GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ACİLLER Dr. Şule Akçay Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Ankara 15 Ocak 2011, TTD Kış Okulu

Sunum Hazırlığı Planı “Göğüs Hastalıkları Acilleri” kapsamı: Her konu başlığı “Aciller” alt başlığını barındırıyor Belirlemek Kış Okulu’nun diğer konuları ile örtüşmesini engellemek Daraltmak Hazırlamak

Bölüm 12: 8 altbölüm Kitap: Solunum Sistemi ve Hastalıkları 2010, 21 Ana Bölüm, 218 alt bölüm 28 Bölüm 29 Bölüm

Respiratory Emergencies European Respiratory Society Monograph, Vol Respiratory Emergencies European Respiratory Society Monograph, Vol. 36, 2006 Edited by S. Nava and T. Welte Chapter 1. Hypoxic and hypercapnic respiratory failure : Kış okulu programında Chapter 2. Exacerbation of obstructive lung diseases: therapy: Kış okulu programında Chapter 3. Ventilation in obstructive lung disease: Kış okulu programında Chapter 4. Acute respiratory distress syndrome Chapter 5. Inhalation injury Chapter 6. Extrapulmonary causes of respiratory failure including acute neuromuscular disorders : Kış okulu programında Chapter 7. Management of massive haemoptysis : Kış okulu programında Chapter 8. Tracheobronchial aspiration Chapter 9. Drowning Chapter 10. Pulmonary embolism and the consequences for the right heart : Kış okulu programında Chapter 11. Pneumothorax and bronchopleural fistula : Göğüs Cerrahisi programında Chapter 12. Emergencies in interstitial and immunological lung disease : Kış okulu programında Chapter 13. Emergency treatment of community-acquired pneumonia : Kış okulu programında Chapter 14. Pneumonia in the immunocompromised patient : Kış okulu programında Chapter 15. Paediatric emergencies : Pediatri konusu Chapter 16. Acute respiratory failure during pregnancy

Seçilen Konu Başlıkları Kardiyopulmoner resusitasyon ARDS İnhalasyon hasarı Trakeobronşiyal aspirasyon Boğulma Dekompresyon Hastalığı Akut Dağ Hastalığı Akciğerde patlama hasarı

Kardiyopulmoner Resusitasyon (KPR) Her hekimin bilmesi ve uygulaması gereken yaşamsal işlem Kalp ve/veya solunum arresti durumları için; KPR ekipmanı daima hazır bulundurulmalı, rutin kontrolleri aralıksız yapılmalı KPR, kalp ve/veya solunum arresti durumunda hemen başlamalı

International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2005 Uzlaşı Raporu Temel Yaşam Desteği (TYD) İleri Yaşam Desteği (İYD)

Temel Yaşam Desteği Yaşam kurtarıcı son derece basit öneriler Hastanede tanıklı arrest ise kaliteli bir TYD ile geri dönüş yaklaşık %50 Ancak ani arrestlerde kaliteli bir TYD uygulanma oranı 1/3’ün altında Hastane dışı arrestlerde ise olguların yarısından fazlasına göğüs kompresyonu uygulanmıyor

ILCOR 2005 TYD Önerileri Kurtarıcılar bilinçsiz, hareketsiz ve solumayan (nadir gasping aktiviteleri dikkate alınmamalıdır) kişide hemen KPR başlamalı Kurtarıcı ağızdan-ağıza veya balon-maske ile 1 saniye soluk vermeli ve göğsün kalktığını görmeli KPR dakikada 100 göğüs kompresyonu uygulanmalı, göğsün tam genişlemesine izin verilmeli, kompresyonlar arasındaki bölünme/duraklama minimalize edilmeli İnfant, çocuk ve erişkin hastada tek kurtarıcı varsa 30 göğüs kompresyonu-2 soluk döngüsü (30:2), infant ve çocukta iki kurtarıcı varsa 15:2 kullanılmalı İleri havayolu işlemi uygulanmış (entübasyon) olguda kesintisiz göğüs kompresyonu ve 8-10 soluk uygulanmalı

Havayolu açıklığı ve ventilasyon Baş arkaya- çene yukarı Ağız içinde ve havayolunda yabancı cisimler temizlenmeli Endikasyon yoksa boyunluk takılmamalı İlk 10 sn.de soluk almıyorsa, kurtarıcı 2 soluk verilmeli, göğüs duvarında yükselme gözlenmeli Hiperventilasyondan sakınmak gerekli

Havayolu açıklığı uygun koşullarda cihaz yardımı ile gerçekleştirilmelidir.

Göğüs kompresyonu Düz ve sert bir zeminde Nabız kontrolü yapmadan, hasta hareket edene kadar, nefes alana kadar, profesyonel ekip gelene kadar sürdürülmeli Dominant el göğüs üzerinde, diğer el ise dominant elin üzerinde, göğüs ortasına kompresyon yapılır Göğüs duvarı 4-5 cm çökmeli Dakikada en az 100 kez, aralıksız Kompresyon/ventilasyon oranı 30:2

İleri Yaşam Desteği Havayolu ve ventilasyon: Havayolu araçları ile Defibrilasyon İlaç ve sıvı tedavisi KPR performansının değerlendirilmesi

İleri Yaşam Desteği Hastane içi kesintisiz hizmet veren arrest ekibinin oluşturulması (Mavi kod uygulaması) S.B 2009 Tebliğ: Ekipte; doktor, hemşire, anestezi teknisyeni, hizmetli ve güvenlik görevlisi bulundurulur Anestezi, kardiyoloji, nöroloji, göğüs hastalıkları, dahiliye, genel cerrahi uzmanlarından biri ekip lideri olur Hastanedeki tüm hekimler, ekipte görevli diğer sağlık personeli KPR eğitimi alır.

ARDS Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu Alveolo-kapiller permeabilite artışına bağlı ortaya çıkan akciğer hasarı 1994 ARDS için Amerikan-Avrupa Konsensus Konferansı Raporu tanımı: Klinik, radyolojik ve fizyolojik anormalliklerle ilişkili olan, sol atriyal veya pulmoner kapiller hipertansiyonla açıklanamayan, ancak birlikte bulunabilen, “inflamasyon ve artmış permeabilite sendromu” İnsidans 15-34 olgu/100.000/yıl Mortalite oranı %30-40

Risk Faktörleri Sekonder (Ekstrapulmoner, indirekt hasar) Sepsis: %18-32 Ağır toraks-dışı travma Multipl uzun kemik kırıkları Hipovolemik şok Masif kan transfüzyonu Akut pankreatit İlaç aşırı dozu Reperfüzyon hasarı (CABG sonrası) Yanık Primer (Pulmoner, direkt hasar): %55-75 Mide içeriği aspirasyonu Akciğer kontüzyonu (torasik travma) Ağır pnömoni: %30-40 Toksik gaz inhalasyonu Suda boğulma Reperfüzyon hasarı (akciğer nakli) Yağ embolisi

Amerikan-Avrupa Konsensus Konferansı Tanı Kriterleri Sendrom Başlangıç şekli Pa02/ Fi02 Akciğer grafisi Pulmoner wedge basıncı ALI Akut <300 mmHg Bilateral infiltrat <18 mmHg veya sol atriyal HT klinik bulgusu olmaması ARDS <200 mmHg Kısaltmalar: ALI: Akut akciğer hasarı, ARDS: Akut solunum sıkıntısı sendromu, P02: Arteriyel parsiyel oksijen basıncı, Fi02: İnspire edilen oksijen fraksiyonu

ARDS Klinik Risk faktörleri varlığında %50 olguda ilk 24 saat içinde, %85 olguda 72 saat içinde klinik bulgu oluşur Dispne ilk semptom FM; takipne, taşikardi, siyanoz varlığı, sol kalp yetmezliği bulgusu olmaması Oksijene dirençli hipoksemi Primer nedenin diğer klinik bulguları

SIRS, MODS tetiklenebilir Patolojik süreç Eksudatif faz Fibroproliferatif faz Fibrozis/rezolüsyon fazı Çok sayıda proinflamatuar mediatör alveoler çevrede sınırlı kalmayıp, sistemik dolaşıma da geçebilir SIRS, MODS tetiklenebilir

Tedavi yaklaşımı Altta yatan hastalığın tedavisi Ventilasyon desteği Akciğer hasarına yönelik hedef tedaviler

Ventilasyon desteği Akciğer koruyucu mekanik ventilasyon prensipleri: Dokulara yeterli oksijen sunumu ve CO2 atılımı Oksijen toksisitesini minimalize etme (FiO2 <0.65) Alveolleri açmak, tekrar kazanmak Yüksek havayolu basınçlarından kurtulmak için permisif hiperkapni Atelektazi gelişimini önlemek için düşük tidal volümler Dikkatli sedasyon ve paralizi VALI önlenmelidir

Akciğer hasarına yönelik hedef tedaviler Sürfaktan İnhale NO ECMO İlaçlar: * APC * Steroid * Ketokonazol * NAC * PG E1 *Lisofilin *Sitokin antagonistleri *ANP *Antiadezyon molekülleri

AKUT İNHALASYON HASARI Yüksek konsantrasyonda toksik gazlara veya aerosollere akut maruziyetle gelişir İşyerinde, evde, toplumda sık olarak karşımıza çıkar Kendini sınırlayan hafif klinik tablodan ARDS’ye kadar değişen spektrumda seyredebilir Prognoz da değişkendir; ölümcül olabilir, sekel bırakabilir, tamamen iyileşebilir

Klinik Etkilenen bölgeye göre değişken klinik seyir gösterir Üst havayolları İletici hava yolları Akciğer parankimi

Akciğer hasarını belirleyen faktörler Çözünürlük Partikül boyutu Konsantrasyon Maruziyet süresi pH Konak faktörleri

İnhalasyon Hasarı Yangın CO zehirlenmesi RADS

Yangın Yangından kurtulan hastaların %30’unda termal akciğer yaralanması oluşur DSÖ tahminlerine göre 1 milyar kişi termal hasara uğramakta Akciğer hasarı yüksek ısıdan çok, toksik gaz inhalasyonu ile oluşmakta

İrritan gazlar İmmunolojik mekanizmaları aktive etmeden direk zedelenme yapar Hava yolu epiteli, subepitel bölgesi ve alveollerde zedelenme başlar Zedelenmeyi sürekli kılmada ise yine proinflamatuar sitokinler devreye girer

Dumanda bulunan toksik bileşikler ve oluşumlarına neden olan kaynaklar Yanan madde Kaynak Ayrışım ürünleri Tüm yanıcı ürünler Karbon monoksit, karbon dioksit, oksijen radikalleri Selüloz Odun, kağıt, pamuk Aldehitler, akrolein Yün, ipek Giyim eşyası, kumaş, battaniye, mobilya Hidrojen siyanür, amonyak, hidrojen sülfür Kauçuk Araba lastikleri Sülfür dioksit, hidrojen sülfür, oksijen radikalleri Polivinil klorür Döşemelik kumaş, kablo, boru kaplamaları, zemin, mobilya kaplamaları Hidrojen klorür, fosgen Poliüretan Yalıtım, döşemelik malzeme Hidojen siyanür, izosiyanatlar, amonyak, akrinonitritler Polyester Giyim eşyası, kumaş Hidrojen klorür Polipropilen Döşemelik, halı malzemesi Akrolein, oksijen radikalleri Poliakrilonitril Teçhizat, mühendislik, plastik Hidrojen siyanür Poliamit Halı malzemesi, giyim eşyası Hidrojen siyanür, amonyak Poliamit resinler Ev ve mutfak eşyaları Hidrojen siyanür, amonyak, formaldehit Akrilikler Uçak pencereleri, tekstil, duvar kaplamaları Yangın geciktiriciler Polimerik maddeler

Dumandaki gazlar ve etkileri Karbondioksit: Solunum dürtüsünde artış Karbonmonoksit: Doku hipoksisi, organ yetmezliği, ölüm Hidrojen siyanür: Doku hipoksisi, organ yetmezliği, ölüm Oksijen radikalleri: Müköz membran ve alveoler hasar Akrolein veya propenal: İrritasyondan nekroza kadar değişen hasar Aldehitler, formaldehit, asetaldehit, bütiraldehit: Mukoza nekrozu, protein denatürasyonu Amonyak: Müköz membran irritasyonu Sülfür dioksit: Müköz membran irritasyonu Hidrojen klorür (fosgen): Mukoza nekrozu Aromatik hidrokarbonlar (benzen): Müköz membran irritasyonu, sistemik toksin Hidrojen sülfür: Müköz membran irritasyonu, aşındırıcı

Semptom ve Bulgular İlk anda; Birkaç günde; Takipne ve öksürük Stridor Siyanoz Birkaç günde; Hava yolu sekresyonlarında kurum Ronküs, wheezing Raller

Yanık Tedavisi-1 Hava yolu ödemi saatler içinde artabileceğinden elektif entübasyon güvenli olacaktır, özellikle; Yüz ve boyun yanığı, ağız yanığı olanlar Larengeal obstrüksiyon bulgusu verenler Sekresyonlarını temizlemekte güçlük çekenler Havayolunu koruyucu refleksleri zayıflamış, mental durum değişikliği olanlar İlerleyici solunum yetmezliği olanlar

Yanık Tedavisi-2 Bronşiyal hijyen tedavisi: Terapötik öksürük. Etkin ağrı palyasyonu Göğüs fizyoterapisi: Atelektazi ve pnömonilerin önlenmesi amacıyla Hava yolu aspirasyonu Terapötik bronkoskopi

Yanık Tedavisi-3 İlaç tedavileri: Bronkodilatörler Antioksidanlar Akut fazda antiinflamatuarlar Profilaktik antibiyotikler

Özsancak A, Akçay Ş, Yanık Olgularında Akciğer Komplikasyonları, Diyaliz, Transplantasyon ve Yanık Dergisi, 2006

CO Zehirlenmesi Yakıtların tam yanmaması sonucu ortaya çıkan renksiz, kokusuz bir gazdır Vücuda solunum yolu ile girer Karbon monoksit vücutta parçalanmaz, solunum yoluyla dışarı atılır. CO zehirlenmelerinde kısa süre içerisinde tıbbi müdahele yapılmazsa, zehirlenmeler ölümle sonlanabilir Doku hipoksisi gelişir Tüm semptom ve bulgular doku oksijenizasyonunun bozulması ile oluşur Solunum zehiri olarak da adlandırılır

CO KAYNAKLARI Kapalı ortamda meydana gelen yanmalar (açık ocaklar, bacası çekmeyen soba - şofbenler, bacasız gaz sobaları gibi) Isıtma amacıyla kullanılan her tür soba ve ocakta (havagazlı, linyitli, kok kömürlü v.b.) yanma sırasında Havagazı ve jeneratör gazlarının bileşiminde Kokhane gazlarında, yangın ve patlamalarda çıkan dumanlarda Motorların ekzos gazlarında (benzinli motorlarda çok, diesel motorlarında daha az) Özellikle kapalı garaj, park binaları, feribotlar, motor onarım ve bakım işlikleri bu bakımdan tehlikelidir Yanlış yapılmış ve defektli her tür ısıtma sistemleri Açık ocaklar Karbon monoksitli gazların üretimi, dağılımı, kullanımı Tünel, maden ocağı gibi yerlerdeki yangın ve patlamalar Kimya endüstrisinde karbon monoksit kullanılan işlemler -

Zehirlenme derecesi Ekspirasyon havasındaki CO konsantrasyonu Solunum dakika hacmi, etki süresi Hemoglobin miktarı ile orantılıdır

CO Düzeyleri ve Klinik Karboksi hemoglobin düzeyi, % Semptomlar 0-5 Normal değerler 15-20 Başağrısı, konfüzyon 20-40 Oryantasyon bozukluğu, yorgunluk, bulantı, görme bozuklukları 40-60 Halüsinasyonlar, kavgacılık, koma, şok hali >60 Mortalite

Tanı Öykü Dirençli metabolik asidoz COHb düzeyi ölçümü Pa02 ile Sp02 arasındaki uyumsuzluk

Tedavi Kaza yerinden hemen uzaklaştırma, temiz havaya çıkarma Suni solunum, gerekirse entübasyon Oksijen, olanak varsa hiperbarik oksijen Dolaşım desteği

Hidrojen Siyanür Zehirlenmesi Dumandaki siyanür konsantrasyonuna bağlı olarak farklı klinik tablolar oluşur Kanda normal siyanür düzeyi <0.1 mg/L Tanı koymak CO zehirlenmesine göre daha zor, şüphelenildiğinde tedavi başlanmalı

Tedavi Yangın ortamından uzaklaştırılmalı %100 oksijen Siyanür metabolize olur, yarı ömrü 1-3 saattir, toksik olmayan tiyosiyanata dönüşür Hastane koşullarında IV sodyum nitrit, inhale amil nitrit, IV sodyum tiyosülfat gibi ilaçlar direk siyanüre bağlanıp şelat oluşturabilir

Diğer Özgün İnhalasyon Maruziyetleri Klor, kloraminler, hidroklorik asit Nitrojen oksitler, ozon, sülfür dioksit Askeri ajanlar, kalabalığı kontrol etmeye yönelik gazlar Kadmiyum, civa Amonyak Brom, metil bromür Etilen oksit, hidrojen sülfür Fosfin Metil izosiyanat Ortak etki: Trakeobronşit, pulmoner ödem, pnömonit

RADS Tanım: Yüksek konsantrasyonda irritan bir gaz, duman veya aerosolün akut bir şekilde inhalasyonunun ardından ani astım benzeri semptomların başlaması ve persistan hava yolu reaktivitesi

RADS İlk kez 1985’de tanımlanmış Epidemiyolojik veri azlığı nedeniyle RADS spektrumu çok iyi bilinmiyor İrritan maruziyetinden sonra %3-6 oranında geliştiği tahmin edilmektedir.

Klinik Tablo Akut, tek ve yoğun bir maruziyet vardır Genellikle bir kaza sonucu maruziyet gerçekleşir Hava yolu obstrüksiyonu bulguları maruziyetten birkaç saat sonra gelişir Semptomlar persistandır RADS gelişenlerde diğer provokatif ajanlara karşı da bronş duyarlılığı gelişir

ACCP 1995 RADS için Brooks’ Tanı Kriterleri Daha önceden tanımlanmış bir solunum yakınması olmayışı Tek bir olay veya maruziyet sonrası semptomların başlaması Oldukça yüksek konsantrasyonlarda irritan özelliğe sahip gaz, duman, buhar gibi bir maddeye maruz kalmak Maruziyetten sonra en geç 24 saat içinde semptomların başlaması ve bu semptomların en az 3 ay sürmesi Semptomların astımı taklit etmesi SFT ile obstrüksiyon saptanması veya BPT pozitifliği Diğer akciğer hastalıklarının dışlanması

RADS tanısı için Bardana’nın ek kriterleri Atopik bir yatkınlık olmaması Periferik veya pulmoner eozinofili olmaması On yıldan beri sigara içilmemiş olmaması Orta-ağır bronşiyal hiperreaktivite varlığı Minimal lenfositik inflamasyon özelliği gösteren BAL ve/veya histopatoloji varlığı

RADS etkenleri TDİ Duman inhalasyonu Fosgen Fosforik asit Hidroklorik asit Hidrojen sülfit Amonyak Klor (Çamaşır suyu, tuz ruhu)

Tedavi Astımlı hasta gibi yaklaşılmalı Etkenden uzaklaşmak, temasın kalıcı olarak engellenmesi Hava yolundaki toksik madde nötralizasyonu için nebülize bikarbonat faydalı olabilir Reverzibilite 3 yıla kadar uzayabilir

ASPİRASYON Orofarengeal veya gastrik içeriğin larinks ve alt solunum yollarına geçişi Normalde uykuda küçük miktarlarda orofarengeal aspirasyon gelişir Aspire edilen materyalin miktarı ve niteliğine, aspirasyon sıklığına ve kişinin aspire edilen materyale verdiği cevaba göre çeşitli yanıtlar oluşur Çocuklarda/erişkinlerde yabancı cisim aspirasyonları ani ölüm nedeni olabilmektedir

Aspirasyon Sendromları Aspirasyon pnömonitisi Aspirasyon pnömonisi Lipoid pnömoni Trakeobronşit Suda boğulma

Boğulma Dünyada kazaya bağlı ölümler arasında birinci-üçüncü sırada Önlenebilir bir ölüm nedenidir Boğulma ölümle eş anlamlıdır Boğulayazma (neardrowning) müdahale edilen durumdur Suya dalma-batma sonucu akciğere dolan sıvı materyal nedeniyle solunum işlevinin yapılamamasıdır

Etyoloji Yüzme bilmeme Hiperventilasyon Alkol/madde bağımlılığı Şuur kaybı/MI/epilepsi Travma (sandal/kayık kazaları) Yetersiz erişkin gözlemi (<4y) Aşırı soğuk su

Kuru boğulma %10 olguda sıvı aspirasyonu sırasında apne ve larengospazm oluşur, akciğere su gitmeden boğulma gerçekleşir Her hasta yatırılmalı, yakın izlenmelidir Temel yaşam desteği uygulanır

Yüksek Ölüm Riski Olan Durumlar İlk müdahale yeri: Su altında 25 dk.dan fazla kalış 25 dk.dan uzun KPR Kardiyak ilaç kullanımı Acil servis: KPR Dilate pupil veya refleks alınmaması pH<7.0 Yoğun bakım: Apne Glasgow koma skoru >3 İntrakraniyal basınç artışı Ağrılı uyaranlara zayıf/lokalize cevap 36 saat sonra beyin BT anormalliği

Tedavi Solunum komplikasyonlarına yönelik: Hipoksemi, bronkospazm, kontamine su ise pnömoni, atelektazi, ARDS Nörolojik komplikasyonlara yönelik: Serebral kan akımında azalma ile iskemik hasar Metabolik komplikasyonlara yönelik: Masif katekolamin deşarjı ile KŞ yüksekliği, elektrolit dengesizliği, ABY

Dekompresyon Hastalığı Dalış sırasında atmosfer basıncında azalma sonrasında vücut dokularına fazla miktarda gaz girmesi ile oluşan hasar= VURGUN Pulmoner arterlere gaz ulaştığında ise Arteriyel Gaz Embolisi gelişir 30 metreden derin dalışlarda risk artmakta Dalıştan çok uygun olmayan çıkışlarda dokularda ve damarlarda gaz kabarcıkları sorunu yaratır, Hava ile yapılan dalışlarda nitrojen, Karışım gaz dalışlarında - HELIOX: helyum, - TRIMIX (nitrojen/helyum/oksijen): nitrojen ve helyum

Dekompresyon Hastalığı Dalış sırasında artan çevre basıncına uyum için yüksek basınçlı bir inert gaz solunur, bu gaz da vücutta çözünür Çıkış sırasında ise fazla inert gaz atılamazsa dokularda serbest kabarcıklar oluşur. Etkilenen bölgeler; Eklem tutulumu Kardiyopulmoner tutulum Deri tutulumu Spinal kord tutulumu Diğer sistem tululumları

Tedavi Rekompresyon: Basınç odası, hiperbarik oksijen tedavisi Sekel kalması durumunda rehabilitasyon merkezleri İlaç tedavileri Korunma yöntemlerini uygulamak esastır

Hiperbarik oksijen tedavisi Kapalı bir basınç odasında 1 atmosferden (1ATA= 760 mmHg) daha yüksek basınç altında, maske veya başlıkla aralıklı olarak %100 oksijen solutmak Ağır hipoksi ile seyreden travmatik doku hasarları, bazı zehirlenmeler, problem yaralar ve bazı enfeksiyonlarda prognoza katkı sağlayabilir Basınç arttıkça dokulardaki gaz kabarcıkları küçülür

Yardımcı ilaçlar Steroidler Nonsteroid antiinflamatuarlar Platelet agregasyon inhibitörleri Lidokain

Akut Dağ Hastalığı Kısa süre içinde >2500 m (8200 feet) yüksekliğe çıkma ile yaşanır İlk 12-24 saatte ortaya çıkar, 3-7 günde geriler Aşırı yorgunluk ve efor dispnesi ile başlar Başağrısı, iştahsızlık, bulantı kusma ile devam eder Göğüste sıkışma hissi veya göğüs ağrısı olabilir (pulmoner hipertansiyon)

Tedavi ve Korunma Primer tedavi: Daha alçak irtifaya inmek Sekonder: Hafif: İstirahat, asetaminofen, asetazolamid 2x125mg Orta: İstirahat, Deksametazon ilk üç gün 4x4 mg, azaltarak kesme, asetazolamid 3x250 mg Ağır: Oksijen, deksametazon, asetazolamid 750-1000 mg/gün

Korunma Konaklama: İlk 2000 m’de 2-5 gün Yavaş tırmanma: 3000 m’nin üzerinde 300m/gün tırmanma Asetazolamid: Tırmanıştan bir gün önce başlayıp, en yüksek irtifada 5 gün 3x250 mg Deksametazon: Tırmanış günü 4x4 mg/g başlanıp 5 gün alması

Akciğerde Patlama Hasarı Primer: Yüksek basınçlı şok dalgasının vücutta doğrudan oluşturduğu etkiler Sekonder: Patlayıcının içinde bulunan veya kabının parçalanmasıyla oluşan, veya çevre yapıların parçalarından oluşan şarapnellerin yol açtığı penetran yaralanmalar Tersiyer: Şok dalgası ile vücudun savrulması sonucu gelişen künt travmalar Kuaterner: Patlamanın yan ürünleri ile olan yaralanmalar (yanık ve inhalasyon hasarı) Kuiner: patlamanın çevresel etkilerinin yol açtığı yaralanmalar (biyolojik silahlar, bakteriler, virüsler, patlayıcının içerdiği radyoaktivite, çevresel kirliliğin uzun dönem etkileri)