KOAH /Astım Atakta Güncel Yaklaşımlar

Olgu 1 65 yaşında KOAH alevlenmeyle acil servise başvuran bir hastada, aşağıdaki değişkenlerden hangisi antibiyotik başlanması için en önemli gerekçeyi oluşturur? a. Öksürük miktarında artış b. Balgam pürülansında artış c. Bilinç bulanıklığı gelişmesi d. Hastanın akciğer bazallerinde duyulan raller e. Ciddi nefes darlığı ve takipne gelişmesi

Olgu 2 Acil servise nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıyla gelen ve astımı olduğu bilinen 45 yaşındaki kadın hastaya uygulanacak tedavide, hangi ilacın başlanması öncelikli değildir? a. Kısa etkili inhale β₂ agonist b. İnhale antikolinerjik c. Sistemik steroid d. Oksijen e. Teofilin

Olgu 3 Aşağıdaki hastalardan hangisi acil servisten taburcu olabilir? a. Takipnesi olmayan, saat başı nebulizatörle bronkodilatör ihtiyacı olan KOAH’lı hasta b. Kliniği ve kan gazları stabil olan, fakat acil serviste tuvalete yürürken nefesi daralıp sıkışan KOAH’lı hasta c. Astım atakla başvuran, hiperkapnisi saptanan hasta d. Yeni saptanan atrial fibrilasyonu olan KOAH’lı hasta e. KOAH alevlenme tablosuyla başvuran, tedavi sonrası halen ekspiryumu uzun olan hasta

Giriş Tüm dünya ülkelerinde yaygın morbidite ve mortalite Türkiye’de ..En sık 3. ölüm nedeni 2010 yılında 40.000 ölüm bekleniyor

Kronik bronşit: Kronik öksürüğe yola açan diğer etkenleri dışlayarak, en az 2 ardışık yıl boyunca, yılın 3 ayında olan kronik produktif öksürük Amfizem: Bronşiol ve alveollerin geri dönüşümsüz yıkımı KOAH’lı hastalar %85 oranda kronik bronşit ağırlıklı, %15 oranda amfizem ağırlıklı tabloya sahiptirler

KOAH, zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara dumanına karşı oluşan inflamatuar yanıtla karakterizedir Tam geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici havayolu kısıtlanması gelişir Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır Şiddette iki etmen belirleyici: - Alevlenmeler - Eşlik eden hastalıklar

KOAH alevlenme Tanım: Hastalığın doğal seyri sırasında günlük olağan değişimlerin ötesinde; nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamdaki değişiklikle karakterize olan, tedavide değişiklik gerektirecek kadar belirgin, akut kötüleşme dönemleridir Mortalite ve morbidite üzerinde olumsuz etkiler - Sık alevlenme KOAH’lı hastanın yaşam kalitesini bozar

Alevlenme etyolojisi Trakeobronşial infeksiyonlar (%50–70) - Bakteriyel etkenler (%40–50) - Viral etkenler (%30–40) - Atipik bakteriyel etkenler (%5–10) Hava kirliliği / Solunum irritanları (%10) Diğer / Bilinmeyen (%30) - Hipoksi, soğuk hava, β blokerler, narkotik ajanlar, sedatif‐hipnotik ajanlar

KLİNİK Semptom/Bulgular hipoksemi ve SaO₂ < %90 olmasıyla belirginleşir: - Nefes darlığı - Takipne - Taşikardi - Sistemik hipertansiyon - Siyanoz - Bilinçte değişiklik Solunum yükünün artışı -> Kaslarda artmışCO₂üretimi-> ArtmışCO₂retansiyonu -> Respiratuarasidoz

TANISAL YAKLAŞIMLAR I. Hasta neden akut atakla başvurdu? Öyküden ipuçları.. II. Fizik muayene III. Oksijenizasyon ve asit‐baz durumunun değerlendirilmesi IV. Yatakbaşı solunum fonksiyon değerlendirmesi (mümkünse) V. Diğer testler TANISAL YAKLAŞIMLAR, ASLA TEDAVİYİ GECİKTİRMEMELİ

I. Hasta neden akut atakla başvurdu? Öyküden ipuçları… - Ateş - Öksürük miktarında artış - Balgam miktarında ve pürülansında artış, renk değişikliği - Eşlik eden hastalıklar - Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi’nde (USOT) sorunlar Mevsimsel özellik (sonbahar – kış ayları)

I. Hasta neden akut atakla başvurdu? Bazı durumlar KOAH akut atağı..Taklit edebilir… - Atakla eşzamanlı bulunabilir - Atağın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir

Araştırın ve tedavi edin: - Pnömoni - Pnömotoraks - Pulmoneremboli - Akut koroner sendrom - Konjestifkalp yetmezliği - Akut batın - Aritmiler - Metabolikhastalıklar - İntoksikasyonlar(sedatifler, metilksantinler)

II. Fizik Muayene Hastalığa özgül değil, tanıya yardımcı olurlar İnspeksiyon: - Göğüs ön arka çapının artması - Yardımcısolunum kaslarının kullanımı - Hızlıve yüzeyelsolunum - Ortopne - Büzülmüşdudak solunumu - Paradoksal abdominalsolunum - Kaşeksi - Siyanoz

II. Fizik Muayene Hastalığa özgül değil, tanıya yardımcı olurlar Oskültasyon: - Solunum sesi şiddetinde azalma - Ekspiryumdauzama - Hışıltılısolunum (wheezing) - Ronküs - Ral - Sessiz akciğer (ciddi havayolu obstruksiyonunda)

III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu Pulse oksimetre - Hipokseminin derecesi hakkında bilgi verir - Hiperkapni için fikir vermez - Asit‐baz bozukluğunu gösteremez Arteryel kan gazı analizi - İncelemenin köşe taşı - Alevlenmenin ciddiyeti ve gidişatını gösterir - Kan gazı almaya çalışmak hastayı tedavi etmez!

III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu – Solunum yetmezliği: PaO₂<60mmHg ve SaO₂<%90 – Respiratuar asidoz PaCO₂>44mmHg olunca belirginleşir – pH<7.35: Akut veya kronik, respiratuar veya metabolik asidoz – Akut respiratuar asidozda böbrekler, CO₂ artışına hızla HCO₃ artışıyla yanıt veremezler - Akut hiperkapnide, 10 mmHg’lıkPaCO₂ artışında 1 mEq/L’lik HCO₃ artışı olurken, - Kronik hiperkapnide, 10 mmHg’lıkPaCO₂ artışında 3.5 mEq/L’lik HCO₃ artışı izlenir

Tablo: Respiratuar Asidoz •Beklenen oranda HCO₃ artışı gerçekleşmiş (HCO₃ 10/3.5 oranında artmış ) •Kronik respiratuar asidoz•Diğer hastayla aynı CO₂ değerlerine sahip olmasına karşın, bilinç bulanıklığı yok •Hasta hiperkapniyi “tolere” edebiliyor •Noninvaziv mekanik ventilasyon düşünülmeli

Tablo: Respiratuar Alkaloz •Beklenen oranda HCO₃ artışı gerçekleşmemiş (HCO₃ 10/1 oranında artmış ) •Akut respiratuar asidoz•Tablo akut olduğu için hasta hiperkapniyi tolere edemiyor •Bilinç bulanıklığı buna bağlı olabilir •İnvaziv mekanik ventilasyon düşünülmeli

IV. Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Solunum Fonksiyon Testleri: - Genelde kooperasyon sağlanamaz - Yapılmaları zorunlu değildir - PEFR (peak expiratory flow rate) <100 L/dk veya FEV₁ <1 L olan hastalar ağır atakta kabul edilirler Balgam İncelemesi: - Miktar ve renk değişiklikleri - Acil servisten balgam kültürü gönderilmesi önerilmez (kontaminasyon!)

V. Diğer Testler Akciğer Radyografisi: - Tüm hastalardan istenmeli - % 16‐21 oranında tedaviyi değiştirir - Alevlenmenin sebebini aydınlatabilir (pnömoni, pnömotoraks, eşlik eden kalp yetmezliği) EKG: - İskemik değişiklikler, sinüs taşikardisi, multifokal atrial taşikardi Hemogram, elektrolitler, d‐dimer, BNP, göğüs CT anjiyografisi hasta bazında özelleştirilerek istenmeli

YÖNETİM ABC - Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi - NIMV / IMV Oksijen β₂ adrenerjik agonistler Antikolinerjikler Kortikosteroidler Antibiyotikler (endikeyse)

Ne zaman noninvaziv mekanik ventilasyon? Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı Orta / şiddetli asidoz (pH < 7.35) veya hiperkapni (PaCO₂ > 45 mmHg) Solunum hızı > 25/dk CPAP / BiPAP Dikkat:Koopere olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen, aspirasyon riski yüksek olan, hemodinamisi stabil olmayan, solunum arresti olan hastalara noninvaziv mekanik ventilasyon uygulanamaz!

Ne zaman NIMV? Cochrane Review Ram FSF et al. NIMV akut atakta ne kadar faydalı? 14 çalışmaMortalitede azalma (RR 0.52; 95%CI 0.35 ‐ 0.76) Entubasyon gereksiniminde azalma (RR 0.41; 95%CI 0.33 ‐ 0.53) Birinci saatte pH değerinde düzelme (Ortalama fark 0.03; 95%CI 0.02 ‐ 0.04) PaCO2 ve solunum hızında düzelme Tedavi ilişkili komplikasyonlarda düzelme (RR 0.38; 95%CI 0.24 ‐ 0.60) Hastane yatışında azalma (Ortalama ‐3.24 gün; 95%CI ‐4.42 ‐ ‐2.06) Ciddi asidoz gelişmeden uygulanırsa daha iyi

Ne zaman invaziv mekanik ventilasyon? •Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı •Solunum hızı > 35/dk •Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO₂ <50 mmHg veya PaO₂/FiO₂ oranı < 200 mmHg) •Ciddi asidoz (pH<7.25) veya hiperkapni (PaCO₂ > 60 mmHg) •Solunum arresti •Somnolans, bilinç bulanıklığı •Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği •Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edememe

Oksijen Kontrollü uygulanmalı - Hiperkapniyi artırabilir - Hedef: PaO₂ > 60 mmHg, SaO₂ > %90 Farklı yollarla uygulanabilir: - Nazal kanül - Yüz maskesi - Venturi maskesi - Rezervuarlı maske

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) (Oksijen Konsantratörü) Yaşadığı yerde USOT’u olan hastaların, oksijeni kaç litreden kullandıkları bilinmelidir Acil servisteki kan gazı değerlendirmesi, hastanın almakta olduğu bazal oksijen miktarına göre yapılmalıdır

İnhale β₂ agonistler Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz inhalerle) ilk sıra ilaçtır Hasta tolere edebildiği ölçüde, her 30-60dakikada bir uygulanmalı - Nebül yoluyla verilenler 20 dakika arayla uygulanırsa daha hızlı sonuç alınır - Yan etkiler: Tremor, anksiyete, çarpıntı Kardiyak monitorizasyon uygulanmalı Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)

İnhale Antikolinerjikler Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz inhalerle) ilk sıra ilaçtır Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml) Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100 mcg + 20 mcg) Tiotropium gibi uzun etkili antikolinerjikler acil servisteki atak tedavisi için kullanılmaz

β₂ adrenerjik agonistler ve antikolinerjikler •KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda tek başına β₂ agonist veya antikolinerjikler mi, yoksa kombinasyon tedavisi mi daha etkili? •Rapor: M. Harrison, 2001 •162 makale, 5’i değerli •Sonuçlar: –Başlangıçtedavisi olarak tek başına salbutamol veya tek başına ipratropium nebül kullanılabilir –Kombine kullanımının iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıt yok

Sistemik Steroidler Acil serviste sistemik steroid uygulaması, hastane yatış oranlarını etkilememesine rağmen, tekrar başvuru oranını azaltır - Etki başlangıcı > 6 saat Taburculukta 7‐14 günlük idame steroid tedavisi - Schuetz P et al. “REDUCE trial”: 5 gün Günlük 60 mg üstünde oral prednizonun yararı gösterilememiş

Antibiyotikler Antibiyotik endikasyonu için temel kriter: Balgam pürülansı Başlanacak antibiyotik rejimi, en sık izlenen mikroorganizmalardan s. pneumonia, h. influenza ve m. catarrhalis’i içermelidir Antibiyotik kullanımı alevlenme nüksünü azaltır

Antibiyotik önerileri: + Hafif alevlenme: -Risk yok: Solunum yetmezliği yok, komorbid hastalık yok, yılda 3’ten az alevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yok -Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2. kuşak sefalosporin, makrolid + Orta derecede alevlenme: -Risk var: Komplike alevlenme -Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2.‐3. kuşak sefalosporin, solunum yolu kinolonları +Ağır derecede alevlenme: -Ağır solunum yetmezliği, pseudomonas riski -Antipseudomonal antibiyotikler

KOAH akut alevlenmeyle başvuran hangi hastalara antibiyotik başlanmalı? Rapor: R. Murphy, 2004 200 makaleden, 4 metaanaliz/sistematik derleme değerli Sonuçlar: - 3’ünden 2’si varsa başlanmalı: Artmış nefes açlığı, balgam miktarında artış, balgam pürülansında artış - Balgam pürülansında artış, antibiyotik başlanması için en önemli gerekçe olmalı

Metilksantinler Cochrane Review: Barr RG et al., Mart 2005 KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda metilksantinlerin faydası var mı? 4 randomize kontrollü çalışma, 169 hasta Sonuçlar: - KOAH alevlenmelerde metilksantinlerin (teofilin, aminofilin) uygulanması önerilmiyor - Atakta akciğer fonksiyonlarında geçici bir düzelmeye yol açıyor - Buna karşın yan etki profili çok geniş: Bulantı, kusma, çarpıntı, tremor, aritmi…

Alevlenmelerde Yatış / Konsultasyon Endikasyonları Yeni ortaya çıkan siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni..) veya akciğer dışı eşlik eden hastalık varlığı (kalp hastalığı, DM…) Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması Tanıda belirsizlik Sık alevlenme olması ve evde tedavi koşullarının kötü olması Arteryel kan gazlarında pH < 7.35 veya PaO₂ < 60 mmHg veya SaO₂ < %90 bulunması İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsal bulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin artış

Alevlenmelerde Yoğun Bakıma Yatış Endikasyonları Başlangıçtaki acil tedaviye yanıtsız şiddetli nefes darlığı Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, letarji, koma) Oksijen desteğine ve NIMV’ye rağmen yanıt alınamayan belirgin hipoksemi (PaO₂ <40mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan hiperkapni (PaCO₂ >60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan solunumsal asidoz (pH < 7.25) İnvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi Hemodinamik dengesizlik, vazopressör gereksinimi

Alevlenmelerde Hastaneden Taburculuk Kriterleri İnhale bronkodilatatör tedavinin 4 saatte birden daha sık uygulanması gerekmiyor Başlangıçta yatağa bağımlı olan hasta odada dolaşabiliyor Hasta yemek yiyebiliyor ve nefes darlığı nedeniyle sık uyanma olmaksızın uyuyabiliyor Hastanın kliniği ve arteryel kan gazları stabil Hasta / Evdeki bakıcısı ilaçların doğru kullanımını tam olarak anlamış İzlem ve evde bakım olanakları (Oksijen desteği, beslenme) tamamlanmış Hasta, ailesi ve hekim hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceği düşüncesinde

Taburculukta Evinde USOT’u olan hastaların cihazlarının çalışıp çalışmadığı sorgulanmalı Hastanın ihtiyacı halinde kullandığı kısa etkili β₂ inhaleri yanında olmalı Kısa süreli (7‐14 günlük ) oral steroid tedavisi düzenlenmeli Endikeyse antibiyotik tedavisi düzenlenmeli Steroid / Antibiyotik tedavisinin bitiminde takip eden doktoruna başvurmalı Hastalığıyla ilgili aciller anlatılarak taburcu edilmeli