HİPEREMEZİS GRAVİDARUM Doç. Dr. Mustafa KARA Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yozgat

Tanım Evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı yok Gebelik öncesi kilonun % 5’inin kaybına kadar varan şiddetli bulantı-kusma Lee NM, Gastroenterol Clin North Am 2011

İnsidans Tüm gebelerin % 50-90’ında bulantı-kusma HG ise % 0.3-2 Kesin bir tanımlama olmaması ve etnik farklılıklar nedeni ile insidans değişiyor Bailit JL, Am J Obstet Gynecol 2005

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Gelişmiş ülkelerde ve kentsel bölgelerde Afrika ve Asya’dan daha sık Genç primigravid kadınlar yaşlı multipar hastalardan daha çok etkileniyor 1. Lacasse A, BMC Preg Child 2009 2. Klebanoff MA, Obstet Gynecol 1985

Primigravidlerde, genç hastalarda, kentsel bölgelerde daha sık

Estrogen bazlı tedavi alanlar Hareket bozukluğu olanlar Migreni olanlarda gebeliğe bağlı bulantı-kusma daha sık Assoc of prof of gynecol and obstet 2001.

Tat duyusu gelişmiş olanlarda daha sık Aksine, anosmik kadınlar daha az riskli Heinrichs L, Am J Obstet Gynecol 2002

İkiz gebelikler Mol hidatiform Basso O, Epidemiol 2001 Hou JL, J Reprod Med 2008

Mide yanması ve reflüsü olan kadınlarda daha sık Gebelik öncesi 6 haftalık dönem ya da perikonsepsiyonel periyotta multivitamin almayan kadınlar Mide yanması ve reflüsü olan kadınlarda daha sık Emelianova S, Clin Invest Med 1999 Gill SK, Can J Gastroeterol 2009

Risk faktörleri ile ilgili çalışmalarda vaka sayısı az Sonuçlar kesin değil Risk faktörleri daha hafif hastalıktaki ile aynı Goodwin TM, Am J Obstet Gynecol 2002 Schiff MA, BJOG 2004

2110 HG’u olan ve 9783 HG’u olmayan gebe Kız fetusu olanlarda bulantı-kusma daha sık

HG’lu annelerin kızlarında HG sıklığı 3 kat artar.

Annesi ya da kızkardeşinde HG olanlarda risk anlamlı şekilde artar.

Monozigotiklerde dizigotik ikizlerden daha fazla bulunur. Corey LA, Obstet Gynecol 1992

Yağ asidi oksidasyon bozukluğu olanlarda daha sık

L-3-hidroksiacil-CoA dehidrogenaz Hepatik karnitin palmitoiltransferaz (CPT I) eksikliği olanlarda gebeliğe bağlı bulantı- kusma daha sık Innes AM, Pediatr Res 2000

HG’li gebelerde inflamasyon belirteci olan CRP ve lipid metabolizma bozukluğu belirteci olan vaspin artar

Patogenez Psikolojik faktörler Hormonal değişiklikler Gastro-intestinal motilite bozukluğu H. pylori infeksiyonu Diğer sebepler

Psikolojik faktörler 2 teori var: 1. Konversiyon ya da somatizasyon bozukluğu 2. Strese yanıt Buckwalter JG, Am J Obstet Gynecol 2002 Matteson S, Am J Obstet Gynecol 2002 Kadınların psikolojik yapısı inatçı bulantı-kusma yakınmasını şiddetlendirebilir. Kadınların psikolojik yapısı inatçı B-K yakınmasını şiddetlendirebilir.

Hormonal değişiklikler Artmış serum E ve P düz kasları gevşetir, Gis transit zamanını ve gastrik boşalmayı geciktirir Lagiou P, Obstet Gynecol 2003

Hormonal değişiklikler Serum hCG düzeyleri yüksek olanlarda daha sık görülür Goodwin TM, J Clin Endocrinol Metab 1992

Gastrointestinal motilite bozukluğu Gebelikte alt özofageal sfinkter gevşer. Bu da gastro-özofageal reflü, mide yanması ve bulantıya neden olur. Ancak eğer bu varsayım doğru olsaydı bulantı- kusma gebelik ilerledikçe kötüleşirdi. Brzana RJ, Ann Intern Med 1997

H.pylori infeksiyonu olanlarda gebeliğe bağlı bulantı-kusma daha sık

Helicobacter pylori Çalışmalar heterojen Çoğu çalışmada aktif ve geçirilmiş infeksiyon arasındaki ayırım net değil Vaka sunumları ve küçük serilere göre infeksiyon tedavi edildiğinde bulantı-kusma azalıyor Mansour GM, Arch Gynecol Obstet 2011

Diğer sebepler Çinko eksikliği Lipid düzeylerindeki değişiklikler Genetik faktörler Hiçbirisi ilişkili değil. Net bir sebep- sonuç ilişkisi yok Net bir sebep- sonuç ilişkisi yok

Klinik Tablo Bulantı-kusma gebeliğin 5-6. haftasında başlar, 9. haftada pik yapar, 16-20. haftada kaybolur % 15’de 3. trimester’e kadar % 5’de doğuma kadar devam eder Goodwin TM, Obstet Gynecol Clin North Am 2008

Tanı Vital bulgular FM Laboratuvar

Tanı Gebelik öncesi kilonun % 5’inin kaybına kadar varan şiddetli bulantı-kusma tablosu veya Günde 3 defadan daha fazla kusma+ % 3-5’lik kilo kaybı+ ketonüri tanı koydurur Golberg D, Obstet Gynecol 2007

Skorlama sistemleri B-K olduğu saatler, B-K sayısı, istem dışı öğürme sayısı değerlendirilir. Yüksek skor dehidratasyon ve elektrolitler açısından değerlendirme gerektirir. Deneysel araştırmalarda kullanılırlar. Bulantı-kusma olduğu saatler, Bulantı-kusma sayısı, istem dışı öğürme sayısı değerlendirilir. Yüksek skor dehidratasyon ve elektrolitler açısından değerlendirme gerektirir. Deneysel araştırmalarda kullanılırlar.

FM Gebede Kilo Kan basıncı Kalp hızı ölçülür

Laboratuvar Serum elektrolitleri İdrarda keton cisimleri Tam kan sayımı BUN, kreatinin Kc fonk testleri Böbrek fonk testleri Tiroid fonk testleri (gerekirse)

Ayırıcı Tanı İkiz gebelik Mol hidatiform Preeklampsi Hiperparatiroidizm

Tedavi A. Başlangıç tedavisi 1. Nonfarmakolojik tedavi Diyet Tetikleyici şeylerden kaçınmak Akupunktur ve akupressör Hipnoz

Başlıca protein ve karbonhidratlardan oluşan, beraberinde az miktarda elektrolitli sıvı alınan, küçük ancak sık aralı porsiyonlarla beslenilmelidir. Hafif tuzlu tavuk suyu ve biraz rahatlayınca şehriyeli çorba ve beraberinde tuzlu krakerler alınabilir.

Parfüm, yiyecek, koku, sıcak, gürültü gibi tetikleyici şeylerden kaçınılmalıdır. Ani hareketlerden kaçınılmalıdır. Soğuk gıdalar sıcak olanlardan daha iyi tolere edilir. Yemeklerden sonra dişleri fırçalamak, tükürüğü yutmamak bulantıyı hafifletir.

Hipnoz ile tedavi güncel değildir Henker FO, South Med J 1976 Zechnich R, Am Fan Physician 1982

2. Farmakolojik tedavi Ginger (Zencefil) 4-6x250 mg/gün B6 vitamini (Piridoksin) 25 mg 3x1 (maksimum doz 200 mg/gün) Antihistaminikler (H1 reseptör blokerleri)

B. Sekonder yaklaşım 1. Birinci basamak tedavi Antihistaminikler (H1 reseptör blokerleri) -Doksilamin -Difenhidramin 4x25 mg/gün -Meklizin 4x25 mg/gün -Dimenhidrinat 25-50 mg oral, 25 mg iv

2. İkinci basamak tedavi Dopamin antagonistleri -Proklorperazin ve klorpromazin 5-10 mg/gün -Metoklopramid 3x10 mg/gün -Prometazin 12.5-25 mg/gün -Droperidol

Serotonin (5 HT3 )antagonistleri -Ondansetron 4-8 mg/gün -Granisetron -Dolasetron

İlave tedaviler Antiasitler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri

Dehidratasyon, asit-baz dengesinde bozukluk olan kadınlar İntravenöz hidrasyon: 1000-2000 cc RL 3-5 saatte verilir. Daha sonra 100 cc/saat idrar çıkışı sağlanıncaya kadar % 5 Dekstroz ya da % 0.45 salin verilir. Vitamin-mineral suplementasyonu

İdrarda keton pozitifliği kaybolunca orale geçilir. BRAT diyeti (muz, pirinç, elma suyu, tost) uygulanır.

Refrakter hastalar Klorpromazin 25-50 mg i.m veya i.v veya 10-25 mg oral (4-6 saatte bir) Metil prednizolon 16 mg i.v (3x1) veya Oral prednizolon 40 mg/gün oral, sonraki 3 gün 20 mg/gün oral Enteral ve parenteral besleme

Stabil ve iyileşen hastalarda tedaviye Hasta tamamen asemptomatik ya da haftada 1 kez kusma atağı geçirene kadar devam edilir Çoğu hasta 16-20. gebelik haftasında iyileşir. Çok az hastada tedavi 20. hafta sonrasında da sürdürülür.

Prognoz Genellikle kötü gebelik sonuçlarına yol açmaz. Antiemetik ilaç alanlarda konjenital anomali sıklığında artış bildirilmemiştir. Kallen, B2000

Eve götürülecek mesaj Diyet ve tetikleyicilerden kaçınmak önemli Akupunktur ve akupressörün anlamlı bir etkisi yok Tedavide ilk önce Piridoksin+doksilamin süksinat verilir (Grade 2c) Kusma devam ederse Difenhidramin 25-50 mg oral veya Meklizin 25 mg 3x1 (Grade 2c) İnatçı vakalarda Metolopramid ya da Proklorperazin eklenir (Grade 2c)

Eve götürülecek mesaj Dehidrate vakalarda Ondansetron Asit-baz açığı veya elektrolit dengesizliği varsa i.v sıvı tedavisi Glukokortikoid tedavisi yalnızca dirençli vakalarda Yoğun tedaviye rağmen kilo kaybı ve kusma devam ediyorsa enteral ya da parenteral beslenme Folik asitli multivitamin desteği bulantı- kusmayı azaltır (Grade 2c)

Teşekkürler…