ABDOMİNAL AORT TRAVMALARI ETİYOLOJİ TANI VE TEDAVİSİ Doç. Dr. Caner TıpArslan İ.Ü. Cerrahpaşa Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD

AA Travması Penetran Abd travmalarda en sık ölüm nedeni Abd vasküler yaralanmalardır. Travma merkezine ulaşma süresi Erken tanı ve girişim Anatomiye hakim olmak

Travma alanları

Mezokolon transversum

Yaralanma Mekanizmaları Penetran Yaralanmalar Kentsel Abd vask yaralanmaların %90’ını teşkil eder 1) Düşük hızlı kurşunlar direk 2) Yüksek hızlı kurşunlar, patlamalar şok dalgası veya geçici kavitasyon etkisi ile zarar verir. Kanama veya tromboz

Yaralanma Mekanizmaları Künt travmalar 1) Hızlı deselerasyon (Hızlı araç veya Düşmelerde) Avülsiyon veya intima yırtılmasına sebeb olur. 2) Direk antreoposterior ezilme veya çarpmaya bağlı (Emniyet kemeri) 3)Kemik yapıların direk hasarı (Pelvik fraktürler)

Klinik Prezantasyon Major abd vasküler yaralanması olan hastaların büyük bir kısmı olay yerinde hayatını kaybeder. Bir kısmı (%14 transportasyon esnasında ve acil üniteye alındığında). 1)Hangi damarın yaralandığı 2)Yaralanmanın boyutu 3) Ne kadar zaman geçtiği

Klinik Prezantasyon Vasküler Yaralanma (Dekompansasyon) Penetran Abdominal Yaralanma Hipotansiyon Abdominal Distansiyon Vasküler Yaralanma (Dekompansasyon)

Klinik Prezantasyon Hemodinami stabil tromboz veya kanama retroperitonda iyi sınırlanmıştır. Künt travmalarda vasküler yaralanma Erken iskemik bulgu veya kanama yoksa tanı atlanabilir.

Teşhis Penetran Abdominal vasküler yaralanma (Kritik durum) Direk operasyona alınmalıdır Düz grafide 1) kurşun veya parçalarının yeri tespit edilebilir 2) Omurga yaralanmaları 3) Pelvik fraktürler (Künt travmalarda)

kurşun veya parçalarının yeri tespiti

Teşhis Bilgisayarlı Tomografi Hematom, yalancı anevrizma, vasküler oklüzyon, AV fistülleri göstermede önemlidir (Özellikle künt travmalar). Anjiografi Geç komplikasyonlarda (Yalancı anevrizma, AV fistül, pelvik fraktürlerde )

Tedavi Bu hastalar biran evvel müdale merkezine ulaştırılmalıdır Stabilze edilmeye çalışılmamalı Aşırı sıvı resustasyonu önlenmeli Kontrollü hipotansiyon

Hipotansiyon + Taşikardi (>120) + Gövdede yaralanma. ACİL SERVİS TEDAVİSİ Hipotansiyon + Taşikardi (>120) + Gövdede yaralanma. Kardiyak arrest Torakotomi Aortaya klamp (Sürvi %2) Aynı anda laparatomi de yapılırsa sonuçlar Üst ekstremite venlerinden geniş damar yolu Entübasyon hipotansiyon

CERRAHİ TEDAVİ Hipotermi engellenmeli Verilen sıvılar ısıtılmalı (40-42 0C) Oda ısıtılmalı Isıtıcı battaniyeler kullanılmalı Boyundan dizaltına kadar hazırlanmalı (Torakotomi - safen ven) Hızlı infüzyon için geniş damar yolu

CERRAHİ TEDAVİ Torakotomi ilave hipotermi ve koagulopatiye sebeb olabilir. Acil Laparotomide sol diyafram krusunun kesilmesi aortik eksposure kolaylaştırır. (retroperitoneal hematom aortik hiyatusa uzanıyorsa infradiyafragmatik kontrol zor olabilir)

CERRAHİ TEDAVİ Uzun orta hat insizyonu Penetran yaralanmalar intraperitoneal ve retroperitoneal kanama olabilir. Künt yaralanmalarda Pulsatil veya ekspanse olan retroperitoneal hematom İntimal yırtılma ve tromboz femoral nabız kaybı veya iskemik bağırsaklar göze çarpar.

Künt travma (geç teşhis )

CERRAHİ TEDAVİ Gözden kaçan yaralanmalar ----- Geç dönemde tromboz, yalancı anevrizma, AV fistül Tüm retroperitoneal hematom ve kanamalar genellikle altında vasküler veya organ yaralanması olduğundan eksplore edilmelidirler (stabil retrohepatik hematomlar hariç) .

CERRAHİ TEDAVİ Künt travmalarda retroperitoneal hematomlarda boşluklu organ ve damar yaralanma riski düşüktür. Zone 2 de ise eksplorasyon gereksiz böbrek kaybına sebeb olabilir. Zone 3 de ise pelvik fraktürlere bağlı kanamalarda eksplorasyon durdurulamayan kanamalara sebeb olabilir.

CERRAHİ TEDAVİ Eksplorasyon pulsatil hematom ve sızan kanamalara sınırlandırılmalıdır. Zone 3 pelvik hematomlarda aynı taraf femoral nabız alınamıyorsa potansiyel iliyak arter yaralanması nedeniyle eksplore edilmelidir. İskemik bağırsak tespit edilen hastalarda mezanter kökünde hematom varsa SMA hasarı için eksplore edilmelidir.

CERRAHİ TEDAVİ Eksplore edilmeyen hematomlar, Doppler USG, BT Anjiografi veya anjiografi ile kontrol edilmelidir. Aktif kanamada direk kompresyon ve proksimal ve distal kontrol sağlanmalı Hasta çok hipotansif ise direk aortik kompresyon veya hiatus da sol kruks kesilerek aorta kontrol altına alınabilir. Sol torakotomi ile Aortik kontrol sağlanabilir.

CERRAHİ TEDAVİ Zone 1 supramezokolik kanama ve hematomlarda eksplorasyon çölyak, SMA renal arter ve venlerden dolayı zordur. Supramezokolik aorta ve major arter orijinleri sol üst abdomende medial viseral rotasyonla sağlanır. Supramezokolik IVC yaralanmasından şüphelenilirse Sağ kolon hepatik fleksuradan mediale devrilir ve Kocher manevrası yapılır

Sol üst medial viseral rotasyon

Sağ medial viseral rotasyon

Sağ medial viseral rotasyon

Kocher manevrası

CERRAHİ TEDAVİ Zone 1 inframezokolik yaralanmalarda transverse kolon yukarı doğru kaldırılır, ince bağırsaklar sağa doğru alınır Aorta ve IVC üzerinden retroperitoneum açılır. Sağ ve sol medial rotasyonlarda yapılabilir.

İnframezokolik aorta ekplorasyonu

İnframezokolik aorta ekplorasyonu

CERRAHİ TEDAVİ Zone 2 yaralanmalarda kanama kaynağı renal damarlardır Sağda sağ kolon medial rotasyonu ve Kocher manevrası . Solda sol kolon medial rotasyonu

Sağ Renal Arter Ekplorasyonu

CERRAHİ TEDAVİ Zone 3 de sağ ve sol kolon medial rotasyonları veya direk vasküler yapının üzerine giderek tamir yapılabilir. Bağırsak içeriği mevcutsa iyi bir irrigasyonu takiben Arterler iyice serbestleştirilerek uç uca anastamoze edilir veya greft kullanılabilir.

HASAR KONTROLÜ (HK) Kalıcı müdahelenin yapılamadığı sağlık kuruluşlarında HK uygulanmalıdır. Hipotermik, asidotik, hipotansif, koagulopatik hastalarda Tüm venler bağlanabilir Arteryel yaralanmalar şantlanabilir (NG tüp) YBÜ resüste edildikten sonra operasyona alınırlar.

HK prosedüründe iliyak arter

ABDOMİNAL KOMPARTMAN Supine pozisyonda intraabdominal basınç 0 cm H2O (Bu basınç > 25-30 cm H2O) Masif transfüzyon, uzamış hipotansiyon, aortik kross klamp, hipotermi, hasar kontrol prosedürleri. Gergin batın, Hipotansiyon, Taşikardi, Solunum disfonksiyonu, Oliguri. Bağırsak ödemi Dekompresyon—2-3 gün sonra kapatma

Abdominal Aorta Yaralanmaları Resim T12-L1 seviyesinden L4-L5 seviyesine uzanır. Frenik arterler ant-lateralden çıkar Hemen altında Çölyak trunkus çıkar 1-2 cm altından SMA 1-1.5 cm altında Renal Arterler Bifurkasyonunu 2-5 cm üzerinde IMA

Abdominal Aorta Yaralanmaları Abd Aort künt yaralanmaları %0.04 Emniyet kemeri, torako-lomber vertebra kırıkları Hastaneye canlı ulaşanlarda disseksiyon ve tromboz en sık karşılaşılan patolojidir. Yalancı anevrizma daha nadir görülür. Serbest rüptürler genellikle olay yerinde hayatını kaybeder.

Abdominal Aorta Yaralanmaları Penetran yaralanmalar daha sık nedendir. Ateşli silah yaralanmalarında %3 Delici kesici alet yaralanmalarında %1.5 İnfrarenal Abd Aort %50 Supraçölyak %25 Suprarenal-çölyak %25

Klinik Künt veya penetran yaralanma Serbest kanama, retroperitoneal hematom ve eşlik eden yaralanmalara ve geçen süreye bağlı olarak değişir

Klinik Künt travmada Bilgisayar Tomografi, Anjiografi, laparotomi Hastaların 2/3 sinde akut kanama, viseral veya alt ekstremite iskemisi Hastaların 1/3inde yaralanmadan aylar yıllar sonra tanı konur.

Künt travma ( Anjiografi)

Klinik Penetran Yaralanmada Büyük bir çoğunluğu olay yerin ölür. %28 kan basıncı ölçülemez, %21 acil torakotomi %18 kanama geçici olarak sınırlanır ve hastalar normotansif olurlar Nadiren yaralanma operasyonda atlanır Geç dönemde YA veya AVF ile gelir Lı

Yalancı anevrizma (Operasyonda atlanmış)

Abdominal Aorta Yaralanmaları Lokalize infrarenal aortik yaralanmalarda (sınırlı disseksiyon, yalancı anevrizma, aortakaval fistül) endovasküler tedavi kesin çözüm olabilir. Cerrahi tedavi Zone 1 deki yaralanmalarda medial viseral rotasyon gereklidir. Supramezokolik yaralanmalar sol torakotomi ve aortik klampaj gereklidir. Penetran yaralanmaların %90ınında ince bağırsak, kolon veya karaciğerde de yaralanma söz konusudur. anma

Abdominal Aorta Yaralanmaları Enterik kaçaklar tamir edilmelidir. Greft kullanmadan önce lateral tamir yöntemleri denemelidir. Mortalite Künt travmalarda %27 Penetran yaralanmalarda %70 Ateşli silah yaralanmalarda %85

Çölyak Arter Yaralanmaları Aortik hiyatusun hemen altından T12-L1 seviyesinde çıkar. Ana gövde 1-1.5 cm kadar. Pankreasın üst kenarında ana hepatik arter, splenik arter ve sol gastrik arter olarak 3 e ayrılır. Fibröz ganliyonik ve lenf dokuları ile çevrilidir

Çölyak Arter

Yaralanma Mekanizması Hemen hemen her zaman penetran yaralanmalara bağlı olarak meydana gelir. Abdominal vasküler yaralanmaların %3.3 ünde rastlanır.

Cerrahi Tedavi Ekspojur Direk üst abdominal aortanın küçük omentumdan disseksiyonu ile sağlanabilir. Üst abdominal viseranın mediyal rotasyonu ile (sol böbreği mobilize etmeden). Çölyak arter, splenik arter, ana hepatik arter bağlanabilir.

küçük omentumdan disseksiyon

küçük omentumdan disseksiyon

Mortalite %40-75 arasında değişir. Eşlik eden diğer vasküler yaralanmalar mortaliteyi arttırır.

Süperior Mezanterik Arter (SMA) Yaralanmaları Çölyak arterin hemen alında L1 seviyesinden çıkar Uncinat prosesin üzerinden mezanterik köke gelir. Inf pancretiko-duodeneal arter, kolika media, 12-18 intestinal branş, sağ kolik, ileokolik arterleri verir.

Süperior Mezanterik Arter (SMA) SMA (pancreatiko duodenal ) SMA (kolika media)

SMA Zone 1: Aortik orijinden -- inf pancreatiko duodenal artere kadar Zone 2: inf pancreatiko duodenal arterden ---Kolika media Zone 3: Kolika medianın distali Zone 4: Segmental intestinal branşlar Zone 1 ve 2 ligasyon intestinal (ince bağırsak ve sağ kolon ) iskemiye yol açar.

SMA yaralanma mekanizmaları En sık neden penetran yaralanmalardır. Künt travmalarda SMA renal arterlerden sonra 2. sıradadır. Künt travmalar SMA yaralanmalarının %10-20 sini teşkil eder. Direk çarpma, batının ezilmesi, emniyet kemeri yaralanmaları tromboza sebeb olur.

SMA yaralanma mekanizmaları Deselerasyon yaralanmaları aortadan çıkış yerinde avulsiyon veya intimal yırtığa ve tromboza yol açar

Klinik Penetran yaralanmalarda Sınırlı hematom Hafif hipotansif veya normotansif Hematom sınırlanmazsa şok tablosu Künt travmalarda Erken dönemde SMA daki tromboz atlanabilir geç safhada intestinal nekrozla karşımıza çıkabilir

Cerrahi Tedavi Hemoperitoneum, SMA etrafında hematom, iskemik bağırsaklar Direk bası ile kontrol ve Aortaya x klamp konarak SMA eksplore edilir. Retropankreatik SMA Sol kolon, dalak, pakreasın kuyruğu mediale devrilir. (Posteriordan kanama varsa sol böbrekte mediale devrilmelidir., Aşırı kanama durumunda pankreas boyunu stapler ile divize edilebilir )

Pankreasın stapler ile kesilmesi

Cerrahi Tedavi Infrapankreatik SMA 1-pankrasın alt kenarını yukarı doğru çekerek direk disseksiyonla veya 2- ince bağırsak mezanter kökünde Treitz ligamanının solundaki dokuları disseke ederek ulaşılabilir. Distal SMA dallarına direk eksplorasyonla ulaşılabilir

Infrapankreatik SMA

Infrapankreatik SMA

Cerrahi Tedavi Künt travmada iskemik bağırsak yoksa takip edilmelidir. BT anjiografi, anjiografi, Renkli doppler ile takip kontrolleri yapılabilir.

Cerrahi Tedavi Özellikle bıçaklanmalarda 6-0 prolenle lateral arteriorafi (vakaların % 40 ında) mümkündür. SMA mobilizasyonu ve uç uca anastamoz birçok dalının ve etraf nöroganglionik dokulardan dolayı zordur. Yaralanmanın yerine, bağırsakların durumuna göre bypass veya ligasyon uygulanabilir.

Cerrahi Tedavi Ligasyondan mümkün olduğunca kaçınmak (Kısa bağırsak sendromu) Kritik hastalarda hasar kontrolde şant kullanılabilir. Proksimal ligasyonda ince bağırsaklar ve sağ kolon nekroza gidebilir. Arteria kolika medianın distalinde ligasyon orta derecede risklidir.

SMA safen Bypass

SMA HEMATOM İskemik bağırsak varsa tüm Penetran ve Künt Travma hastalarında SMA etrafındki hematom eksplore edilmelidir

Postop Takip Bağırsak iskemisi 24 saat içersinde second look Yeterli sıvı resustasyonuna rağmen asidoz devam ederse Reekplorasyon yapılmalıdır. Transparan materyellerle batın kapatılabilir. Mortalite %33-68

Renal Arter Yaralanmaları Renal Arterler (RA) L2 seviyesinden çıkar. %30 insanda aksesuar RA mevcuttur. Tüm künt travmaların %0.05 inde görülür. Sol RA daha sıklıkla yaralanır. R RA daha yukarıdan çıkar, IVC altından geçer. Hızlı deselerasyon yaralanmalarında intimal yırtık ve tromboz

Renal Arter Yaralanmaları Künt RA yaralanmalarının %50 sinde İntimal flep ve tromboz %12 sinde Avülsiyon görülür. %10 vaka bilateraldir.

Klinik PY da tanı intraoperatif. KY da tanı rutin BT incelemelerinde teşhis edilir. Kontrastlı BT nin duyarlılığı oldukça yüksek. Anjiografi tanıyı doğrulamada önemli yer tutar

Endovasküler tedavi Künt travmalarda Stabil hastalarda --- intimal yırtıklı, akut oklüzyon, Yalancı anevrizma, AVF ilk edavi seçeneği. Tecrübe halen sınırlı

Cerrahi Tedavi Travma mekanizması, teşhis zamanı, iskemik süre, hastanın genel durumu, normal karşı böbrek varlığı Penetran Yaralanma erken laparotomi rekonstrüksiyon veya nefrektomi .

Cerrahi Tedavi Tüm Zone 2 hematomlar eksplore edilmelidir (Stabil hilustan uzak perinefrik hematomlar hariç). Renal fonksiyonlar 3 saat total, 6 saatlik parsiyel iskemiden ciddi şekilde etkilenirler (Kapsul ve etraf yumuşak dokulardan kollateral kan akımı sağlansa bile) 4-6 saatlik iskemide stabil hastalarda revaskülarizasyon önerilir.

Renal bypass

Cerrahi Tedavi 6 saatten sonra revaskülarizasyon genellikle önerilmez. Tek böbrekli veya bilateral RA yaralanmalarında 20 saate kadar revaskülarizasyon önerenler bulunmaktadır Başarılı revaskülarizasyon %12-57 HT Medikal takip edilenlerde %32-40 HT

Cerrahi Tedavi Basit arteriorafi, ven patch plasti, rezeksiyon- anastamoz, greft interpozisyonu Soğuk Ringer laktat, Wisconsin solusyonu ile perfüzyonu (uzun işlemlerde) Mannitol reperfüzyon hasarı için verilebilir

Mortalite %0-57 arasında değişir. Künt travmalarda oklüzyondan dolayı mortalite daha azdır.

İnferior Mezanterik Arter yaralanmaları Aortik Bifurkasyondan 3-4 cm yukarıdan çıkar. Sol kolon, sigmoid ve rektum üst kısmını besler. Abdominal vasküler yaralanmaların %1 ini teşkil eder. Penetran yaralanmalardan etkilenir. Ligasyon iyi tolere edilir.

İliyak Arter Yaralanmaları Aorta L4-L5 seviyesinde iki ana iliyak artere ayrılır. Sakroiliak eklem seviyesinde ekternal ve internal branşlara ayrılır Ateşli silah yaralanmalarında laparatomi yapılan hastaların %10 Delici kesici alet yaralanmalarında %2 Künt travmalarda nadiren görülür.

İliyak Arter Yaralanmaları Pelvik fraktürlere bağlı laserasyonlar Çekilmelere bağlı intimal yırtık ve trombozlar görülebilir. %26 venöz yaralanmalarla birliktedir. Penetran yaralanmalar CİA, künt travmalar ise İİA dallarını etkiler.

Klinik Alt batında penetran yaralanma + Derin hipotansiyon + Abdominal distansiyon İliyak vasküler yaralanma Zayıf veya alınamayan femoral nabız (Penetra an yaralanma veya pelvik fraktür) Ana veya Eksternal iliyak arter yaralanması

İliyak Arter Yaralanmaları Künt travmalarda Mühpem klinik belirtiler Geç tanıya sebeb olur

İliyak Arter Yaralanmaları Künt travmalarda; Yalancı anevrizma, AVF, Major intimal yırtıklarda Endovasküler tedavi önemli rol oynar

İliyak yalancı anevrizma (endovask ted )

Cerrahi Tedavi Ekspojurda serbest intraperitoneal kanama, zone 3 pelvik hematom görülür. Zone 3 pelvik hematomlar 1-intraperitoneal sızıntı 2-hızlı büyüyorsa 3-femoral nabız zayıf veya alınamıyorsa Eksplore edilmelidir.

Cerrahi Tedavi Aktif kanamalar direk olarak üzerindeki periton açılarak eksplore edilir Sağ veya sol kolon medial rotasyonu daha iyi bir görüntü sağlayabilir. İİA de kontrol edilmeli Dar pelvisli erkek hastalarda distal ilyak arter kontrolü için alt abdomende transvers kesi yapmak gerekli olabilir.

Cerrahi Tedavi Küçük yaralanmalar 4-0, 5-0 prolen dikişlerle, veya lateral tamir veya patch ile tamir olabilir. Ateşli silah yaralanmaları ve künt travmalarda uç uca anastamoz veya greft interpozisyonu gerekmektedir. Proksimal, distal trombektomi, lokal heparin uygulanmalıdır.

Cerrahi Tedavi Enterik kaçaklar kontrol altına alınmalı ve ciddi temizlik yapılmalıdır. Purulan peritonitli vakalarda extra anatomik bypasslar düşünülebilir. CİA ve EİA asla bağlanmamalıdır. Hasar kontrol durumunda geçici şantlar kullanılabilir.

Cerrahi Tedavi

Mortalite İliyak arter yaralanmalarında genel mortalite % 30 - 50 İsole iliyak arter yaralanmalarında %20 civarında

TEŞEKKÜRLER