Toplumda Gelişen Pnömoni EÜTF. Çocuk Göğüs Hastalıkları BD Prof.Dr. Esen Demir EÜTF. Çocuk Göğüs Hastalıkları BD

Pnömoni enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz etkenlerle akciğer parankiminde (alveol ve interstisyumda) gelişen akut bir inflamasyonudur. Bronkopnömoni: Küçük bronşioller ve peribronşial alveollerin akut inflamasyonudur Akut Alt Solunum Yolu İnfeksiyonu (AASYİ):Bronşit, bronşiolit, pnömoni ya da her üç klinik tablonun herhangi iki bileşenini içeren tanımdır Toplumda gelişen pnömoni(TGP) kişinin toplumda günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömonidir(toplum kaynaklı pnömoni)

2002-2004 Türkiye Hastalık Yükü Çalışması 0-4 yaş grubu %13.4, 5-14 yaş grubu % 6.5 2.sık ölüm nedeni 0-14 yaş grubu tüm ölümlerin %14'ünden

Pnömoniler (epidemiyoloji) Sıklık: Bakteriyel pnömoni < viral pnömoni Mortalite: Bakteriyel pnömoni > viral pnömoni (2.7kat) Strep. Pneum.↑ ve H. İnfluenzae için 50 kat↑

ASYE zemin hazırlayan risk faktörleri Konak faktörleri Yaş(≤1yaş) Düşük doğum ağırlığı ve prematürite Malnütrisyon Altta yatan bir hastalık varlığı (doğumsal kalp hastalığı, DM vs) D vit. Eksikliği Sosyal ve çevresel faktörler Anne sütü alamama Düşük sosyoekonomik durum Kalabalık yaşam koşulları(geniş aile, kreş) Sağlık hizmetlerine ulaşamama Anne yaşı ve eğitimi Ev içi(sigara dumanı) ve dışı hava kirliliği Yetersiz bağışıklanma Kış mevsimi

Koruyucu faktörler: >3ay anne sütü alma Annenin sigara içmemesi Çocuğun odasında sigara içilmemesi Risk faktörleri: Anne eğitiminin <8yıl Prenatal komplikasyonlar

Kontaminasyon Yolları Damlacık: Kaynak olgu ile ev içi yakın temas S. Pneumonae, H. İnfluenzae, Staf. Aureus Kontamine yüzeylerle yakın temas: RSV Kontamine su ve aerosol: Legionella pneumophila Kontamine alet: Klebsiella pneumoniae, pseudomonas Hayvansal patojenler: Francsella tularensis. Yersinia pestis

Pnömoniler Bakteriyel pnömoniler sporadiktir ve tüm yıl boyunca dağılmıştır Kış ve erken ilkbahar Viral sol sis. enf. Bakteriyel pnömoni İnfluenza epidemisi ve kızamık => Pnömoni

Pnömoniler Toplumda gelişen pnömoniler(TGP) Hastanede gelişen pnömoniler(HGP) Bronkopnömoni, lober, lobüler, interstisyel pnömoni, yuvarlak pnömoni. Tipik, atipik pnömoni

Çocuklarda TKP etkenleri Virüsler İnfluenza A, İnfluenza B virüs RSV Parainfluenza(PIV) tip 1,2,3 Adenovirüs Rinovirüs Human metapnöçmovirüs(hMPV) Avian influenza H5N1 SARS-Coronovirüs(SARS-CoV) Bocavirüs Kızamık virüsü Herpes simpleks virüs(HSV) Sitomegalovirüs(CMV) Bakteriler S. Pneumoniae H. İnfluenzae M: catarrhalis S. Aureus S. Pyogenes(GAS) M. Tuberculosis Atipik bakteriler M. Pneumoniae C. Pneumoniae C. trachomatis

Toplumda gelişen pnömonilerde bakteriyel etkenler Bakteri Kültür(+) hasta% Strep. pnömoniae 16-60 H. İnfluenzae 4-27 S. Aureus 2-17 Gram(-) bakteri 7-18 Grup A ve B streptokok B. Catarrhalis Anaerobik bakteriler Mycoplasma Pneumonia Chlamydiae pneymoniae

Yaş gruplarına göre TGP etkenleri Doğum-3hafta: Grup B streptokoklar, Gram negatif bakteriler, L.Monocytogenes, S. Aureus, CMV, HSV 3hafta-3ay: S. pneumoniae, H. influenzae, C. trachomatis, Bordotella pertusis, M. catarrhalis, S. Aureus, Adenovirüs, İnfluenza virüs, PIV, RSV 4ay-5yaş: Solunum virüsleri, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, M. Tuberculosis 5-9 yaş: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. Pneumoniae, Solunum virüsleri, M. Tuberculosis 10≥ yaş: M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Solunum

Bakteriyel pnömoni Bakteriyel pnömoniler Mortaliteden sorumlu Akciğer parankiminde PNL infiltrasyonu Hava boşlukları ödem ve eksüda ile dolar ve oksijen değişimi bozularak hipoksemi gelişir Ani başlangıçlıdır Hasta görünüm, >38.5C ateş, Takipne, göğüs duvarında çekilmeler Oskültasyon bulguları lokaldir Lokalize göğüs ağrısı ve sepsis bulguları FB:hışıltı genellikle olmaz

Viral pnömoniler Viral pnömoniler Pnömonilerin % 14-35’den sorumludur ≤ 5yaş sıktır Kış Prematüre ve 0-6 ayda en sık hospitalizasyon, morbidite ve mortalite nedeni Epidemi(influenza, RSV, parainfluenza vs), endemi(adenovirüs, coronavirüs, rinovirüs) Öncesinde ateş, öksürük, nezle Otitis media, farenjit, konjonktivit eşlik eder Toksik görünmez ancak hipoksi olabilir EB bulguları yaygın ve bilateraldir Takipne, hışıltı,raller, ronküsler, çekilmeler ve apne Grafide havalanma artışı, atelektazi, hiler belirginleşme, interstisyel infiltrasyon

Hiçbir klinik bulgu bakteriyel pnömonileri nonbakteriyel Klinik bulgular Hiçbir klinik bulgu bakteriyel pnömonileri nonbakteriyel olandan ayıramaz.

Öykü Hastanın yaşı Mevsim ve salgın varlığı Ateş/titreme Takipne, apne Göğüs ağrısı/karın ağrısı Öksürük(balgam, kuru, kentöz) Bulantı/kusma, miyalji, baş ağrısı, burun akıntısı, ishal varlığı Süre Beslenme/sıvı alımı Kreş/yatılı okul/yurt Son üç ayda antibiotik kullanımı Aşılama öyküsü Tüberkülozlu kişi ile temas

FİZİK BAKI BULGULARI Göğüs muayenesi Konsalidasyon: Solunum seslerinde azalma Bronşial solunum Bronkofoni Vokal fremitusta artma Perküsyonda matite İyileşme döneminde ve bronkopnömonide İnce raller/sekretuar kaba raller Hışıltı:viral/atipik pnömoni Toksisite bulguları, bilinç, çevreye ilgi, aktivite, beslenme durumu, huzursuzluğu Solunum güçlüğü bulguları Takipne Hipoksemi Solunum iş gücünün artması Göğüste çekilmeler BKS İnleme Tek bulgu tanı için ???? • Genel görünüm • Vital bulgular • Solunum güçlüğü bulguları ve oksijen (O2) gereksinimi • Göğüs muayene

Radyoloji etkeni ayırt etmez Ancak Radyolojik değerlendirme Ayaktan izlenen Radyolojik izlem sonucu etkilemez Birinci basamakta önerilmez Ağır ve çok ağır pnömoni dışında radyoloji gerekli değildir. Lober konsalidasyon, plevral efüzyon parankimal nekroz (pnömatosel): BAKTERİYEL Lober konsalidasyon: Pnömokoksik pnömoni %85 Mikoplazma %40-52 Alveolar infiltrasyon:%75 bakteriyel İnfluenza pnömonisi:%25 alveolar infiltrasyon

yaşa göre belirlenmesi Hafif Ağır Süt çocuğu Ateş<38.5C Ateş›38.5C SS <50/dk SS›70/dk Hafif çekilme Orta/ağır çekilme Oral beslenir BKS var Siyanoz veya hipoksi İntermittan apne İnleme Beslenemez Çocuk Ateş<38.5C Ateş›38.5C SS <50/dk SS›50/dk Hafif solunum Ciddi solunum güçlüğü güçlüğü BKS Kusma Siyanoz veya hipoksi Dehidratasyon Pnömoni şiddetinin yaşa göre belirlenmesi

Pnömoni Tedavisi çocuğun yaşı klinik tablosu hastalığın gidişi altta yatan hastalık olup olmaması, akciğer grafi bulguları laboratuvar bulguları hastanın hastanede yatıp yatmadığı Çocuklarda görülen bakteriyel pnömonilerde ampirik tedavi çocuğun yaşı, klinik tablosu, hastalığın gidişi, altta yatan hastalık olup olmaması, akciğer grafi bulguları ve laboratuvar bulguları ve hastanın hastanede yatıp yatmadığı göz önüne alınarak düzenlenmelidir.

Hastalığın tedavisinde en önemli basamak hastanın ayaktan mı Hastalığın tedavisinde en önemli basamak hastanın ayaktan mı? yoksa hastane koşullarında mı ? tedavi edileceğidir.

Antibiotik verilmeli mi? ASYE viral mi?, bakteriyel mi? Öykü?, altta yatan hastalık (İmmun yetmezlik,KF), yakın dönemde antibiotik kullanımı öyküsü Antibiotik verilecekse; Ampirik tedavi Hangi bakteri (tipik, atipik)(TKP,HKP,VIP)(Yaş), etkinlik, olası direnç, güvenilirlik, yan etkiler, maliyet Etken gösterilmiş ve çok olası ise: Ucuz maliyetli, en az yan etkili, en dar spektrumlu Hastalığın ağırlığı (oral, parenteral), direnç paternleri, kişisel özellikler, tıbbi öykü (yakın dönem antibiotik kullanımı, kreşe gitme, yineleyen enfeksiyon)

İlaç ile ilgili özellikler İnvivo etkinlik Terapötik-toksik doz aralığı Direnç Doku dağılımı Hücre içi-hücre dışı etkinlik Ph değişikliklerinden etkilenme Nükleik asit artıklarından etkilenme Konsantrasyon bağımlı AUC bağımlı bakteri öldürme İnokulum etkisi Paradoksik etki Postantibiotik etki Hastanın ilacı toleransı Doz aralığı Yarılanma ömrü Oral kullanımda tadı Güvenilirlik Doktorun iyi tanıdığı

Başlangıç dozu, devam dozu? Veriliş süresi (hangi kriterlere göre) Etken viral ise; Antiviral verelim mi? Kime Hangi antiviral Doz ve süre ne olmalı?

Direnç oranları

Son üç ay içinde beta-laktam veya makrolid grubu antibiotik almış olma Penisilin dirençli S pneumoniae infeksiyonu risk faktörleri 2 yaşından küçük olma Son üç ay içinde beta-laktam veya makrolid grubu antibiotik almış olma Aynı ilaçla yineleyen tedavi(en belirgin faktör) Eşlik eden hastalık Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık Bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanma Kreşe veya yuvaya gitme

Güvenlik ve Tolerans Antibakteriyel ilaçların ideal özellikleri Antibakteriyel spektrum Sıklıkla rastlanan solunum yolu patojenlerini etkilemeli S.pneumoniae, H. influenza, Morexella caterrhalis, S. pyogenes Penisilin, TMP-SMX ve makrolid direnci olan S pneumoniae suşları M. Pneumoniae ve C. Pneumoniae gibi atipik patojenler Kuşkulanılan mikroorganizmaya karşı en etkin ve en dar spektumlu antibiotik olmalı Güvenlik ve Tolerans İyi güvenlik ve tolere edilebilme profili olmalı Hasta uyumu açısından tadı iyi olmalı Farmokkokinetik ve Farmakodinamik özellikler Gıdalarla ilişkisiz olarak alınabilmeli Uyum açısından günde tek dozda alınabilmelidir Direnç gelişme riski düşük olmalı Bakterisidal olmalı Doku penetrasyonu iyi olmalı

Antibakteriyel ilaçların üstünlük ve kısıtlılıkları Antibakteriyel grup Β-laktamlar Makrolitler Üstünlüğü Toksisitesi düşük Doz ayarlaması kolay Direnç gelişim riski düşük Tedavi başarısızlık riski düşük Atipik patojenlere etkili Günde tek doz kullanılabilir Kısıtlılıkları Atipik patojenleri kapsamaz S. Penumoniae’nin penisilin direnci sefalosporin aktivitesini etkiler Direnç gelişim riski yüksektir Makrolid dirençli S. Penumoniae’nin ve H. İnfluenza’ya etkinliği azdır Direnç tedavi başarısızlığına neden olur

TGP’de antibiotik tedavisi YAŞ 0-2ay 3hafta-3ay 2ay-5yaş >5yaş AYAKTAN TEDAVİ Hastaneye yatır Makrolid(PO) Azitromisin, Klaritromisin, Eritromisin Penisilin/Amoksisilin Penisilin/Amoksisilin/ Makrolitler

Neden oral amoksilin de oral penisilin değil? Spektrumu geniş GIS’den iyi absorbsiyon Yüksek serum konsantrasyonu Serum yarı-ömrü uzun Doz sıklığı az Tadı iyi Tolerabilite MIC:2.0μg/ml, 90mg/kg/G, Klinik ve mikrobiolojik kür  3 doz  %90  2doz  %65

TGP’de ayaktan hastalarda ampirik tedavi 3ay-5yaş >5yaş S.Pneumoniae ve H. İnfluenzae tam aşılı S.Pneumoniae ve H. İnfluenzae tam aşılı değil AYAKTAN TEDAVİ 1. Amoksisilin 90mg/kg/2dozda 2. Amoksisilin-klavulanat 90mg/kg/2dozda 1. Amoksisilin 90mg/kg/2dozda± Makrolid(PO) 2.Sefalosporin(2 veya 3. jenerasyon) Sefpodoksim, Sefuroksim, Sefprozil) VEYA Levofloksasin(5-16yaş) 8-10mg/kg PO, Linezolid(<12yaş) 30mg/kg- 2doz 1. Amoksisilin 90mg/kg/2dozda(2-4doz) Amoksisilin-klavulanat 90mg/kg/2dozda(2doz) Yaş ve aşılama farkı olmadan tüm çocuklar: 1. Azitromisin 10mg/kg--- 5mg/kg 2. Klaritromisin 15mg/kg(2doz) 3. >7yaş Eritromisin 40mg/kg(4doz) Doksosiklin 2*4mg/kg(2doz) TGP’de ayaktan hastalarda ampirik tedavi

Oseltamavir 4-8ay:6mg/kg(2doz) Tamiflu. 9-23ay:7mg/kg(2doz) 75mg cap ≥ 24ay:4mg/kg(2doz) 60mg süsp ≤15kg:60mg/g(2doz) 15-23kg:120mg/g(2doz) 23-40mg:120mg/g(2doz) Zanamivir ≥ 7yaş:2inhalasyon, 2doz, 5gün (Relenza) 5mg/inhalasyon.

Amoksilin preparatları 40-80mg/kg Alfoksil → tab 1gr, 125-250 mg 100ml süsp. Amoksina → 500mg-1ge tab, 125-250mg süsp. Atoksilin → 250mg süsp, 500mg-1gr tab. Demoksil → 125-250-mg süsp, 500mg tab Largopen → 250-500mg süsp, 500mg-1gr tab Largopen-bid → 200-400mg Remoxil → 250mg süsp, 500mg tab

Amoksilin-klavulanat 1000/200 mg Doz: 25/5, 50/5 mg/kg Amoklavin → 200/28-400/57 Amoklavin Bid → 200-400mg Augmentin Bid → 200-400 süsp,1000mg tab Biomentin Bid Klamoks Bid → 200-400mg süsp.

Sefalosporinler sefaklor (Kefsid, Losefar,Ceclor, Sanocef); 125-250mg süsp, 375-750mg tab sefadroksil (Cefradur, Duricef); 250mg süsp, 500mg cap,1gr tab sefaleksin (Maksipor, Sefporin); 125-250mg süsp., 500-1000mg film tab. sefprozil (Serozil); 250mg süsp.,500mg film tab. sefuroksim (Aksef, Cefatin, Sefuroks, Zinnat) 20-30mg/kg 125-250mgsüsp, 250-500mg film tab.

Azitromisin preparatları Azax→ 500film tab Azeltin → 500film tab, 200mg süsp. Azitro → 250-500film tab, 200mg süsp(15-30ml) Azomax → 500film tab Azro → 500film tab, 200mg süsp. Zitromax → 500film tab, 200mg süsp. Tremac → 500film tab, 200mg süsp.

Klaritromisin preparatları Clabel→ 500mg film tab Claricid → 250-500film tab, Cleanomisin → 500mg film tab Deklarit → 150-250mg süsp, 500mg film tab Klacid → 100-250mg süsp, 500mg film tab, 500mg flac. Klamaxin → 125mg granül, 250mg süsp, 500mg film tab, Klamer → 125mg-250mg süsp, 500film tab Klarolid→ 125mg-250mg süsp, 500film tab Klaromin→ 250-500mg film tab, 125-250mg süsp. Klax →250- 500mg film tab, 125-250mg süsp. Macrol→ 250- 500mg film tab, 125-250mg süsp. Uniklar→ 250- 500mg film tab, 125-250mg süsp. Actavis→250- 500mg film tab, 125-250mg süsp.

Eritromisin preparatları Eritro→ 500mg tab Eritrosif → 250mg cap00mg süsp. Erytrocin → 100-200mg süsp., 500mg tab.

Parasetamol 40mg/kg Calpol, Asomal, Demifen, Geralgine , Tamol, Termalgine, Paracetamol, Pirofen 120mg, Vermidon ped 160mg İbuprofen 20mg/kg Ibufen, Dolven, Pedifen 100mg,

TKP 30kg, 10yaş hasta Rp/ 1. Largopen 500mg süsp. Bir kutu Amoksisilin 90mg/kg Parasetamol 40mg/kg Rp/ 1. Largopen 500mg süsp. Bir kutu S:3 x 2ölçek(8saat ara ile) 2. Tamol sirop S.4 X 1.5ölçek(gereğinde)

TKP 30kg, 10yaş hasta Bir kutu S:3 x 2ölçek(12 saat ara ile) Amoksisilin -klavulunat 90/5mg/kg Parasetamol 40mg/kg TKP 30kg, 10yaş hasta Rp/ 1. Klamoks Bid 400mg süsp Bir kutu S:3 x 2ölçek(12 saat ara ile) 2. Tamol sirop S.4X1ölçek

TKP 30kg, 10yaş hasta Makrol süsp.250mg Bir kutu S.2X1 ölçek Bir kutu Mikoplazma?? Rp/ 1. Azitro 200mg süsp Bir kutu S.1x1,5ölçek(tek doz) ilk gün 1X1 ölçek 4gün 2. Tamol sirop S. 4X1ölçek Makrol süsp.250mg Bir kutu S.2X1 ölçek Azitromisin 10mg/kg Parasetamol 40mg/kg

TKP 30kg, 10yaş hasta Rp/ 1. Zinnat 250 mg süsp Bir kutu Diğer seçenek TKP 30kg, 10yaş hasta Rp/ 1. Zinnat 250 mg süsp Bir kutu S:2x2ölçek(12saat ara ile) 3. Tamol sirop S.4X1ölçek Sefuroksim Aksetil 30mg/kg Parasetamol 40mg/kg

Hastaneye yatış kriterleri 2ay< pnömoni tanısı alan bebekler >2ay pnçmoni tanısı alan çocuklarda; Hipoksemi(SpO2≤%92) Solunum güçlüğü bulguları Takipne(süt çocuğunda >70/dk, büyük çocukta >70/dk) Bilinç düzeyinde bozulma Ağızdan beslenememe Dehidratasyon/aşırı kusma Toksik görünüm PO antibioitk yanıtsızlığı(ayaktan tedavide klinik kötüleşme) AKC. Grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi, pnömatosel, plevral efüzyon) Hızlı radyolojik ilerleme Tedavi uyumsuzluğu Sosyal endikasyon

Pnömonili hastanın izlemi ve tedavi yanıtının değerlendirilmesi Tedaviye klinik yanıt 48saat sonra değerlendirilir Ateş 2-4 günde düşer BKH ilk haftada normale gelir Oskültasyon bulguları ilk hafrada düzelmeyebilir Öksürük etiyolojiye bağlı olarak birkaç haftadan 4 aya kadar sürebili Radyolojik iyileşme klinik iyileşmeden uzun sürebilir Tedaviye klinik yanıt varsa tedavi aynen sürdürülür Tedaviye 48 saatte yanıt yoksa Uygun doz ve cinste olmayan antibiotik kullanımı Dirençli mikroorganizma Tedavi uyumsuzluğu Komplikasyon gelişimi Altta yatan başka bir hastalık(KF, bağışıklık yetmezliği, YCA vs)

TGP’de korunma Eğitim Beslenme Anne sütü Çinko El yıkama Malnütrisyonlu Hospitalize çocuklarda Çinko ve eser element desteği sağlanmalıdır Anne sütünün önemi Sağlıklı beslenme Vitamin-mineral desteği Hijyen Aşılamanın önemi Sigaranın engellenmesi Ailenin hastalık hakkında bilgilendirlmesi Eğitim Beslenme Anne sütü Çinko El yıkama Kalabalık yaşam koşullarının düzeltilmesi Sigara dumanına ve ev içi hava kirliliğine maruziyetin önlenmesi Hastalarla temastan sonra el yıkanmalıdır Anne sütü ile beslenme pnömoniyi %32 oranında azaltır 0-6 ayda AS desteklenmelidir Uygun beslenme izlemi Büyüme izlemi Malnütrisyon gelişiminin önlenmesi

Teşekkürler