PERİOST REAKSİYONLARI AYIRICI TANISI Dr. Tayfun GÜNGÖR Prof. Dr. Hatice UĞURLU

Periost reaksiyonu kortikal kemiği etkileyen birçok durumda görülür. Ayırıcı tanıda periost reaksiyonlarının lokalizasyonu ve özellikleri önemlidir. Radyolojik olarak tespit edilebilmesi için akut olaydan yaklaşık 3 hafta geçmesi gerekmektedir. Çocuklarda periost daha aktiftir ve kortekse daha az tutunur.

AGRESİF OLMAYAN PERİOST REAKSİYONLARI B)Kalın A)İnce C)Kalın düzensiz D)Septalı

AGRESİF PERİOST REAKSİYONLARI A)Soğan zarı B)Perpendiküler C)Işınsal D)Dizorganize E)Codman üçgeni

Periost Reaksiyonu Görülebilen Hastalıklar Artritik -Psöryatik artrit -Reaktif artrit -Juvenil romatoid artrit Metabolik Hastalıklar -Hipertrofik pulmoner osteoartropati -Tiroid akropati Konjenital -Pakidermoperiostit (primer hipertrofik osteoartropati) -İnfantın fizyolojik periost reaksiyonu

Periost Reaksiyonu Görülebilen Hastalıklar Travma -Stres fraktürü -Fraktür İlaçlar -Florozis -A hipervitaminozu -Prostaglandinler İnfeksiyon Venöz staz

Periost Reaksiyonu Görülebilen Hastalıklar Genetik -Caffey hastalığı Tümörler -Osteosarkom -Ewing sarkomu -Kondrablastom -Osteoid osteoma -Lösemi ve lenfoma -Metastaz

Bilateral,Simetrik Periost Reaksiyonu Sekonder hipertrofik osteoartropati Pakidermoperiostit Vasküler yetersizlik Tiroid akropati Florozis

Akut veya subakut artritle seyreden erişkin bir hastada periost reaksiyonu görülmesi akla spondiloartropatiyi getirmelidir. (Erken dönem bulgusu)

Psöryatik Artrit Eklem ve deriyi etkileyen inflamatuvar bir hastalıktır. Başlangıçta falanks şaftlarında kabarık bir periost reaksiyonu görülür. Sonra geniş,solid yeni kemik formasyonu oluşur. Eklemde osteopeni,yumuşak doku şişliği,kıkırdak kaybı,marjinal erozyonlar diğer radyolojik bulgulardır.

Proksimal falanksta kalın solid periost reaksiyonu - orta ve proksimal falankslarda marjinal erozyonlar

Reaktif Artrit Genital enfeksiyon (C. trachomatis, N. gonorrheae) Gastrointestinal enfeksiyon (Salmonella,Shigella,Campylobacter) Psöryatik artritten ayırt edilemeyen periost reaksiyonuna neden olur. Fakat sıklıkla alt ekstremite etkilenir. (calcaneus,metatarslar) Reaksiyon şaft ve metafiz boyunca uzanır.

Juvenil Romatoid Artrit Sebebi tam olarak bilinmeyen,romatoid artritin 16 yaş öncesinde başlayan formu kabul edilebilir. Juvenil idiopatik artrit olarak da bilinir. Periferal veya aksiyel iskeletin periartiküler tendon ve ligament girişleri tutulur. İnce,kalın veya lameller formda periost reaksiyonu görülür. Lokalize veya yaygın olabilir.

2,5 yaşında kız çocuğunda juvenil romatoid artrit - tüm falankslarda ve 4. metakarpta periost reaksiyonu

Hipertrofik Pulmoner Osteoartropati Altta yatan maligniteye ve kronik hastalıklara bağlı oluşur. Tübüler kemiklerin diafizinde periost reaksiyonu görülür. Bu periost reaksiyonu yaygın ve simetriktir. İnce veya kalın formdadır.

Tiroid Akropati Otoimmün tiroid hastalıklarının nadir bir komplikasyonudur. Progressif ekzoftalmi,el ve ayaklarda simetrik şişlik,clubbing,pretibial miksödemle karakterizedir. Primer hipertiroidisi olanlarda tiroidektomi ve radyoaktif iyot tedavisi sonrası görülür. El ve ayakların tubuler kemiklerinin diafizinde jeneralize ve simetrik spiküler periost reaksiyonu görülür.

Pakidermoperiostit Yüz ve ekstremite derisinde kalınlaşma ile karakterize otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. Akciğer hastalıkları gibi sekonder bir sebep yoktur. Hemen hemen hastaların tamamı erkektir. Zencilerde sık görülür. Yaygın ve simetrik,kalın,sıklıkla tüysü düzensiz periost reaksiyonu görülür.

Tüysü kalınlaşma - distal falankslarda erozyon

İnfantın Fizyolojik Periost Reaksiyonu Özellikle prematürelerde hayatın 2. ve 3. ayında gelişir. Uzun kemiklerde yaygın ve simetrik olarak görülür. Özellikle femur ve tibia tutulur. Solid, ince veya kalın formdadır.

Stres Kırığı Soliter veya multiple dağılım gösterir. İnce,kalın,lameller veya Codman üçgeni şeklinde periost reaksiyonu oluşur. Periost reaksiyonları travmatik ve patolojik kırıklarda benzerlik gösterir. Çoğunlukla tibia, metatarslar, uzun kemikler, pelvis, kalkaneusta görülür. Anormallikler radyografiden önce MR’ da görülür.

3.Metatars başında hemen görülemeyen stres fraktürü - solid periosteal reaksiyon

Fraktür Solid, agresif olmayan görünümde veya daha dizorganize ve agresif görünümde olabilir. Kırık yerinde hareketin büyüklüğü dizorganize görünümün daha fazla oluşmasına neden olur. Patolojik ve travmatik fraktürlerde periost reaksiyonu benzerlik gösterebilir.

Dizorganize agresif periost reaksiyonu

Florozis Tübüler kemikler tutulur. Yaygın ve simetrik dağılım gösterir. Florozis osteoblastları stimüle eder. Özellikle kas ve ligamanların yapışama yerlerinde solid periosteal reaksiyon görülür. Bulgular tendon ve ligamanların kalsifikasyonuyla ve belirgin iskelet skleroz artışı ile ilişkilidir.

İliolumbar ve sakrospinöz ligamentlerde kalsifikasyon

A Hipervitaminozu Retinoidler çocuklar ve gençlerde şiddetli akne, psöryazis,yanık yaralarının tedavisinde kullanılmaktadır. Uzun kemikler boyunca solid,ondülan veya lameller periost reaksiyonu görülebilir. Büyüme geriliği,büyüme plaklarının erken kapanması diğer bulgulardır. Caffey hastalığının aksine mandibula nadiren tutulur. Prostoglandinler benzer lezyonlara neden olabilir. Sıklıkla ulna,metatarslar,bacaklar ve klavikula tutulur.

Distal femur metafizinin kupalaşması - epifizlerin hipertofiye olup içine girmesi

Prostoglandinler Duktusa bağlı konjenital kalp hastalıklarında duktusun açık kalması için kullanılır. Prostaglandinler hem kemik yapımını hemde yıkımını arttırırlar. İlacın kesilmesinden sonra,ekstremitede şişlik ve ağrının eşlik ettiği periost reaksiyonu görülebilir.

Radyografide humerus distal ucunda kortikal kalınlaşma - radius ve ulnada bilateral periost reaksiyonu ve daha hafif kortikal kalınlaşma

Ewing sarkomu Osteoid osteoma Osteosarkom Kondroblastom

Osteosarkom Osteoid matriks üreten yüksek gradeli intramedüller neoplazmdır. Hastalar çoğunlukla 25 yaş altındadır. Sıklıkla fibula,tibia ve femur tutulur. Işınsal,perpendiküler,codman üçgeni en sık periost reaksiyon şekilleridir. Ayrıca soğan zarı,kalın,ince ve dizorganize formlarda görülebilir.

15 yaşında bir hastanın femur distalinde ışınsal periost reaksiyonu gösteren osteosarkom

Codman üçgeni gösteren osteosarkom - kemiğe komşu yumuşak dokuda diffüz mineralize osteoid madde

Ewing Sarkomu Kemik iliğinin farklılaşmamış mezenkimal hücrelerinden veya primitif nöroektodermal hücrelerden köken alır. Primer kemik tümörlerinin % 6-8’ ini oluşturur. 20 yaş altında tübüler kemiklerde, 20 yaş üstünde yassı kemiklerde lokalizedir. Perpendiküler,ışınsal,soğan zarı veya solid formda periost reaksiyonu görülebilir.

Benekli osteolitik lezyon (mavi daire) - ışınsal periost reaksiyonu (kırmızı daire) - soğan zarı periost reaksiyonu (oklar)

Kondroblastom Tipik olarak iskelet sisteminin immatür olduğu hastaların epifizlerinde, kartilaj üreten benign lezyondur. Tipik olarak 20 yaş altı erkeklerde görülür. Periost reaksiyonları sıklıkla düz ve küçük tübüler kemiklerde büyük lezyonlar şeklinde görülür. Kalın veya soğan zarı şeklinde periost reaksiyonu görülebilir.

Proksimal humerusta soğan zarı ve dizorganize periost reaksiyonu

Eozinofilik Granülom Langerhans hücreli histiyositozun benign formudur. En sık 5-10 yaş arasında çocuklarda görülür. En sık görüldüğü bölgeler kafatası, kostalar, mandibula ve femurdur Langerhans hücrelerinin neoplastik proliferasyonu sıklıkla litik lezyon şeklinde görülür. İnce veya kalın,nadiren lameller formda periost reaksiyonu görülür.

Femur diafizinde medüller kavitede litik lezyon - etrafında kalın periost reaksiyonu

Osteoid Osteoma Çocuk ve adolesanlarda görülen benign tümördür. Sıklıkla femur,tibia,fibula ve humerusta görülür. Kalın ve yoğun periost reaksiyonu görülür. Santral kalsifikasyonu bulunan veya bulunmayan intrakortikal nidus bulunabilir.

Kalın periost reaksiyonu ve nidus formasyonu

Lösemi ve Lenfoma Lösemi çocuklarda çoğunlukla uzun kemikleri,erişkinlerde aksiyel iskeleti etkiler. İnce,soğan zarı veya daha az sıklıkta perpendiküler periost reaksiyonu görülür. Lenfomada agresif ve dizorganize periost reaksiyonu görülebilir.

İki taraflı femur boyunca uzanan yoğun kalın periost reaksiyonu (lösemi)

Metafizde güve yeniği görünümü - dizorganize periost reaksiyonu (lenfoma)

Sklerotik prostat metastazı (kalın ok) – Codman üçgeni (ince ok)

Osteomiyelit Herhangi bir yerde periost reaksiyonuna neden olabilir ancak özellikle uzun kemiklerde görülür. İnflamasyon subperiostal yayılarak periostu kaldırır ve şafta parelel katmanlı yeni kemik oluşumuna neden olur. Ortada ölü kemik (sekestrum) ve etrafında yoğun kalın periost reaksiyonu (involukrum) görülür.

Osteomiyelit olgusunda lameller periost reaksiyonu

Kronik osteomiyelit - sekestrum (ok başları) - involukrum (oklar)

Caffey Hastalığı Sıklıkla 6 aydan küçük bebeklerde görülür. Hiperirritabilite, yumuşak doku şişliği ve özellikle mandibula ve yüz kemiklerinde kortikal hiperostozisle karakterizedir. Kollajen 1 mutasyonu ile ilişkili otozomal dominant hastalıktır. Mandibula, skapula, klavikula, ulna ve kaburga kemiklerinde soğan zarı periost reaksiyonu görülür.

Alt ekstremite ağrısı olan 2 aylık kız çocuğunun tibia ve fibulası boyunca kalın periost reaksiyonu

Venöz Staz Özellikle alt ekstremitede jeneralize dalgalı solid periost reaksiyonu görülebilir. Başlangıçta korteksten ayrık olabilir. Venöz staz sonrası interstisyumda olan basınç artışı,periosta basınç oluşmasına neden olur. Bu da yeni kemik oluşumuna neden olur.

Alt ekstremiteyi tutan dalgalı, jeneralize solid periost reaksiyonu

Kaynaklar Francis A. Burgener, Martti Kormano, Tomi Pudas Konvansiyonel Radyolojide Ayırıcı Tanı s:41-52 B.J. Manaster,Carol L.andrews,Cheryl A. Petersilge Expertddx Kas İskelet s:112-130 Periosteal Reaction,AJR:193, October 2009