Çocuklarda Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Doç. Dr. Figen Gülen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs ve Allerji Bilim Dalı figen.gulen@ege.edu.tr

Alt solunum yolu enfeksiyonları Çocukluk çağında; hasta ve ailesi için, ayrıca hekim için de önemli sağlık sorunlarından birisidir. Gelişmekte olan ülkelerde <5 yaş çocuklarda önemli bir mortalite ve morbidite sebebidir. Yılda yaklaşık 4 milyon ölüme yol açmaktadır.

Pnömoni Akciğer dokusunun enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz ajanlar tarafından oluşturulan enflamasyonudur. Sıklık: Bakteriyel pnömoni < viral pnömoni Mortalite: Bakteriyel pnömoni > viral pnömoni (2.7kat)

Pnömoni Toplum kökenli Hastane kökenli İmmun supresif hastalarda görülen

Pnömoni risk faktörleri Yaş Uzamış travay Düşük doğum ağırlığı Küçük maternal yaş Ana-baba eğitimi Kreş bakımı Pasif sigara içiciliği Endüstriyel hava kirliliği Gecekondu yaşamı Önceki pnömoni öyküsü Kronik kalp ve akciğer hastalığı Erkek cinsiyet Astım Malnütrisyon

10 yaşında kız olgu Daha önce bir yakınması olmayan hastanın bir hafta önce öksürük yakınması başlamış, 2 gündür 39 C° ye yükselen ateş, halsizlik, sık nefes alıp verme yakınmaları eklenmiş. Fizik muayenesinde; Ağırlık: 22 kg (10-25p) Boy: 140 cm (90-97 p) KN: 102/dk SS: 36 /dk Akciğer oskültasyonunda sağ orta ve alt zonda solunum sesleri azalmış. İnspiryum sonunda ince raller alınıyor.

Laboratuvar: Sed: 55 mm/h BKH:11600/mm³ Hb: 11.8gr/dl Htc: %35.3 Trombosit: 452000/mm³ PY da %84 parçalı, %12 lenfosit,%4 stab Rutin idrar bakısı olağan. Kan iyonları, KC ve böbrek fonksiyon testleri normal CRP: 12.8 mg/dl

Lober pnömoni

Rp/ 1. İecilline 800 bin Ü flk DXB (On) S: Günde bir flk İM 10 gün süre ile 2. Calpol 250 mg süsp DIB(Bir) S: 6 saatte bir 1 ölçek 3. Bricanyl sirop S: 12 saatte bir 1 ölçek 1 hafta süre ile 4. Asist pediatrik sirop S: 12 saatte bir 1 ölçek 5 gün süre ile Prokain penisilin: 50000Ü/kg/gün günde 1-2doz İM İecilline, Devapen, Pencain K, Procain pen 400bin-800binÜ/flk,

Toplum kökenli pnömonide (TKP) Yaş Gruplarına Göre Etkenler Yenidoğan: Grup B streptokoklar, Gram negatif bakteriler (E. coli, K. pneumoniae) L. monositogenez S. aureus C. trachomatis, virüsler (CMV, HSV) Anaeroplar

TKP’de Yaş Gruplarına Göre Etkenler 2 ay-4 yaş: S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Grup A streptokoklar Virüsler(RSV, parainfluenza, adenovirüs) Mikobakteriler B. pertussis

TKP’de Yaş Gruplarına Göre Etkenler 5 yaş-10 yaş: S. pneumoniae M.pneumoniae C. pneumoniae S. aureus Grup A streptokoklar Mikobakteriler Virüsler

TKP’de Yaş Gruplarına Göre Etkenler 10 yaş ve üstü: M.pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae

Klinik Bulgular Yüksek ateş ve huzursuzluk Öksürük Balgam çıkarma (8yaş altında yutulur) Karın ağrısı ve bulantı Hışıltı, Siyanoz, hipoksi, Burun kanadı solunum, Solunum kaslarının katılımı, Yüzeyel solunum, Takipne Plöretik ağrı(solurken ağrı),

WHO’ya Göre Takipne Sınırı Yaş Normal Solunum sayısı Takipne ss/dk ss/dk 0-2 ay 40-60 60 3-12 ay 25-40 50 13 ay-5 yaş 20-30 40 5 yaş ve üstü 15-25 30

Radyolojik Ayırıcı Tanı Mikroorganizma Radyolojik bulgular S. pneumoniae Lober/segmental kons. H. influenzae Lober/segmental kons. Atipik pnömoni Diffüz, yamalı bronkopnömoni veya perihiler infilt., hiperaerasyon S. aureus Apse, Pnömotosel, plevral efüzyon, piyopnömotoraks Virüsler Havalanma artışı, perihiler infiltrasyon, atelektazi

2.5 yaşında erkek olgu 5 gündür öksürük yakınması başlayan olgunun, 2 gündür 39,5 C° ye yükselen ateş, halsizlik, sık nefes alıp verme yakınmaları eklenmiş. Fizik muayenesinde; Ağırlık: 12 kg (25-50p) Boy: 95 cm (50-75 p) KN: 96/dk SS: 44/dk Akciğer oskültasyonunda sağ da belirgin bilateral alt zonlarda ince raller alınıyor.

Laboratuvar: Sed: 46 mm/h BKH:15400/mm³ Hb: 12.1gr/dl Htc: %36.3 Trombosit: 370000/mm³ PY da %78 parçalı, %14 lenfosit,%8 stab Rutin idrar bakısı olağan. Kan iyonları, KC ve böbrek fonksiyon testleri normal CRP: 8.7 mg/dl

Bronkopnömoni

Rp/ 1. Cefaks 250 mg süsp 100 ml DIB (Bir) S: 12 saatte bir 3.6 cc 10 gün süre ile 2. Tylol 250 mg süsp DIB(Bir) S: 6 saatte bir 3 cc 3. Bricanyl sirop S: 12 saatte bir yarım ölçek 1 hafta süre ile 4. Muconex pediatrik sirop S: 12 saatte bir yarım ölçek 5 gün süre ile Sefuroksim: 20-30 mg/kg/gün 12 saatte bir Cefaks 125-250 mg süsp, 250-500 tb, 250-500-750-1500gr flk (Zinnat, Oraceftin, Sefuroks,Oraksetil vs)

2.5 yaşında kız olgu Daha önce bir yakınması olmayan hastanın bir hafta önce öksürük yakınması başlamış, 3 gündür 37.8 C° ye yükselen ateş, halsizlik, sık nefes alıp verme yakınmaları eklenmiş. Fizik muayenesinde; Ağırlık: 14 kg (25-50p) Boy: 98 cm (50-75 p) KN: 104/dk SS: 42/dk Akciğer oskültasyonunda bilateral ince raller alınıyor, nadir sibilansı var

Laboratuvar: Sed: 15 mm/h BKH:8600/mm³ Hb: 12.1gr/dl Htc: %35.4 Trombosit: 280000/mm³ PY da %74 lenfosit, %26 parçalı mevcut. Rutin idrar bakısı olağan. Kan iyonları, KC ve böbrek fonksiyon testleri normal CRP: 0.2 mg/dl (Negatif)

Viral bronkopnömoni

Rp/ 1. Ventolin sirop DIB (Bir) S: 12 saatte bir yarım ölçek 1 hafta süre ile 2. Calpol 250 mg süsp DIB(Bir) S: 6 saatte bir 3.5 cc 3. Otrivine pediatrik burun spreyi S: Günde 3 defa her iki buruna bir damla 5 gün süre ile

TANIDA TEMEL İLKELER Fizik muayene bulguları - Öksürük , Ateş + -Takipne -Göğüs duvarında çekilmeler -Ral, ronküs -Burun kanadı solunumu -Siyanoz * Solunum işgücünün arttığı çok ağır pnömonide takipne olmayabilir.

Takipne + Patolojik solunum seslerinin varlığı, retraksiyonlar ASYE ‘Yİ ÜSYE ‘ DEN AYIRAN EN GÜVENİLİR BULGULAR * Bazı küçük çocuklarda pnömoni klasik bulguları olmaksızın sadece ateş ve letarji, beslenme güçlüğü, huzursuzluk, kusma, diyare, karın ağrısı tablosu görülebilir

LABORATUVAR Yüksek lökosit sayısı (>15 000), sola kayma (%10 bant formu ), yüksek Sed & CRP bakteriyel pnömoniyi destekler. > 10 yaş çocuklarda balgam gram boyaması ve kültürü tedavi başlamadan önce yapılmalıdır. Ayakta izlenen hastalar için rutin kan kültürü alınması önerilmez. Hastanede yatarak izlenmesi gereken ateşi olan pnömonili hastalarda kan kültürü tedavi başlamadan önce alınmalıdır.

Öykü , Fizik muayene, radyolojik bulgular ve laboratuvar sonuçları birbiriyle uyumlu değilse ve tedaviye yanıt yoksa veya hastalık yineliyorsa -TÜBERKÜLOZ -KİSTİK FİBROZ -YABANCI CİSİM ASPİRASYONU -İMMUN YETMEZLİK ARAŞTIRILMALIDIR.

5.5 aylık erkek olgu, 2 gün önce başlayan hırıltılı solunum, öksürük, ateş 2 aylıkken alt solunum yolu enfeksiyonu Fizik muayene: Ağ: 6150 gr(25-50p) Boy: 62 cm (25-50p) KN: 120/dk SS:38/dk Akciğer oskültasyonunda, ekspiryum uzun, sekresyon ralleri alınıyor. Laboratuvar: BKH: 12900/mm3 Hb: 8.5 gr/dl Htc: % 26.5 CRP: 7.8 mg/dl PY da %78 parçalı, %22 lenfosit sed: 70mm/h Kan biyokimyası: Olağan. Ter testi:40mmol/L Akc grafisinde, sağ orta ve alt zonda homojen dansite artışı

TANI: TÜBERKÜLOZ PPD: 15x20mm Bronkoalveolar lavaj sıvısında; ARB (+) MTD ile Mycobacterium tuberculosis TANI: TÜBERKÜLOZ

TANI: KİSTİK FİBROZİS

TANI: YABANCI CİSİM ASPİRASYONU

İMMUN YETMEZLİK (CVID)

ÇİFT AORTİK ARK MORGAGNİ HERNİSİ

BAKTERİYEL PNÖMONİLERDE AMPİRİK TEDAVİ -Çocuğun yaşı -Klinik tablosu -Hastalığın gidişi -Altta yatan hastalık olup olmaması -Akciğer grafisi bulguları -Laboratuvar bulgularına göre düzenlenir. *Hastalığın tedavisinde en önemli basamak hastanın ayakta mı, yoksa hastane koşullarında mı tedavi edileceğidir.

HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ < 2 ay pnömoni tanısı konan her çocuk Her yaşta ağır ve çok ağır pnömoni bulgularını gösteren çocuklar Pnömonisi olup 2 günlük tedavi ile klinik bulguları ilerleme gösterenler

HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ Altta yatan hastalığı olanlar (malnütrisyon, doğumsal kalp hastalıkları, kronik solunum sistemi hastalıkları, diyabet, immun yetmezlik...) Akciğer grafisinde birden fazla lobda tutulum , atelektazi, apse veya pnömotosel, plevral efüzyon varsa Yineleyen pnömoniler Sosyal endikasyon

Staf pnömonisi

13 yaşında erkek olgu Daha önce bir yakınması olmayan hastanın 3 haftadır devam eden balgamlı öksürük yakınması ve hafif halsizlik yakınması mevcut. Fizik muayenesinde; Ağırlık: 40 kg (50-75p) Boy: 145 cm (25-50p) KN: 88/dk SS: 18/dk Akciğer oskültasyonunda bilateral alt zonlarda belirgin yaygın ince orta raller alınıyor.

Laboratuvar: Sed: 35 mm/h BKH:9600/mm³ Hb: 12.8gr/dl Htc: %37.4 Trombosit: 422000/mm³ PY da %72 parçalı, %26 lenfosit,%2 monosit Rutin idrar bakısı olağan. Kan iyonları, KC ve böbrek fonksiyon testleri normal CRP: 2.4 mg/dl

Atipik pnömoni

Rp/ 1. Klacid 250 mg süsp DIB (Bir) S: 12 saatte bir 6 cc 10 gün süre ile 2. Vermidon 500mg tb DIB(Bir) S: 6 saatte bir 1 tablet 3. Bricanyl sirop S: 12 saatte bir 1,5 ölçek 1 hafta süre ile 4. Asist kapsül S: 12 saatte bir 1 kapsül 5 gün süre ile Karitromisin: 15mg/kg/gün günde 2doz Macrol, Deklarit vs, 125-250 mg süsp, 250-500mg tb

PNÖMONİLERİN KLİNİK OLARAK AĞIRLIK DERECESİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI * PNÖMONİ : Takipne var * AĞIR PNÖMONİ : -Takipne var -Retraksiyon var -İnleme olabilir -Uykuya eğilim olabilir -Dehidratasyon olabilir

* ÇOK AĞIR PNÖMONİ : -Takipne ve apne var -Retraksiyon var -Siyanoz var -Uykuya eğilim belirgin -Dehidratasyon var (ağır) -İnleme var -Beslenemez -Şok belirtileri var

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERDE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ YAŞ HASTANEDE TDV AĞIR P ÇOK AĞIR P 0 – 2 AY Ampisilin iv Sefotaksim iv/ + Seftriakson iv Aminoglikozit + +/- Ampisilin Eritromisin (C.Trachomatis için)

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERDE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ AYAKTAN HASTANEDE AĞIR ÇOK AĞIR 3ay-5yaş Penisilin Prk/ Ampisilin Sefotaksim / Amoksisilin Sulbakt/ Seftriakson İV Sefuroksim İV

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERDE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ AYAKTAN HASTANEDE AĞIR ÇOK AĞIR >5 yaş Penisilin Prkn/ Penisilin G/ Seftriakson / Amoksisilin Ampisilin İv Sefotaksim İv ve /veya ve/veya ve/veya Makrolid Makrolid Makrolid GGFF 49

Tekrarlayan pnömoni ≥ 2 pnömoni atağı / yıl DİFFÜZ LOKALİZE ya da ≥3 atak/ herhangi bir zaman diliminde DİFFÜZ LOKALİZE

Lokalize tekrarlayan pnömoni İntraluminal obstrüksiyon -Yabancı cisim (en sık neden) -Mukus tıkaçları -Tümör Eksternal kompresyon -Lenfadenomegali: Tbc, histoplazmoz, koksidiodomikoz, lenfoma -Vasküler kompresyon -Kardiyak genişleme Anatomik anomaliler -Bronşiyal stenoz/bronkomalazi -Pulmoner sekestrasyon -Konjenital lober amfizem -Bronkojenik kist -Kistik adenomatoid malformasyon

Tekrarlayan diffüz pnömoni Astım Aspirasyon sendromları (GÖRH, yutma boz, TÖF vs) Kistik fibrozis Silier diskinezi Konjenital kalp hastalıkları İmmun yetmezlikler (Primer, sekonder) Pulmoner hemosideroz Orak hücreli anemi Alfa-1 antitripsin eksikliği Hipersensitivite pnömonileri

Sonuç olarak ya da ≥3 atak/ herhangi bir zaman diliminde ≥ 2 pnömoni atağı / yıl ya da ≥3 atak/ herhangi bir zaman diliminde Tekrarlayan pnömonili hastalar, etyolojik nedenler açısından mutlaka ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmeli ve ileri tetkikler için sevk edilmelidir.

Dikkatiniz için Teşekkür ederim Doç Dr Figen Gülen figen.gulen@ege.edu.tr