TEKNİK VE MALZEME SEÇİMİ Dr. Akif ŞİRİKÇİ Dr İsmail ORAN

Karotid Stent Teknik Temel malzemeler Anjiografi kateterleri (pigtail, sim vs.) Stif hidrofilik exchange guide wire (0.035”) Long sheath veya guiding kateter Emboli koruma sistemi Uygun boyutlu balon kateterler Self-expandable karotis stent

ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ… YOL GÜVENLİĞİ…

Gayding kateterin CCA ya yerleştirilmesi Tanısal kateterizasyon Roadmap altında (mümkünse lateral projeksiyonda) ECA ve ICA bifürkasyonun görülerek stiff, ucu eğimli 0.035 hidrofilik kılavuz telin ECA’ya ilerletilmesi 40° kısa uçlu 7F guiding kateterin tel üzerinden distal CCA ya çıkarılması ve telin geri alınması Sağda direkt tel üzerinden GK çıkarılabilir Bu süreçte koruyucu filtre olmadığı için beyin korumasız…

Uzun Sheath’in CCA’ya çıkarılması Uzun sheat içerisinden tanısal kateter (125 cm) geçirilir Tanısal kateterle sağ ya da sol CCA ya girimesi Roadmap altında (lateral…) ECA-ICA bifurkasyon görüntülenir, stiff, eğimli 0.035 hidrofilik tel ECA ya ilerletilmesi Kılavuz tel-kateter üzerinden 6F sheath CCA ya ilerletilir Kılavuz tel-kateter geri alınır

GK/uzun sheat; Guiding kateter Long sheat Daha basit yerleştirilir Açısı düz olamayan sıkıntılı darlıklarda mikro gaydı ya da filtreyi yönlendirmeyi sağlayabilir Stent kılıfının ve filtrenin geri alınması sırasında tork verilerek yardımcı olur Basit, daha düşük profilli Sıkıntılı bir durumda tork almaz Daha fazla destek sağlar

50 y e. Multiple arter problemi

İşlemin tüm aşamalarında guiding kateter ucunu ve filtreyi görüş alanı içinde tut

Serebral Filtre Koruma sistemi; işlemin ayrılmaz parçası Emboshield FilterWire EZ SPIDER AngioGuard

MULT DARLIKLAR Sol CCA Sol VA

6.Ay kontrol

ICA açılanması-tortiyozite…

Balon anjioplasti/ler; 2 mm balonla distal koruma olmaksızın predilatasyon Distal koruma sonrası 3-4 mm /15-40 mm balon ile 2.predilatasyon (stent bırakıcı sistemin geçişi için); ICA ya oran 0.5-0.6 Stent bırakıldıktan sonra ekspansiyonu için 4.5-6 mm/15-30 mm (ICA’ya oranı 0.6-0.8)

PTA nın etkisi; Baroreseptörler ve vasovagal sitüm oluşumu Karotid baroreseptörlerinin duyarlılığı Kişiden kişiye değişken Kullanılan ilaçlara bağlı duyarlılığı değişir (vasodilat ve betablokürler bu etkiyi artırır) Kalsifiye plak; duyarlılığı artırır Önceden CEA ; etkiyi azaltır Sonuç olarak bradikardi ve hipotansiyon

STENTLER… Balon exp stentler; intratorasik kullanım… Self exp stentler; daha yüksek kavrama gücü, deformasyona daha dirençli Sağ KAS

Self exp. stentlerler;

Yetersiz çeşitte malzeme!!! 2, 3, 4mm predilatasyon

VULN. PLAK

Açık hücre yapılı stent ve yumuşak plak

Kalsifikasyon….

Stent değerlendirmesi;… Tüm stentler 0.014-inch guidewire ile uyumu… Meshlerinin genişliği (stratlardan olası plak prolapsusu) Stratların lümene prolapsusus olasılığı (balonu tutabilir) Bifürkasyon bölgesindeki remodeling etkisi Optimal boy seçimi; çoğunlukla 30-40 mm uzunlukta.. Bırakma sırasındaki davranışı

1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stent Avantajları: Dezavantajları Visibilitesi iyi Stent mashları küçük (stratlardan plak prolapsusu daha zor) Bifürkasyonda iyi remodeling Uzun zamandır kullanılıyor olamsı Uçlarda radyal fors yetersiz Küçük lezyonları tedavi etmek için uzun stent Uçlarda mikro hareket Apozisyon; damar duvarında uygun olmayan pozisyon ICA’ da erken vasküler lup varlığında uygun değil

2.Açık hücreli (nitinol) stentler; Avantajları Dezvantajları Damar duvarında daha iyi uyumluluk sağlar Uçlarda radyal forsun yeterli Precise deployment (stent kısalması yok) Bırakma sırasında sıçrayabilir Linear ve radial ekpansiyonu devam eder Stent mashleri daha geniş olabilir Stratlar protrüde olarak balon ya da stent bırakma sistemlerine takılabilir

Tapered stentler Bazı nitinol stentlerin tapered formu (CCA da 8-10 mm, ICA da 5-7 mm) Vasküler yapının anatomisine göre dizayn edilmiş ICA ve CCA arasında çok fazla uyumsuzluk varsa

Serbest alan, pozisyon/apozisyon Closed cell Open cell

Tortiyoz büklüntülerde prolaps

Does Carotid Stent Cell Design Matter? Martin Schillinger, MD.. 1684; closed-cell (n859, 51%) or open-cell (n825, 49%) design stents. Rates of transient ischemic attack, stroke, and death on the day of the procedure (acute events) and from day 1 to day 30 after the procedure (subacute events) Conclusions Current data do not support the superiority of a specific carotid stent cell design with respect to neurologic complications, stroke, and mortality risk. (Stroke. 2008;39)

8.Ay kontrol İşlem sonrası

Cep mesajları; SVO da neden sıklıkla tromboembolizm olduğuna göre emboliasyon riskini azaltmak amaç olmalı Lezyonun pasifize edilmesi ve minimal rezidüel stenoz bırakılması (%30-40 kabul edilebilir) Agresiv ve tekrarlayan balon şişirilmeleri komp ları artırır Rezidüel stenozun en önemli nedeni kalsifiye plak; tekrar şişirmeye cevap sınırlı… Self exp stentlerin prosedür tamamlandıktan sonrada ekspansiyona devam edecekleri unutulmamalı

Cep Mesajları (CAS): Diğer Bilateral stentleme ve aynı seansta subklavyan-vertebral stent; hiperperfüzyon send. riski… Periventriküler lökomalazi belirgin hastalarda daha dikkat; hiperperfüzyon send.! CAS ile aynı seansta renal stent;- persistan hipotansiyon! Antihipertansif kullanan hastalarda sabah dozunun atlanması; persistan hipotansiyon! Bradikardik (<50/dak) hastada dikkat… (geçici pace-maker düşün)

Sonuç Öğrenme eğrisinde (learning curve) ilk 30-50 olguyu iyi seçimi Uygun hasta, teknik, malzeme seçimi tedavi komplikasyonlarını azaltmada en önemli basamak En güvenli malzeme en iyi bildiğindir…