? düşündürmektedir Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Radiographics 1999 Sarji SA. Biomed Imaging Interv J 2006 Prabhakar HB, Sahani Dv et al. Radiographics 2007

ACCP Önerileri Senkron akciğer kanseri düşünülen hastalara ekstratorasik görüntüleme (kraniyal BT/MRG ya da tüm vücut PET-BT ya da batın BT ve kemik taraması) ve invaziv mediastinal evreleme sonrası, küratif cerrahi rezeksiyon yapılması önerilir. Mediastinal veya uzak organ metastazının olması durumunda rezeksiyon kontrendikedir (1C) Senkron akciğer kanseri şüphesi olan hastalarda, toraks dışı kanser olasılığının ekarte edilmesi için, eksiksiz araştırma önerilir (1C) İntraoperatif olarak farklı lobda saptanan 2. kanser olması durumunda, yeterli pulmoner rezerve sahip olması ve N2 olmaması koşuluyla, rezeksiyon önerilir (1C). Shen KR, Meyers BF, Larner JM et al. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007 Suppl 23

Bilateral senkron akciğer kanserine cerrahi yaklaşım Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010 24

Unilateral senkron akciğer kanserine cerrahi yaklaşım Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010 25

Tanı ve tedavi (olgu) 1. Orta derecede diferansiye skuamöz hücreli karsinom Sağ üst lobektomi+sağ 2-3-4 kot parsiyel rezeksiyonu+MLBD Postop. RT almış, KT almamış. 2. Senkron tm, 9 ay sonra adenokarsinom mikst tip Geniş cerrahi sınır ile çıkarılmış, lobektomiye tamamlanmamış, postop KT ya da RT almamış.

Sağkalım 2001-2008’de 26 ardışık senkron akciğer kanserli hastanın sağkalım analizinde 5 yıllık sağkalım: %49.7 Tek taraflı: %40.6 Bilateral: %62.8 Prognostik faktörler Pnömonektomi kötü Adjuvan KT iyi Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010 27

Sağkalım 2001-2008 arasında küratif rezeksiyon uygulanan senkron multipl akciğer kanserli 467 olguyu içeren çok merkezli 6 çalışmayı içeren sağkalım analizinde; Ortalama sağkalım 52 ay, postop. mortalite %1.9 Prognoz belirleyicileri Yaş Erkek cinsiyet N1, N2 Unilateral yerleşim Farklı histoloji mortaliteyi arttırmakta Tanvetyanon HT, Finley DJ, Fabian T, Voltolini L, Kocaturk CI, Fulp WJ et al. ASCO 2012 28 28

Prognoz (olgu) İyi prognoz belirleyicileri Bilateral yerleşim N1, N2 olmaması Komplet rezeksiyon Pnömonektomi olmaması Kötü prognoz belirleyicileri Erkek cinsiyet Farklı histoloji KT almaması 29 29

Teşekkür ederim 30 30

Metakron akciğer kanseri, primer akciğer kanseri nedeniyle küratif cerrahi tedaviyi izleyen süreçte yeni bir akciğer kanserinin saptanmasıdır 31

Metakron akciğer tümörü Farklı histopatoloji Tümörler aynı histopatolojide ise; Hastalıksız geçen sürenin 2 yıldan uzun oluşu (ACCP 4 yıl) Karsinoma in situ’dan orjin alması İkinci kanserin farklı bir lob veya akciğerde olması Ortak lenfatik drenaj yollarında karsinom olmaması Saptandığında ekstratorasik metastazın olmaması Martini N, Melamed MR. J Thorac Cardiovasc Surg 1975 Shen KR, Meyers BF et al. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007 Suppl 32 32

Metakron akciğer kanserleri Farklı histoloji Aynı histoloji Anatomik olarak farklı Premalign lezyonla bağlantılı Sistemik metastaz yok Mediastinal lenf bezi tutulumu yok Farklı DNA ploidi Antakli T. An Thorac Surg 1995 33

ACCP önerileri Metakron akciğer kanseri saptandığında küratif cerrahi rezeksiyon önerilir, invaziv mediastinal evreleme ve ayrıntılı tarama (kraniyal BT/MRG, PET-BT veya batın BT ve kemik sintigrafisi) önerilir. Mediastinal tutulum veya metastatik hastalığın bulunması rezeksiyon için kontrendikasyondur (1C). Shen KR, Meyers BF et al. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007 Suppl 34

Tedavi Primer akciğer kanseri gibi, metakron akciğer kanserlerinin tedavisi de komplet rezeksiyondur. Cerrahi tedavi öncesinde mediyastinal tutulumun ve uzak metastazın olmadığı kanıtlanmalıdır. Hastanın solunum rezervi cerrahi işlemi belirlemektedir. Eğer başlangıçta lobektomi veya segmentektomi yapılmışsa aynı taraftaki kanser için tamamlayıcı pnömonektomi yapılabilir. Önce sağ pnömonektomi yapılmışsa sol akciğere yalnızca sınırlı rezeksiyon uygulanabilir. 35

Sağkalım 2 yıllık sağkalım %52 5 yıllık sağkalım %20 Antakli T et al. Ann Thorac Surg 1995 Pastorina U. Eur J Cancer 2001. 36