Kronik Dissemine Kandidiyazis Tedavisi (Hepatosplenik Kandidiyazis) Dr.Halis Akalın

Kronik Dissemine Kandidiyazis Kandidemi, lösemik ve nötropenik hastaların çoğunda yaygın organ enfeksiyonuna neden olur Genellikle karaciğer, dalak ve bazen de böbrekler ve diğer organlarda tutulum meydana gelir Kontoyiannis DP. Infect Dis Clin North Am 2000;14:721 Masood A. Leukemia Research 2005;29:493

Kronik Dissemine Kandidiyazis İlk olarak Bodey ve ark. tarafından 37 yıl önce tanımlanmıştır Kemoterapi sonrası tam remisyona giren lösemili hastada splenomegali ve hipersplenizm Hastada refrakter ateş, kemik iliği normal olmasına karşın pansitopeni Splenektomi ve dalaktan yapılan incelemede Candida spp içeren abseler Amfoterisin B tedavisi sonrası iyileşme Bodey GP. Cancer 1969;26:417

İnsidens ve Risk Faktörleri Akut lösemili hastalarda bildirilen insidens %3-29 arasında Kronik Dissemine Kandidiyazis için risk faktörleri(akut lösemili hastalarda): -Nötropeni(<500 µl, 15 günden uzun) -Genç yaşta olmak -Kinolon profilaksisi Masood A. Leukemia Research 2005;29:493 Sallah S. Cancer 2001;92:1349

Klinik Antibiyotik tedavisi ile düşmeyen ateş(>38 0C, günde birden fazla yükselme, üşüme-titreme, bazen >40 0C)(%85-100) Nötropeniden çıkarken semptomlarda belirginleşme Sağ üst kadranda ağrı Karın ağrısı(yaygın)(%60) Bulantı/Kusma(%30) Hepatosplenomegali(%30-50) Alkalen fosfataz yüksekliği(%60-91) ALT/AST yüksekliği(%30) Lökositoz(%30) Masood A. Leukemia Research 2005;29:493

Tanı Kan kültürleri Karaciğer biyopsisi MRG BT Ultrasonografi Kontoyiannis DP. Infect Dis Clin North Am 2000;14:721 Masood A. Leukemia Research 2005;29:493

Antifungaller-Doku Düzeyleri Kümülatif doz(mg) Karaciğer ,µg/1g doku, (% kümülatif doz) Dalak ,µg/1g doku, (% kümülatif doz) Böbrek ,µg/1g doku, (% kümülatif doz) Amfoterisin B 206-2688 93.2(26.2) 59.2(1) 18.9(0.8) ABLC 196 290 6.9 Lipo-AmB 820-3428 175.7(18.3) 201.5(3) 22.8(0.3) Wong-Beringer A. Clin Infect Dis 1998;27:603

Flukonazol ve Vorikonazol Flukonazol -Tüm dokulara iyi dağılır (karaciğerde yüksek düzey) -Az miktarda karaciğerde metabolize edilir -İdrarla atılır Vorikonazol -Vd 4.6 L/kg -Karaciğerde metabolize edilir -Böbreklerden atılır Ashley ESD. Clin Infect Dis 2006;43:S28 Johnson LB. Clin Infect Dis 2003;36:630

Kaspofungin Karaciğerde metabolize edilir İdrarla atılır Farelerde periton içine 1 mg/kg uygulama sonrası: -Dağılım hacmi 0.11-0.27 L/kg -Doku / plazma oranları: Karaciğer 16, Böbrekler 2.9, Dalak 1 Keating GM. Drugs 2001;61:1121

Kronik Dissemine Kandidiyazis Tedavisi Alman Hematoloji ve Onkoloji Klavuzu Flukonazol 400-800 mg/gün(stabil, nötropenik olmayan)(B-III) -Yanıt verenlerde: 400 mg/gün ile devam(B-III) -Başarısız veya stabil olmayan hastada: Amfoterisin B(0.7-1 mg/kg/gün(B-III) Kaspofungin(B-III) Vorikonazol(B-III) Lipozomal Amfoterisin B(B-III)* Böhme A. Ann Hematol 2003;82:S133(DGHO) *Almanya’da lipozomal amfoterisin B mevcut

Kronik Dissemine Kandidiyazis Tedavisi IDSA Klavuzu Amfoterisin B Flukonazol(PO veya IV) Tedaviye çok dirençli olgularda Amfoterisin B + Flusitozin Flukonazol + Flusitozin Klinik olarak stabil hastalarda: Flukonazol (6 mg/kg)(B-III) Akut hastalarda veya tedaviye dirençli hastalarda: Amfoterisin B(0.6-0.7 mg/kg) veya lipid amfoterisin B(3-5 mg/kg) Amfoterisin B(1-2 hafta)-Flukonazol Pappas PG. Clin Infect Dis 2004;38:161

Amfoterisin-B 23 hepatosplenik kandidiyazis(15 AML, 8 ALL) MRG(+) %100 Kan kültürü(+) %22 Karaciğer biyopsisi %83(+) AmB 0.5-1.5 mg/kg MRG ile takip(lezyonların kaybolması veya iyileşmesi) Tedavinin sonlandırılması: Semptom ve bulguların kaybolması + negatif kan kültürü + MRG Antifungal tedavi: median 112 gün(42-175) Ateşin düşmesi: median 19 gün(9-72) Tedavi oranı: %82 Sallah S. British J Haematol 1999;106:697

Flukonazol (100-400 mg). -Median tedavi süresi 26. 5-30 hafta Flukonazol (100-400 mg) -Median tedavi süresi 26.5-30 hafta -Klinik yanıt oranı %88-100 Lipozomal Amfoterisin B(5 mg/kg) -78.5 mg/kg(kümülatif) -Klinik yanıt oranı %89 Masood A.Leukemia Research 2005;29:493

ABLC: HSC’de etkili(10 hasta). Walsh T. AAC 1997;41:1944. Sallah S ABLC: HSC’de etkili(10 hasta) Walsh T. AAC 1997;41:1944 Sallah S. British J Haematol 1999;106:697 ABLC 5 mg/kg(5 hasta,1 hastada 11 mg/kg’a çıkılmış) -Ateşin düşmesi için geçen süre 9-16 gün -Median toplam doz: 18.8g(6-31) -Median tedavi süresi 4.3 ay -Klinik yanıt %80 Sallah S. Leukemia Research 1999;23:995

Takip Ateşin düşmesi en erken 15 gün(median) Ateşin düşmesi için 4 aydan uzun süre gerekebilir Klinik bulgular tek başına tedaviyi kesmek için kullanılmamalı(ateş, karın ağrısı) Alkalen fosfataz: Dalgalanmalar olabilir ve klinik-radyolojik iyileşmeye paralel gitmez 2-3 ayda bir radyolojik inceleme(MRG):Lezyonların stabil olması, kaybolması veya iyileşmesi Antifungal tedavi sırasında kemoterapi verilebilir Masood A.Leukemia Research 2005;29:493