OLGULARLA ERKEN PUBERTE Dr. Betül Ersoy Celal Bayar Üniversitesi, Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı

ERİŞKİN BÜYÜME HIZLANIR SEKONDER CİNSEL KARAKTERLER DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ ÜREME KAPASİTESİ PUBERTE ADOLESAN ERİŞKİN

Pubertenin başlangıç ve bitiş evreleri ve önemli olayları TELARŞ PUBERŞ MENARŞ M2-M5 GONADARŞ PUBERŞ SPERMARŞ G2-G5 8-12 yaş 9-13 yaş TEMPO (3-4 yıl)

Pübertenin başlangıcı ve ilerlemesinde önemli iki aks

HİPOTALAMİK GnRH ATIM JENERATÖRÜ PÜBERTE İÇİN BİYOLOJİK ŞALTER (1972)

ÇEVRESEL FAKTÖRLER-2 ENDOKRİN BOZUCULAR Kirleticiler, kimyasallar, endüstriyel birleşimler, sentetik hormonlar, fitoöstrojenler Normal endokrin sinyallerini bozarlar Hormonların reseptöre bağlanmasını bloke eder Doğal hormonların sentez, salınım, transport, metabolizma, bağlanma ve eliminasyonunu değiştirir

ERKEN PUBERTE ÇOĞUNLUKLA PARAFİZYOLOJİK BİR DURUM

ERKEN PÜBERTENİN SORUNLARI Erken cinsel gelişim, kızlarda erken menarş Cinsel istismar ve gebelik olasılığı Psikolojik bozukluklar (erkeklerde agresivite, aşırı masturbasyon, her iki cinste erişkin dönemde alkol ve ilaç bağımlılığı) Yetersiz final boy

KIZLARDA ERKEN PUBERTE Kız/Erkek: 10/1 Kızlarda %80 neden belli değil

ERKEN PUBERTE MEME GELİŞİMİ PUBİK KILLANMA KIZLARDA<8 YAŞ 10.9 1.2 Ortalama yaş (yıl) SD (yıl) Normal Sınırlar (-2SD-+2SD) Meme gelişimi 10.9 1.2 8.5 13.3 MEME GELİŞİMİ PUBİK KILLANMA KIZLARDA<8 YAŞ ERKEN PUBERTE

*Casio ve arkadaşları, Arch Dis Child 1999, 7,5-8,5 yaş ERKEN PÜBERTE YAŞI? *Casio ve arkadaşları, Arch Dis Child 1999, 7,5-8,5 yaş *Kaplowitz ve arkadaşları, Pediatrics, 1999, 6-8 yaş *Lebrethon MC, Current Opin in Pediatrics, 2000, 9 yaş

ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE ÇOK ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE (1-4) yaş ERKEN BAŞLAYAN PUBERTE

Cinsel bulgular erken başlıyor ise; Büyüme hızlanması Fiziksel maturasyon Kemik maturasyonu Bazal gonadotropin düzeyleri GnRH testi

7 yaş 4 aylık kız OLGU-1

DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ? TANI (ANAMNEZ) DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ? BÜYÜME HIZLANMASI? İDİOPATİK AİLE ÖYKÜSÜ (-) + BAŞAĞRISI NÖBET NÖROLOJİK BULGULAR (-) ORGANİK +

FİZİKSEL BULGULAR Boy:127 cm, Boy SDS: 0.99, 75-90 p, Vücut ağırlığı: 27,5 kg, 75-90 p VKİ: 17.1, 88 p Vajinal mukoza: Hiperemik, vajinal akıntısı var

HORMONAL TANI Basal gonadotropin düzeyleri FSH:1.1 mİÜ/ml LH:O.5 mİÜ/ml Östradiol: 18 pg/ml LH/FSH: 0.45 Bazal LH düzeyi IRMA ile ≥0.6-1.1 mİÜ/ml veya ICMA≥0.4 mİÜ/ml ise, LH/FSH>1 ise Östradiol düzeyinin 12 pg/ml üzerinde olması TFT NORMAL

PLAZMA ÖSTRADİOL DÜZEYLERİ FLÜKTÜASYONLAR GÖSTERİR BAZAL LH DÜZEYLERİ PUBERTENİN BAŞLAMASINDA GÖSTERGE DEĞİLDİR PLAZMA ÖSTRADİOL DÜZEYLERİ FLÜKTÜASYONLAR GÖSTERİR GÜVENİLİRLİĞİ AZ

İSKELET MATURASYONU (KEMİK YAŞI) İlerlemiş kemik yaşı önemlidir Kemik yaşı kronolojik yaştan iki yıl üzerinde büyük ise Kemik yaşı>3SD kronolojik yaş KEMİK YAŞI: 10 yaş

GnRH TESTİ KESİN TANI 30. Dakikada LH/FSH>1 olması GnRH verilir. FSH , LH düzeyleri değerlendirilir. LH düzeyi IRMA ile >6mİÜ/ml, ICMA ile >5mİÜ/ml ise KESİN TANI 30. Dakikada LH/FSH>1 olması

0 dakika 30 dakika 60 dakika 5.32 9.62 10.88 0.75 7.72 5.6 FSH mİÜ/ml LH mİÜ/ml 0.75 7.72 5.6 30. Dakikada LH/FSH>0.8

PUBERTE? Başlamış Başlamamış

GERÇEK VEYA SANTRAL ERKEN PUBERTE TANI GERÇEK VEYA SANTRAL ERKEN PUBERTE Fizik maturasyon hızlanmış Kemik maturasyonu hızlanmış GnRH testine yanıt var

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME (USG) Uterus uzunluğu>3,5-4 cm Endometrium kalınlığı Fundus/Cerviks:0.95-1.16

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME (USG) Over volümü>1,5-3 cm3 Bu değerler yaşa göre değişir Overlerde çok sayıda kist santral aktiviteyi yansıtır Overlerde 7-15 mm 4 adetten fazla kist

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Uterus boyu: 36 mm Fundus/Cerviks oranı:26/10: 2.6 Endometrium 3 mm kalınlıkta Over hacmi: 2cm3 Overlerde 1cm’yi geçmeyen 4 adetten fazla kist

GERÇEK ERKEN PÜBERTE NEDENLERİ İDİOPATİK ORGANİK Kongenital SSS Anomalileri Akkiz (Travma, radyasyon, kemoterapi gibi) Tümörler ERKEN PUBERTE BULGULARI 6 YAŞINDAN ÖNCE GELİŞİRSE ORGANİK OLMA OLASILIĞI ARTAR

ETİYOLOJİK TANI Kraniyal MR MR çekmeden biyokimyasal gösterge Östradiol düzeylerinin > 25 pg/ml ? MR ÇEKİLMELİ NORMAL

İDİOPATİK SANTRAL ERKEN PUBERTE TANI İDİOPATİK SANTRAL ERKEN PUBERTE

FAMİLYAL ERKEN PUBERTE SANTRAL ERKEN PUBERTE FAMİLYAL ERKEN PUBERTE Zayf penetranslı otosomal dominant geçiş gösterir %27.5 oranında GPR54 RESEPTÖRÜNÜN AKTİVE MUTASYONU

İNTRAKRANİYAL TÜMÖRLER Nörofibramatozis ile birlikte olabilir Baş ağrısı, görme bozuklukları En sık görülen Hamartom III. ventrikül tabanında GnRH salgılar Yavaş büyür Gelastik epilepsi ile birliktedir HCG düzeyleri yüksektir

HIZLI İLERLEYEN SANTRAL ERKEN PUBERTE Uterus volümü ≥ 5 cm3, LH peak ≥ 7 IU/L, Endometrium kalınlaşması E2 düzeyleri ≥ 25 pg/mL Kemik yaşı > 2 SD Ultrasonda meme volümü ≥ 0.85 cm3

TEDAVİ -Triptorelin -Leuprorelin GERÇEK ERKEN PÜBERTE GnRH analoğu GnRH+oksandrolon BH+GnRH analoğu -Triptorelin -Leuprorelin

TEDAVİNİN AMAÇLARI Gonadal seks steroidlerinin salgılanmasını ve etkisini baskılamak (erken cinsel gelişimi durdurmak ve mensi önlemek) Hızlı kemik maturasyonunu baskılamak (hedef boya ulaşmak için)

*ENJEKSİYON YERİNDE STERİL ABSE *ENJEKSİYON YERİNDE AĞRI YAN ETKİLERİ *POSTMENAPOZAL SEMPTOMLAR *SİNİRLİLİK *KİLO ARTIŞI *ENJEKSİYON YERİNDE STERİL ABSE *ENJEKSİYON YERİNDE AĞRI

TEDAVİ ENDİKASYONLARI Kızlarda TY<8 yaş, KY<11-13 Erkeklerde TY<9 yaş, KY<12,5-15 yaş 6-12 ay içinde büyüme hızı veya kemik yaşı artışı TAB<-1SDS Menarş<10 yaş

OLGU-2 5 yaş 8 aylık kız hasta Yakınması vajinal kanama (2 yıl) Boy: 110 cm(97p), VA: 17.5 kg (75p) Kemik yaşı: 8 yaş 10 ay

FİZİK MUAYENE BULGULARI HORMONAL TANI FSH:0.4 mİÜ/ml, LH:O.1 mİÜ/ml Östradiol: 50.7 pg/ml DHEAS, TSH, T4, ve Prolaktin normal

GnRH TESTİ 0 dakika 30 dakika 60 dakika 2.9 14 10 0.2 5.6 4.8 FSH mİÜ/ml 2.9 14 10 LH mİÜ/ml 0.2 5.6 4.8 GnRH TESTİ

POLİOSTATİK FİBRÖZ DİSPLAZİ RADYOLOJİK BULGULAR *Özellikle sağ over 3.8 cc hacminde ve 30 mm’lik kist içermekte *Uterus uzunluğu 40 mm POLİOSTATİK FİBRÖZ DİSPLAZİ

(MCCUNE ALBRİGHT SENDROMU TANI YALANCI ERKEN PUBERTE (MCCUNE ALBRİGHT SENDROMU Bazal gonadotropin düzeyi düşük GnRH’a yanıt yok

Aşağıdakilerden hangisi pubertenin başladığını gösterir? Östradiol düzeyi yüksekliği Fizik ve kemik maturasyonu hızlanması Uterus uzunluğunun artması Hepsi

TEDAVİ Medroksiprogesteron asetat Aromataz inhibitörü Kemik lezyonları için Pamidronat

YALANCI ERKEN PÜBERTE NEDENLERİ GENETİK McCune Albright Sendromu (kızlarda) TÜMÖRLER Östrojen ve androjen salgılayan tümörler (Granülosa hücreli tümör) Uzun süreli östrojen maruziyeti ile gerçek puberteye dönüşür.

Testis büyümesi, pubik kıllanmanın 9 yaşından önce ortaya çıkması ERKEKLERDE PUBERTE Parametre Ortalama yaş (yıl) SD (yıl) Normal -2SD Sınırlar +2SD G2 11,2 1,5 8,2 14,2 Testis vol≥3 cc 11,9 0,9 10,1 13,7 PH2 12,2 9,2 15,2 Spermarş 13,4 - 11,7 15,3 PBH 13,9 0,8 12,3 15,5 Testis büyümesi, pubik kıllanmanın 9 yaşından önce ortaya çıkması ERKEN PUBERTE

ERKEKLERDE ERKEN PUBERTE Kızlardan daha azdır %60’ında altta bir neden vardır %20 intrakraniyal hastalık, %25 adrenal hastalık, %10 testiste lezyon Erkeklerde erken pubertenin %64’ü yalancı erken puberte

OLGU 3 4 yaş erkek İki aydır genital bölgede kıllanma olması üzerine polikliniğe başvurdu.

Fizik Muayene Ağırlık:28 kg,(p: >97 SDS: 3,64 ) Boy:120 cm (p: >97, SDS: 3,23) VKİ:19,4 (p: >97 , SDS: 3,35) BUA: %125 Takvim yaşı: 4 yaş Boy yaşı: 6 yaş 9 ay Kemik yaşı: 11 yaş Testis volümleri 5/5 mL Penis gergin boyu: 7,5 cm (5,7 ±0,9)

Hormonal İnceleme FSH: 1,23 mIU/ml LH: 0.7 mIU/ml T. Testosteron: 1,36 ng/ml DHEAS: 134 ug/ml Androstenedion: 8,09 ng/ml 17 OH progesteron: 48 ng/ml ACTH: 73,4 pg/ml (5-46) Kortizol: 3,74 ug/dl (2,3-19,4)

TANI Konjenital Adrenal Hiperplazi

TANI? Santral erken puberte Yalancı erken puberte Miks tip

Gerçek erken pubertenin en önemli kanıtı hangisidir? Bazal gonadotropin düzeyi Penis boyu Pubik kıllanma Testis volümleri

ERKEKLERDE YALANCI ERKEN PUBERTE NEDENLERİ Konjenital Adrenal Hiperplazi Familyal erkek gonadotropin bağımsız erken puberte (Testotoksikozis) HCG Salgılayan Tümörler Testis tümörleri

Pelvik USG:Endometrium kalın değil OLGU-4 8 yaş 2 aylık kız Aile öyküsü yok Doğum kilosu:2300 gr Boy : 50-75 p VA: 90 p BMI persantil: 88 BUA: %120 Kemik yaşı: 8 yaş 10 ay FSH: 1,3 mIU/ml LH: 0.3 mIU/ml Östradiol: 8 pg/ml Pelvik USG:Endometrium kalın değil Uterus uzunluğu: 32 mm Over hacmi: 2 cc

NASIL BİR YOL İZLEYELİM? GnRH testi yapalım. İzleyelim İzlemden çıkaralım

İZLEMDE (4 ay sonra) FSH: 1,4 mIU/ml LH: 0.4 mIU/ml Östradiol: 6 pg/ml

NASIL BİR YOL İZLEYELİM? Hemen GnRH testi yapalım İzleyelim Pelvik USG’ yi tekrar yapalım İzlemden çıkaralım

GnRH testi yapıldı ve maksimum LH yanıtı 4.6 mIU/ml

NASIL BİR YOL İZLEYELİM? İzlemeye devam edelim Kemik yaşı isteyelim İzlemden çıkaralım Tedavi edelim

MEME: EVRE 3 8 yaş 10 aylık LH: 0.7 mIU/ml Östradiol: 126 pg/ml Endometrium 4mm kalınlığında Uterus 36 mm KEMİK YAŞI 10 yaş

Menarş 9-10 yaştan önce ise erken 9 yaş 2 aylık MENARŞ Menarş 9-10 yaştan önce ise erken

Gestasyon yaşına göre küçük doğum TANI Erken puberte Hızlı ilerleyen puberte Gestasyon yaşına göre küçük doğum

ERKEN PÜBERTE TANIMI YAŞA GÖRE YAPILSA DA HER ZAMAN TANIMLAYICI OLMAZ TEMPODA ÖNEMLİ HIZLI İLERLEYEN YAVAŞ İLERLEYEN, VEYA GEÇİCİ HANGİSİ?

HIZLA İLERLEYEN PUBERTE Puberte bulguları 8-10 yaş arasındadır Kemik gelişimi hızlıdır Erişkin boyu kısalır (145-150 cm) Annede de aynı durum olabilir İUBG ile birliktedir GnRH analoğu ve BH kullanılabilir

TAMAMLANMAMIŞ PUBERTE

OLGU:5 7 yaşında kız hasta FSH: 1,6 mIU/ml LH: 0.2 mIU/ml Östradiol: <5 pg/ml Kemik yaşı: 7 yaş Uterus 36 mm Overler küçük Endometrium kalınlığı yok

NASIL BİR YOL İZLEYELİM? GnRH testi yapalım İzleyelim İzlemden çıkaralım Tedavi edelim

PREMATÜR TELARŞ İzole meme gelişimi 2-7 yaş arasındadır Sıklıkla asimetriktir Kemik maturasyonu nadiren hızlıdır Uterus volümü yüksekse çevresel kirleticiler düşünülür GnRH testinde FSH artışı belirgindir Gerçek puberteye dönüşebilir

17-OHP:1.8 ng/ml, DHEA:98 ng/ml OLGU:5 6 yaşında kız hasta FSH: 1,8 mIU/ml LH: 0.1 mIU/ml Östradiol: <5 pg/ml Kemik yaşı: 6.5 yaş Uterus 28 mm Overler küçük Endometrium kalınlığı yok 17-OHP:1.8 ng/ml, DHEA:98 ng/ml

PREMATÜR PÜBERŞ Cinsel kıllanmanın erken gelişimi Gonadlardan bağımsız Boy ve kemik yaşı normaldir Altı yaşından önce nadirdir Adrenal androjenler değerlendirilmeli

PÜBERTENİN ERKENE KAYMASI NEDEN ÖNEMLİ? YAŞAM KALİTESİ BOZULUR METABOLİK SENDROM MEME Ca TİP 2 DM KV HASTALIKLAR YAŞAM KALİTESİ BOZULUR YAŞAM SÜRESİ KISALIR

TEŞEKKÜRLER