Kanser Tedavisinde Kullanılan Güncel Nükleer Tıp Yöntemleri- Gelecekteki Perspektifleri Prof. Dr. Çetin Önsel İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

İçerik Tiroit kanserlerinin radyoiyot ile tedavisi Miyeloproliferatif hastalıklarda P-32 tedavisi Kemik ağrılarının palyasyonu Hematolojik tümörlerde işaretli antikorlar MIBG tedavisi Reseptör hedefe yönelik radiopeptit tedavisi Hepatik tümörlerin tedavisinde işaretli lipiodol

Tiroit kanserlerinin radyoiyot ile tedavisi İyi diferansiye Papiller (%80) Folliküler (%10) Az diferansiye Anaplastik Medüller tiroit kanserleri

Papiller tiroit kanserleri Varyantları Folliküler Tall cell

Erkek Kadın Sene

Targeted radionuclide therapy Targeted radionuclide therapy has the potential to selectively deliver radiation to diseased cells with minimal toxicity to surrounding tissues.

Tiroit kanserinde tedavi stratejisi Cerrahi tedavi, Radyoiyot tedavisi Tiroit hormon tedavisi

İnisial cerrahinin amacı Primer tümörün rezeksiyonu Tedaviye bağlı morbititeyi minimize etmek Hastalığı doğru olarak evreleme Uygun olan hastalarda operasyon sonrası radyoiyot tedavisini kolaylaştırmak Hastalık nüksü açısından uzun müddet takibine imkan vermek Nüks riskini ve metastatik yayılmayı minimize etme

Diferansiye tiroit kanserlerinin medikal tedavisi Rİ hedefe yönelik ilk tedavilerden biridir Ablasyon tedavisinin amacı Normal dokuyu ortadan kaldırarak Tg ölçümü ile takipte spesifiteyi artırmak Remnant içinde veya vücudun herhangi bir yerindeki mikroskopik karsinomu ortadan kaldırmak Rİ remnant ablasyonu her zaman tartışmalı bir konu olmaya devam etmektedir

Normal dokunun ablasyonu Tg sadece tiroit dokusu tarafından üretiliyor Bazal ve uyarılmış Tg’nin ölçümü nüks açısından önemli Normal doku ortadan kaldırıldığı zaman Tg ölçülemeyecek düzeye iner Uyarılma sırasında yükselmesi rezüdü veya nüks dokuyu gösterir Rİ ablasyonu yapılmayan dokularda Tg ölçümümün klinik değeri tam olarak belli değildir

Normal dokunun ablasyonu Bu görüş ayrıca RI tüm vücut sintigrafisi için de geçerlidir Normal doku varlığında Rİ metastazlarda az tutulumun bozulması nedeni ile metastazlar görülemiyor

Rİ ablasyonunda görüş farklılıkları Düşük riskli gruplarda US giderek son 20 yılda yaygın halde kullanılmaya başlandı Avantajları: ucuz, her yerde mevcut, radyasyon vermiyor Tg’den daha önce persistan ve nüks Tg ve I-131’den daha önce ve daha duyarlı olarak gösterir Ancak operatöre bağlı bir metottur RRA olmayan hastalarda Tg değerinin progressif olarak yükselmesi nüks ve persiste hastalığın gösterilmesinde yüksek öngörüye sahiptir

RAI tedavisi Cerrahiden geri kalan kanser dokularının ortan kaldırılması Bilinen veya bilinmeyen mikroskopik tiroit kanser hücrelerinin ortadan kaldırılarak Nüksün azaltılması Uzun süreli iyileşme sağlanması Birçok retrospektif çalışma RRA sonrası hem hastalık nüksünün hem de de hastalığa-bağlı ölümlerin azaldığını göstermiştir RRA olan hastalarda kansere bağlı ölüm 30 yıllık nüks oranı ablate olmayanlardan 3 misli daha azdır Bununla beraber bazıları uzun süreli sonuçlarda ablasyonun herhangi bir yarar sağladığı gösterilememiştir

Mazzafari

RRA tedavisinin kullanılması Bu tartışmanın esas sebebi muhtemelen nüks için heterojen risklere ve hastalığa özgü mortaliteye bağlıdır Mesela küçük çaplı tümörlerde (<1.5cm) ve düşük riskli uzun süreli sonuca RRA yararı yoktur NTCTCSG’ye göre RRA’da bağımsız yarar evre III ve IV tümörlerde olduğu gözlenmiştir Birçok kılavuzlarda RRA’nın daha çok seçici olarak kullanılması belirtilmiştir

RRA kullanılmayan bazı çalışmaların sonuçları İtalyan çoklu-merkez sonuçları Çapı <1cm, tek odak, tiroit içi, yüksek riski olmayan diferansiye tiroit kanseri Ortalama 6.7 yıl takip Tiroit kanserden ölüm ve nüks yok Memorial Sloan-Kettering kanser Merkezi 1-4 cm, minimal veya tiroit dışı yayılım yok, minimal veya lenf metastazı yok Ortalama 5 yıl takip Sadece %4.1 hastada nüks görülmüş

RRA’na hastaların hazırlanışı RRA tedavisi için hastanın en az 3 hafta tiroit hormon tedavisinin kesilmesi ve TSH düzeyinin >30mU/L olması gerekir Recombinant human TSH (rhTSH) tiroit hormonu kesmeden de uygulanabilir Tiroidin uyarılması ve ablasyon oranı açısından her ikisi arasında benzer bulgular bulunmuştur Tuttle RM. Thyroid 2011;20:257–263.

Tuttle RM. Thyroid 2011;20:257–263.

RRA için Rİ seçimi Son zamanlarda 75-100mCi Rİ yerinedüşük riskli hastalarda 30-50mCi’nin aynı neticeyi verdiği gösterilmiştir Yüksek doz RAİ 100-200mCi rezidüel mikroskopik hastalık bulunduuğunda veya kuşkulanıldığında uygulanır

RRA öncesi tüm vücut sintigrafisi Birçok araştırıcıya göre 5mCi I-131 tüm vücut sintigrafisinin RRA da ve dışında karar vermede etkisi yoktur Kullanılması durumunda birkaç gün içinde “stunning” neden olur ve bu birkaç hafta sürer Düşük doz kullanılması veya 48 saat içinde yüksek doz tedaviye başlanılması gerekir Tedaviden sonra tüm vücut sintigrafisinin yapılması daha etkili SPECT/BT’nin bu amaçla kullanılması bir alternatif olabilir

Lokal veya uzak metastazlarda RAI En etkili yöntemdir Hastalığın yok edilmesinde ve tüm sağ-kalımı anlamlı şekilde etkilemektedir Tedaviye karar vermede iki önemli husus vardır Her ilerlemiş hastalık az ve heterojen tutulum nedeni ile I-131’den yararlanmıyor Sekonder malinitelere neden olabileceği unutulmamalı Artık I-131 tek tedavi şekli değildir; yeni alternatifler de mevcuttur

Rİ tedavi endikasyonları Retrospektif çalışmalara dayanır Tedavi için tümörde I-131 tutulumunun olması gerekir