SEREBRAL PALSİ ve REHABİLİTASYONU RTM

Serebral Palsi (CP) Tanımı Yaşamın erken dönemlerinde anatomik ve fizik gelişimini henüz tanımlamamış beynin progresif olmayan bir hastalığı sonucu ortaya çıkan, kalıcı fakat değişime uğrayabilen hareket, postur ve tonus bozukluğudur İnsidansı ortalama 2-3 / 1000’ dir

RİSK FAKTÖRLERİ PRENATAL Konjenital malformasyonlar Sosyoekonomik faktörler Maternal intrauterin enfeksiyon Reprodüktif yetersizlik Toksik veya teratojenik ajanlar Maternal mental retardasyon, konvulsiyon Hipertiroidi Plasental komplikasyonlar Multiple doğum Abdominal travma

NEONATAL Prematurite Düşük doğum ağırlığı Anormal geliş İntra kranial kanama Travma Enfeksiyon Bradikardi ve hipoksi Konvulsiyon Hiberbiluribinemi

POSTNATAL Travma Enfeksiyon İntra kranial kanama Koagulopatiler

SEREBRAL PALSİ KLASİFİKASYONU A- Klinik Sınıflama B- Fonksiyonel Sınıflama C- Terapötik Sınıflama (CP çok değişik klinik bulgularla seyredebildiğinden, her çocuğun belirli bir CP tablosuna yerleştirilebilmesi mümkün olmayabilir)

KLİNİK SINIFLAMA 1-Spastik (piramidal) a-Hemipeji b-Dipleji c-Total tutulum 2-Diskinetik (ekstrapiramidal) a-Ataksik b-Kore-atetoid c-Rijidite d-Tremor 3-Mikst a-Primer olarak spastik b-Primer olarak diskinetik

FONKSİYONEL SINIFLAMA Grup 1: Primer olarak aktivite kısıtlaması yoktur Grup 2: Ilımlı derecede aktivite kısıtlaması vardır Grup 3: İleri derecede aktivite kısıtlaması vardır Grup 4: Fonksiyonel olarak hiçbir aktivite bulunmaz

TERAPÖTİK SINIFLAMA Grup A: Tedavi gerektirmez Grup B: Minimal cihazlama ve tedavi gerektirir Grup C: Ortez, yardımcı cihaz ve ekip tedavisi gerektirir Grup D: Uzun süreli hastane bakımı ve ekip tedavisi gerektirir

1- SPASTİK TİP SEREBRAL PALSİ En sık rastlanan serebral palsi şekli Vakaların yaklaşık %75’i Agonist ve antagonist kaslar arasında ko-kontraksiyon vardır Kas tonusu fazla, DTR canlı, klonus mevcuttur Ekstremiteleri fleksiyonda tutma eğilimi vardır Kronik imbalans ve spastik adelelerin aşırı aktivasyonuna sekonder eklem kontraktürü ve dislokasyon gelişebilir Proprioseptif ve yüzeyel duyu bozuklukları görülür

a- Spastik hemiplejik tutulum Vücudun bir tarafındaki üst ve alt ekstremite daha fazla etkilenmiştir Karakteristik pozisyonları, hasta taraf kalça ve diz fleksiyonda, ayak bileği ekinusta / hasta taraf kalça ve diz ekstansiyonda ve ayak bileği ekinustadır Kalça ve diz deformiteleri çoğunlukla ayak bileği ekinus deformitesine sekonder olarak gelişir Spontan / fizik tedavi ve rehabilitasyon yardımı ile 1-2,5 yaş arasında ambule olurlar

b- Spastik diplejik tutulum Dört ekstremitede tutulum mevcut olup olup bacaklar belirgin olarak kollardan fazla etkilenmiştir Çoğu 4-7 yaş arasında ambule olur Ayakta durmaya başladığında kalçalar fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyonda, dizler fleksiyon veya tamamen ekstansiyonda, ayak ise ekinus ve varus/ valgustadır Primer olan kalça ve diz deformitesidir, ayak deformitesi bunlara sekonder gelişir

c- Spastik total tutulum İki taraflı hemipleji (kolların tutulumu ön planda) Kuadripleji (bacakların tutulumu ön planda) Baş kontrolu, oturma dengesi gelişmemiş olup ambule olabilmeleri zordur Kontraktür ve deformiteler daha sıktır

2-DİSKİNETİK TİP SEREBRAL PALSİ Ekstrapramidal hareket paterni ile karakterizedir Doğumda genelde hipotoniktir Klasik hareket paterni 1-3 yaş arasında açığa çıkar

a-Ataksik Tip Denge ve koordinasyon bozukluğu ön plandadır DTR normal, sıklıkla hipotoni ve nistagmus mevcuttur 2-3 yaşından sonra kas tonusu artar ataksi belirginleşir Zeka düzeyi genelde normaldir

b-Atetoid tip Koordine olmayan istem dışı hareketler vardır, uykuda azalır, istemli aktivite ile artar, hastanın emosyonel durumundan etkilenir Kas tonusunda hipotoni- hipertoni şeklinde dalgalanma ve kas spazmı mevcuttur Kaslarda ko-kontraksiyon yoktur, DTR normaldir Genellikle baş, gövde ve üst ekstremite tutulumu daha belirgindir Genelde yeni doğan döneminde geçirilen kern ikterus’a bağlıdır

c-Rijid tip Agonist ve antagonist kaslarda pasif harekete direnç vardır Tüm adeleler hipertonik olup kurşun boru ve dişli çark tipi gerginlik mevcuttur DTR normal, klonus yoktur Genelde mental retardasyon ile birliktedir

d-Tremorlu Tip Bir ya da bir grup eklemde agonist- antagonist kasların belirli bir şekle uyarak, ritmik, kontrolsuz, istem dışı, ardısıra kontraksiyonu söz konusudur

CP TANI Anamnez Nörolojik muayene Kas iskelet sistemi muayenesi Laboratuar Radyolojik değerlendirme

Anamnez CP tanısı prenatal, perinatal ve postnatal anamnezin alınmasıyla başlar. Annenin: Hamilelik öncesi ve hamilelik dönemindeki yaşantısı Hamilelik süresi Doğum sırasında zorluk, morarma, alet kullanımı Doğum sonrasında hemen ağlayıp ağlamadığı Düşük apgar skorunun varlığı Doğum kilosu Postnatal sarılık Ateşli hastalık öyküsü

Nörolojik Muayene A-Mental durum: Çocuğun çevre ile ilişkisi gözlenir, yaşına uygun zihinsel fonksiyonlarının olup olmadığı değerlendirilir B-Görme-işitme-konuşma: Erken tanı ile görme ve işitme sorunları tedavi edilebildiğinden, her çocuk mutlaka ayrıntılı görme ve işitme tetkiklerinden geçirilmelidir

C-Kas gücü ve istemli kas kontrolu: CP’li çocuk kaslarını istemli kasıp gevşetemediği için eklemlerini birbirinden bağımsız, tek tek hareket ettiremez. Buna selektif motor kontrol bozukluğu denir Çocuk bir hareket yapmak istediğinde, gereken eklemini değil bütün ekstremitesini birden oynatır. Bu nedenle kas gücü hiçbir zaman izole olarak değerlendirilemez, çocuğa basit hareketler yaptırarak dolaylı fikir edinilir

D-Refleksler: Normalde baskılanması gereken ilkel reflekslerden hangilerinin sebat ettiği değerlendirilir Asimetrik tonik boyun ve simetrik tonik boyun refleksi, moro, ekstensör itme, ayak basma reflekslerinin sebat etmesi, boyun doğrultma reaksiyonu gelişmemesi olumsuz prognoz göstergesidir Asimetrik tonik boyun ve çapraz ekstansör refleks tanıda en yararlı primitif refleksler olarak bildirilmiştir

E-Kas tonusu ve istemsiz hareketler: Spastisiteyi değerlendirmek amacıyla, eklem sabit hızla pasif olarak hareket ettirilir ve hissedilen direnç Ashworth Skalası kullanılarak derecelendirilir Bunun dışında tremor, kore, atetoz, distoni, ataksi gibi istemsiz hareket varlığına bakılır ve CP tipi belirlenir

Kas tonusu ve istemsiz hareketler Ashworth Skalası Eklem hareketine karşı artmış direnç yok, tonus doğal Eklem hareketine karşı hafif artmış direnç Eklem hareketine karşı belirgin artmış direnç, hareket güçlükle tamamlanır Ekstremite rijittir, kıpırdatılamaz

Tonus anomalilerinin ortaya çıkarılmasında çeşitli manevralar yardımcı olabilir: Çocuk yatar durumdan oturur duruma getirilirken, kalça ve dizlerin ekstansiyonu ile doğrudan ayağa kalkması alt ekstremite hiper-tonisitesini gösterir Çocuk vertikal olarak havada tutulduğunda bacaklarda makaslama olması kalça addüktörlerinin hipertonisitesine bağlıdır Hipotoninin göstergesi ise büyük eklemlerde eklem hareket açıklığının artmış olmasıdır

Nörolojik Muayenede Önemli Noktalar < 6 ayda: tonus anomalileri, DTR artması, primitif reflekslerin kalıcı olması 6-12 ay: ellerde asimetrik kullanım > 12 ay kollarını aşırı yana açarak ayak parmakları ucunda yürüme Ekstrapramidal serebral palsi’de istemsiz hareket paterni sıklıkla ilk bir yıldan sonra ortaya çıkar, bundan önce primitif refleklerin kalıcı olması, tonus bozuklukları, beslenme ve emme güçlüğü ön plandadır

CP’li Çocukta Hareket Paternleri Makaslama Üst ekstremitenin gardını alması yada tetikte durması Ekstensör postür Proksimal sabitleme

Makaslama: Simultane adduksiyon, diz hiperekstansiyonu ve alt ekstremitenin plantar fleksiyonudur

Üst ekstremitede omuz abduksiyonu, dirsek, el bileği ve parmakların fleksiyonu şeklinde fleksiyon sinerji paterni oluşur. Bu üst ekstremite paterni giderek güçlenir ve çocuğun elleri belden yukarıda gardını alma şeklinde pozisyon alır

Ekstensör postür

Proksimal sabitleme, omuz kuşağı ve boyun kaslarının artmış aktivitesi ile oluşur

Kas İskelet Sistemi Muayenesi Eklem hareket açıklığı Deformite, skolyoz, lordoz, kifoz Kontraktür Denge Postür Oturma Yürüme Muayene sırasında yumuşak hareketler yapılmalıdır aksi halde aniden gerilen kasta spastisite artar

Kalça Muayenesi Thomas testi: Kalça fleksiyon kontraktürünü gösterir, her iki kalça ve diz fleksiyona alınır, lomber omurga sabitlenir, bacaklar birer birer kalça ekstansiyonuna direnç oluşana kadar ekstansiyona alınır, femur uzun ekseni ve muayene masası arasındaki açı ölçülür

Kalça Muayenesi: Adduktor kontraktür testi: Eklem hareket açıklığı hem fleksiyon hem ekstansiyonda değerlendirilmelidir Ely testi: Kuadriceps kasının spastik veya gergin olduğunu gösterir, hasta pron pozisyonda yatar, doktorun eli kalça üzerindedir, dizin hızla fleksiyona getirilmesi ile kalçanın yukarı doğru kalkması testin pozitif olduğunu gösterir

Diz Muayenesi Hamstring kontraktür testi: Supin pozisyonunda yatan hastada pelvis sabitlenir, kalça 90 derece fleksiyona getirilir, diz dirençle karşılaşıncaya kadar ekstansiyona alınır, tibia uzun ekseni ve tam ekstansiyon çizgisi arasındaki açı ölçülür Patella pozisyonu da değerlendirilmelidir

Ayak- Ayak Bileği Muayenesi Ekin deformitesi gastroknemius yada soleus’un uzun süren veya prematür aktivitesi ile oluşur Varus ayağının en sık nedeni tibialis posterior kasının sürekli aktivitesidir Valgus ayağı ise tibialis posterior kasının inaktivitesi ile oluşur

Oturma Düzeyi Çocuğun 3 oturma düzeyinden hangisinde olduğu değerlendirilir: 1) Desteksiz oturma (ellerden destek almadan) 2) Ellerden destek alarak oturma 3) Cihaz veya yastık desteğiyle oturma

Yürüme Muayenesi CP’li çocuklarda yürüme anormallikleri eklem ve kas spastisitesinin sonucudur Yürüme bozukluğuna neden olan deformiteler Femoral anteversiyon Spastik iliopsoas Fleksiyon kontraktürü Adduktor spasitesi ile subluksasyon Diz ekleminde kontraktur, fonksiyonel bozukluk Ayak bileği ekin, varus- valgus, pes kavus deformitesi

Sıçrama yürüyüşü: Kalçada fleksiyon ve addüksiyon, bacaklarda makaslama, dizde fleksiyon, ayak bileğinde ekinovalgus postürü görülür Diplejik ve bazı tüm vücut tutulumlu olguların tipik yürüyüşüdür

2) Oraklama yürüyüşü: Kalça fleksiyonu ve ayak dorsifleksiyonu yapılamaz, ayak varustadır Salınım fazında ayağı yerden kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sirkumdiksiyonu oluşur Hemiplejik olguların tipik yürüyüşüdür

Çocuk öne bükülmüş olarak yürür 3) Bükük diz yürüyüşü: Kalça fleksiyonu ve hamstringler gergindir Kuadricepsler ve triceps zayıftır. Buna bağlı olarak kalça ve dizler aşırı fleksiyonda, ayak bileği dorsifleksiyondadır Çocuk öne bükülmüş olarak yürür Diplejik ve yürüyebilen tüm vücut tutulumlularda, uygunsuz triceps uzatması sonrası bu yürüyüş tipi gözlenir

4) Makaslama yürüyüşü: Kalçada adduktor spastisite hakimdir Çocuk bacaklarını açamaz ve iki diz birbirine çarparak yürür En sık tüm vücut tutulumlu olgularda görülür

Laboratuvar Testleri Kan pH düzeyi Beyin omurilik sıvısı değerlendirilmesi Tiroid fonksiyon testleri Organik ve amino asitler Laktat, pirüvat Kromozom analizi

Radyolojik Değerlendirme Kranial USG (özellikle prematurede) Bilgisayarlı Tomografi MRI (<2-3 hafta) PET

Ayırıcı Tanı 1- Progresif / metabolik hastalıklar Metakromatik lökodistrofi Lesh-Nyhan hastalığı Arginaz eksikliği Glutarik asidüri Tip1 Serotendinöz ksantomatozis

Ayırıcı Tanı 2- Konjenital ataksiler Joubert sendromu Tip 1 Chiari malformasyonu Dandy-Walker sendromu Angelman sendromu Hekzoaminidaz A ve B eksikliği Behr sendromu Ataksik telenjiektazi

CP’de Görülen Klinik Sorunlar Mental sorunlar CP’de Mental Retardasyon insidansı % 30 dur Düşük doğum ağırlığı, prematurite hikayesi olan olgularda ve rijid, atonik, ciddi tutulumun olduğu spastik kuadriplejik olgularda daha sık görülür Konvulsiyon İnsidansı yaklaşık % 50 Daha çok hemiplejik kuadriplejik tipte Farklı klinik formlarda ortaya çıkabilir, en sık kudriplejide grand-mal nöbet olarak karşımıza çıkar

Okülomotor Sorunlar Esotropi (içe şaşılık) ve eksotropi (dışa şaşılık) sık görülen problemlerdir Çoğunlukla strabismus operasyonu gerektirir Görme alanı defektleri, hemianopsia daha nadirdir ve daha çok hemiplejik CP’de görülür

Oromotor fonksiyon bozuklukları Emme, yutma, çigneme güçlüğü ve salya akıtma gözlenir Oromotor disfonksiyonlar nedeniyle oluşan yetersiz beslenme malnütrisyona kadar ilerleyebilir Kas tonusu, gücü ve koordinasyonundaki anormallik, hava yollarının korunmasında güçlük doğurur. Bu durum aspirasyona neden olabilir Aspirasyon sırasında öksürük olmaması da diğer problemdir

Konuşma güçlüğü CP’li çocuklarda konuşma güçlüğünün temel nedeni göğüs kafesi kaslarının tutulumuna bağlı solunum, larynx kaslarının tutulumuna bağlı fonasyon ve oromotor fonksiyon bozukluğuna bağlı artikülasyon güçlükleridir Gastrointestinal sorunlar Gastro-özofegal reflü nedeni ile aspirasyon pnömonisi ve epizodik kusmalar gözlenebilir Gastro-özofegal reflü ve kusmalara bağlı olarak da gıdaların yeterli emilememesi sonucu beslenme ve gelişme bozukluğu görülür Zayıflık ve büyüme-gelişme geriliği özellikle tüm vücut tutulumlu ve distonik çocuklarda çok belirgindir

Diş sorunları Diş minesi bozukluğu (primer veya hiperbilirubinemi nedeniyle), maloklüzyon (spatisiteye bağlı), çürük dişler, gingival hiperplazi (antiepileptik kullanımına bağlı) gibi sorunlar görülür İşitme güçlüğü CP’de nadirdir Öyküsünde hiperbilirübinemi ve konjenital sinir sistemi enfeksiyonu (TORCH) bulunanlarda sıktır

Üriner disfonksiyon Büyüme Bozuklukları En sık rastlanan üriner disfonksiyon, inkontinanstır Büyüme Bozuklukları Özellikle kol ve bacaklarda asimetrik lineer büyüme görülür Motor bozukluğun şiddetli olduğu ekstremitede, uzunluk ve çevre azalmış olabilir

Fonksiyonel Prognoz Çocuk büyüdükce, başlangıçtaki nörolojik tablo santral sinir sistemi gelişmesine paralel olarak değişir Birçok olguda nöromotor gelişim geriliği belirginleşir ve çocuk giderek CP tiplerinden birine uyar Bazı vakalarda ise, hayatın ilk yıllarında, çocuğun nöromotor fonksiyonları normale doğru gelişme gösterir Spastik CP’de % 75, diplejik CP’de % 85, quadriplejik CP’de % 70 oranında ambulasyon kazanılır

2 yaşından önce kendi başlarına oturabilen çocuklar, yardımcı cihazla ya da cihazsız, sonunda bağımsız yürüyebilir 4 yaşına kadar bağımsız oturamayanlar nadiren yürür Primitif refleksler yada ekstansör postürü uzun süre devam eden çocuklarda bağımsız ambulasyon olasılığı azalır Ambulasyon kazanmış çocukların çoğu, 18 aylıkken primitif reflekslerin üçünden daha azı saptanan çocuklardır Artmış kas tonusu, motor aktivite sırasında harcanan enerjiyi daha da artırır ve motor gelişmeyi büyük ölçüde engeller

Ambulasyonu başaran çocukların tipik olarak yetersiz bir yürüyüşleri vardır Bu yürüyüş akranlarıyla karşılaştırıldığında, adım uzunluğunda kısalma, kalça ve diz eklem hareket açıklığı azalması, enerji sarfiyatında artma ve hızda azalmayı kapsar Kontraktürler, kemik veya eklem deformiteleri çocuğun hareketlerini büyük ölçüde sınırlar Spastisite, CP’li çocukların en az % 70 ‘inde esas problemdir Çocuk büyüdükce spastisite kas uzamasına engel olur, bu sebeple iskelet sistemi degişmeye başlar

Serebral Palsi Rehabilitasyonu

Rehabilitasyonda genel amaçlar: Kas iskelet sistemi bütünlüğünün devamı ve artırılması Deformitelerin önlenmesi ve fonksiyonel bağımsızlığın artırılması Optimal hareket ve postürlerin geliştirilmesi İletişim problemlerinin en aza indirilmesi, konuşmasının geliştirilmesi

Rehabilitasyon programında dikkat edilmesi gereken 2 nokta vardır: 1) Dönme, oturma, emekleme ve yürüme şeklindeki normal gelişim eğrisi izlenmeli ve bunlar sırasıyla çocuğa öğretilmelidir ancak kronolojik yaşı fiziksel yaşından fazla ve kontraktürleri olan çocuklarda bu sıra dikkate alınmayabilir 2) Desenden eğitim yapılmalıdır. Önce baş sonra gövde kontrolü, daha sonra ekstremitelerin proksimalden distale doğru motor gelişimi kazandırılmalıdır

CP tedavisine mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. Erken tedavinin amaçları : 1) Yerçekimine karşı normal posturun ve postural tonusun geliştirilmesi 2) Çocuğa beslenme, giyinme ve kendine bakım becerilerinin kazandırılması 3) Kontraktür ve deformite gelişiminin engellenmesi

Tedavi Ekibi: Çocuk doktoru FTR uzmanı Ortopedist Psikiyatrist Fizyoterapist Psikolog Özel eğitim uzmanı Konuşma terapisti İş uğraşısı terapisti Sosyal hizmet uzmanı

FTR uzmanının tedavideki yeri: Tedavinin amacını belirlemek Bu amaca ulaşmak için kullanılacak yöntemleri ve gereken süreyi belirlemek Hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığını takip etmek, gerekiyorsa tedaviyi yeniden düzenlemek

CP Rehabilitasyonunda Kullanılan Tedavi Yaklaşımları 1-Bobath tekniği 2-İletimsel eğitim tekniği 3-Vojta tekniği 4-Phelps tekniği 5-Rood tekniği 6-Fay tekniği 7-Schwartz tekniği 8-Doman delecato tekniği

1) Bobath tekniği En sık kullanılan terapötik egzersiz yaklaşımıdır. Bu teknikte 3 ana hedef vardır: a) Tonusu normalleştirmek b) Primitif veya anormal refleks paternlerini inhibe etmek c) Otomatik reaksiyonları fasilite ederek normal hareket patenlerini oluşturmak

Bobath tekniğinde ilk adım, çocuğun sabit kaldığı postürün tam aksi postürde pozisyonlanması yani refleks inhibitör pozisyon kullanımıdır Bundan sonraki aşamada fizyoterapist çocuğun pozisyonunu bozar, aktif olarak tekrar öğretilen pozisyona dönmesi için uyarır ve çocuk bu pozisyonu bağımsız olarak yapıncaya kadar tekrarlar Yani önce çocukta bulunan hipertonusa uygun inhibisyon yapılır sonra yüz üstünden sırt üstüne, sırt üstünden yüzüstüne dönme; sürünme; oturma; emekleme; diz üstü durma; ayakta durma ve yürüme aktiviteleri fasilite edilir

Kullanılan fasilitasyon teknikleri 4 guruptur: 1) Baş ve omuzlar kullanılarak vücut hareketlerinin, vücut düzeltme reaksiyonlarının fasilitasyonu 2) Labirent ve optik düzeltme reaksiyonlarından faydalanarak baş kontrolünün fasilitasyonu 3) Çocuğun üzerinde bulunduğu düzey hareket ettirilerek yada zemin stabilken ufak itmelerle çocuğun pozisyonu bozularak denge reaksiyonun fasilitasyonu 4) Gelişmediği zaman denge kaybına yol açan, koruyucu ekstansör reflekslerin fasilitasyonu

CP Tiplerinde Problemler Spastik CP’de Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları 1-Gövde kaslarında tonusun düşük olması nedeniyle gövde kas tonusunun artırılması 2-Ekstremite kaslarındaki spastisite nedeniyle ekstremite kas tonusunun azaltılması 3-Ekstremiteleri fleksiyonda tutma eğilimi nedeniyle ekstremitelerin tüm eklem hareket açıklığı içinde çalıştırılması planlanır

4-Hareketler spastisiteye bağlı yavaş ve güçlükle yapılır ve amaca yönelik harekete eşlik eden hareketler vardır. Hastada değişik ve çeşitli hareket paternlerinin sağlanması, harekete eşlik eden reaksiyonların inhibe edilmesi planlanır 5-Çocuğun mobilizasyondan korkması nedeniyle çocuğa güvende olduğu hissettirilerek değişik hareket tecrübelerinin kazandırılması planlanır

Atetoid Tip CP’de Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları 1-Kas tonusunda hipotoni-hipertoni şeklinde dalgalanmalar vardır, tedavisinde postural kas tonusunun normalize edilmesi planlanır 2-Eklemler eklem hareket açıklığı içinde çeşitli istenilen noktalarda tutulamaz, orta hattan uzak eklem hareket açıklıklarında kas tonusunun giderek artırılması planlanır 3-Baş hareketleri gövde ve üst ekstremiteleri etkiler. Hareket değişikleri esnasında postür veya hareketin düzgünlüğünün muhafaza edilmesi ve gövde stabilken başın bağımsız hareketinin sağlanması planlanır

Ataksik CP’de Sorunlar ve Tedavi Yaklaşımları 1-Genellikle hipotoni, bazılarında hipertoni mevcudiyeti nedeniyle postural tonusun normalizasyonu 2-Düzeltme refleksi, denge reaksiyonları ve koruyucu cevapların yetersiz koordinasyonu vardır, koordine, düzgün otomatik reaksiyonların geliştirilmesi

CP Rehabilitasyonunda Basamaklar I- Aile eğitimi: Rehabilitasyonun etkinliği ve prognozu hakkında gerçekçi olmak Problemleri kabullenmede aileye destek olmak, hem kendi hem de çocuklarının hayatlarını düzenlemek için karar alırken yardımcı olmak Gerekli uzmanlar ile birlikte rehabilitasyon konusunda bilgilendirmek

II- Motor Eğitim: Etkinliği artırmak için gerekli önemli noktalar: 1) Çocuğa özgü hedeflerin belirlenmesi 2) Öğretilecek becerilerin sınıflandırılması ve ne boyutta öğretileceği 3) Öğretilecek becerilerin sırası 4) Tekrar miktarı 5) Pratiklerin planlanması 6) Değişmelerin derecesinin takibi 7) Rehberlik ve yönlendirme 8) Uygun feedback yöntemlerinin kullanılması

Motor Eğitimde Ortak Uygulamalar 1) Ortam Ortam üzerinde durulması gereken ilk faktördür çünkü CP’li çocuk değişik fiziksel çevre ve stimulasyonlarla daha hızlı öğrenir Ortam çocuğu uyarıcı ve motive edici olmalıdır Çocuğun ilgi duyacağı resimler, oyuncaklar ve diğer rehabilitasyon gereçleri bulunmalıdır Bazı kliniklerde ortam uygun cevabın elde edilmesi için değişik oyun ve ev ortamına benzer alanlara dönüştürülmüştür

2) Motivasyon Motive edilmiş öğrenme belli bir hedefe yönelik öğrenmedir Çocuğun beceriyi anlamlı olarak algılaması, başarmaktan memnun olması ve daha yüksek hedeflere yönlendirilebilmesi için önemlidir 3) Üretken Davranışlar Üretken davranışlar akıcılığı, bağımsızlığı, özgünlüğü ve bütünlüğü kapsar Örneğin; merdiven çıkamayan çocuğa yan yatarak merdiven basamaklarında kendini yukarı çekmeyi öğretme, bir alet yada elle destekleyerek öne doğru kalkıp yürüme eğitimini kapsar

4) Emirler Uygun emirler, çocuğun dikkat ve gayretini artırır Motor öğrenmenin ayrılmaz bir parçası olan becerilerle ilgili olan bilgiyi, ilgisiz olan bilgiden ayırt edebilmesini sağlar. Böylece çocukların seçici dikkatlerini geliştirir 5) Örnekleme Örnekleme sözel emirleri tamamlayabilir yada onların yerine geçebilir Çocuklar görsel eğitime erişkinlerden daha çok eğilimlidirler

6) Pratiklerin ve yorgunluğun planlanması Çalışma süresi dinlenme süresine eşit yada çalışma süresi dinlenme süresinden fazla pratiklerin, yorgunluğa rağmen öğrenmeyi artırdığı bildirilmiştir Motor aktiviteler yorgunluğun kademesi giderek artırılarak uygulanmalıdır Bir dereceye kadar olan yorgunluk motor öğrenmede gereklidir ve egzersiz yaptıracak kişilere bu durum anlatılmalıdır

Egzersiz Konvansiyonel egzersiz programları eklem hareket açıklığına yönelik aktif ve pasif egzersizler, güçlendirici egzersiz programları ve kardiyovasküler kapasiteyi arttırıcı egzersiz programlarından oluşur Egzersizler özellikle: 1) Cerrahi girişim sonrası iyileşme döneminde 2) Kontraktür riskinin arttığı hızlı büyüme dönemlerinde 3) Tekerlekli iskemle kullanan tüm vücut tutulumlu çocuklarda, önem taşır

Temel motor fonksiyonları kazanmaya yönelik egzersiz programları düzenlenmelidir: Postür: Baş kontrolü, oturma dengesi, quadripedal denge, ayakta durma dengesi Ambulasyon: Destekleme, resiprokasyon. dinamik denge, segmental kontrol Üst ekstremite fonk: Erişme, kavrama, pozisyonlama, yerleştirme, gevşeme, manipulasyon Oral fonk: Çiğneme, dil hareketleri, yutma, respiratuar motor kontrol, glottal fonksiyonlar

III-AMBULASYON 9 aya kadar baş kontrolünü kazanan, 24 aya kadar bağımsız oturabilen, 30 aya kadar emekleyen çocukların yürümesi beklenir 20 aya kadar başını tutamayan ve 4 yaşına kadar bağımsız oturamayan çocukların yürüme potansiyeli çok düşüktür Ambulasyonun 5 kompenenti mevcuttur: 1) Destekleme aktiviteleri 2) Resiprokasyon 3) Dinamik denge 4) Segmental koordinasyon 5) Ambulasyonun tamamlanması

1) Destekleme: Destekleme aktiviteleri gövde, kalça ve dizlerde ekstansör, ayak bileği ve parmaklarda ise plantar aktivitedir. Bu aktivitelerde belirli bir kas gücüne ulaşılması gereklidir Kas gücü yetersiz çocuklarda; soğuk uygulama, fırçalama, elektrik stimulasyonu, pasif germe, feedback ve fasilitasyon teknikleriyle kas aktivitesi uyarılarak yardımlı-aktif, aktif, dirençli aktiviteler düzeyine çıkılır Fleksör hipertonili hastalarda ise öncelikle fleksör aktivite inhibisyonu öğretilmelidir

2) Resiprokasyon: Hasta sırtüstü yatırıldıktan sonra terapist tarafından pasif olarak manüel manipülasyon ile gösterilir Oturur pozisyonda resiprokal alt ekstremite hareketinin elde edilmesi için bisiklet kullanımı faydalıdır

3) Dinamik denge: Aktif hareketler esnasında vücudun ağırlık merkezinin muhafaza edilmesine dinamik denge denir Denge eğitiminde denge topu, denge tahtası ve paralel bardan çok yararlanılır. Ayrıca sanal veya gerçek atlarla bu eğitim verilebilir

4) Segmental koordinasyon: Kuvvet ve etkinliği yetersiz olan segmental motor komponentler fasilite edilerek geliştirilir ve yürümede kullanılır Örneğin ayak bileği dorsifleksiyonunu fasilite etmek için kalça fleksörlerinin sinkinetik aktivitesinden faydalanılır Hastanın dizi fleksiyona getirilir ve manuel olarak uygulanan dirence karşı aktif kalça fleksiyonu yapması istenir Sıklıkla spontan olarak ayak bileği dorsifleksiyonu ortaya çıkar. Bu manevra defalarca tekrarlanır Başarı sağlandıkca kalça fleksiyonu azaltılarak devam edilir

Paralel bar eğitimi: a) Tutanarak ve tutunmaksızın düzgün postürde ayakta durma b) Vücut ağırlığının bir alt ekstremiteden diğerine aktarılması c) Kol gücü ile ayakları yerden kesme d) İleri doğru ayakları yerden kesme tarzında basit yürüme paternleri öğretilir Paralel bar içi eğitiminde belirli bir düzeye erişildiğinde yürüme eğitimi paralel barın dışında baston, koltuk değneği veya yürüteç yardımı ile devam ettirilir

IV-CİHAZLAMA CP’de cihazlama sadece mobilizasyonun değil diğer fonksiyonların da daha bağımsız hale gelmesini sağlar Cihazlama CP tedavisinde tamamlayıcı bir uygulamadır, eklemde stabiliteyi sağlar, posturu düzeltir Primitif reflekslerin bulunması, denge bozukluğu, duyu kusurları cihaz kullanımını olumsuz yönde etkiler

Ortez kullanım endikasyonları çocuğun yaşına, motor kontrol seviyesine, deformite tipine, fonksiyonel prognoz beklentisine bağlı olarak değişir Ortez kullanan çocuğun sık sık takibi gerekir, hızlı büyüme çağında ortez kısa sürede ekstremiteye uyumsuz hale gelebilir Çocuğun fonksiyonel gereksinimlerine göre endikasyonlar zamanla değişebilir Çok küçük, hızlı gelişen ve uyumu zor çocuklarda aquaplast yani su içinde şekil verilebilen kısa yürüme ortezlerinin kullanılması tavsiye edilir

Üst ekstremite ortezleri: CP’li çocuklarda progresif kontraktürlerinin engellenmesi için el ve elbileğini fonksiyonel pozisyonda tutan statik ortezler kullanılabilir Dirsek ve omuzda ortez kullanımı endikasyonu çok kısıtlıdır. El için 2 tip ortez kullanılır: 1) Opponens splinti başparmağı avuç içinden kurtarmak amacıyla kullanılır 2) Dirsek-bilek-el ateli ise üst ekstremiteyi fonksiyonel pozisyonda tutmak amacı ile istirahat ateli olarak kullanılır

Alt ekstremite ortezleri: Ayak ortezleri (FO) a) Topuk yastığı (Heel cup): Subtalar eklemin hafif instabilitesinde kullanılır b) Supramalleoler ortez (SMO): Dinamik ekinde kullanılabilir Ayakbileği-Ayak ortezleri (AFO) a) Rijid AFO: Yürüyemeyen çocuklarda kontraktür oluşumunu önlemek, ayakta durmak için ayak-ayak bileği stabilitesini sağlamak; yürüyen çocuklarda basma fazında topuk vuruşunu sağlatmak, salınım fazında parmakları yerden kesmek ve diz stabilitesini arttırmak için kullanılır

b) Eklemli AFO: Yürüyebilen çocuklarda kullanılır Pasif ayak bileği dorsifleksiyonu olan, merdiven çıkıp inebilen çocuklarda rijid AFO yerine kullanılmalıdır Basma fazında dorsifleksiyona izin vermesi sayesinde normale yakın bir yürüme sağlar Pasif dorsifleksiyon yaptırılamayan çocuklarda eklemli AFO, orta ayak eklemlerini zorlayarak deforme edeceğinden, kontrendikedir

c) Ground reaction veya floor reaction orthosis (GRAFO-FRO): Triseps ve/veya kuadriseps zayıflığında ya da bükük diz yürüyüşün varlığında kullanılır

Torako-lumbosakral ortez (TLSO) Omurga ortezleri Torako-lumbosakral ortez (TLSO) Serviko-torako-lumbosakral ortez (CTLSO) 1) Omurga deformitelerinde cerrahi girişim zamanını geciktirerek omurga büyümesine zaman kazandırmak 2) Beslenme sorunları olan çocuklarda ameliyata hazırlık döneminde oturma dengesini korumak 3) Postop dönemde füzyon oluşana kadar implanta aşırı yük binmesini engellemek için kullanılır

MOBİLİTEYİ ARTTIRAN CİHAZLAR Ayakta Durma Bacaları Çocuğu dik durumda destekleyerek alt ekstremitelerine yük binmesini sağlayan cihazlardır Gövdeyi önden destekleyen yüzükoyun pozisyondaki bacalar kalça fleksörlerinin gerilmesini, dizin ekstansiyonunu ve ayak bileği dorsifleksiyonunu sağlar Ancak gövde ekstansörleri spastik ve baş kontrolü kötü olan çocuklarda sırttan destek veren bacalar tercih edilmelidir

Yürüteçler Çocuk yürüteçlerinin tekerlekli olması gereklidir Yürümede maksimum destek sağlarlar ancak merdivende taşınmaları güçtür Gövdede ekstansör spastisite hakimse önden destekli yürüteç kullanılır Önden destekli yürüteçler kalça fleksörlerinde kontraktüre yol açtığından çoğu zaman arkadan destekli yürüteçler tercihtir

Tekerlekli Sandalye Ağır motor bozukluğu olan, oturma dengesi kötü ve fonksiyonel mobilitesi olmayan çocuklarda tekerlekli sandalye kullanılabilir Tekerlekli sandalye seçiminde ayak desteklerinin uygunluğu, oturma sahası ve sırt kısmının derinliği, sertliği, genişliği ve taşınabilir özelliği göz önünde bulundurulmalıdır

Koltuk değnekleri Yürüteci rahat kullanan, gövde kontrolü ve dengesi yeterli olan çocuklara 4 yaşından sonra koltuk değnekleri verilmelidir CP’li çocuklar genellikle aksiller destekli veya Lofstrand tipi koltuk değneklerini tercih ederler

Tekerlekli sandalye ne zaman verilmelidir? Yürüme prognozu kötü olan tüm çocuklarda tekerlekli iskemle kullanımı teşvik edilmelidir Bu çocuklar genellikle üst ekstremitelerini de iyi kullanamadıklarından motorlu iskemleler tercih edilmelidir Yürüme potansiyeli kısıtlı olan bazı ağır spastikler ve atetoidlerde, yürüteç ve koltuk değneği ile ambulasyon aşırı enerji tüketimine yol açtığından bu çocuklarda sosyal ve eğitsel gelişimi hızlandırmak için motorize tekerlekli iskemleler avantajlıdır

SPASTİSİTE TEDAVİSİ Spastisite gövde ve ekstremitelerdeki fizyolojik tonusun artmasıdır Kas tonusunda artma DTR’lerinde artma Koordinasyon bozukluğu Postüral bozukluklar Kas güçsüzlüğü İnatçı primitif refleksler Denge reaksiyonlarında yetersizlik Üst ekstremitede fleksör sinerjiler ve alt ekstremitede ekstansör sinerjiler eşlik eder

Spastisitenin fonksiyonel sonuçları: 1) Spastisite ağrılı değildir. Ancak aşırı çekme ve gerilmelerden dolayı ağrı hissedilebilir 2) Kalça adduktör ve fleksör spazmları perineal hijyende önemli sorunlara yol açar 3) Spastisite fonksiyon kaybına postür bozukluğuna, kontraktür ve deformitelere yol açabilir 4) Spastisite, kas kitlesinin korunmasına, kemik mineral kaybının önlenmesine, ödem ve venöz tromboz oluşma riskinin azalmasına katkı sağlar 5) Alt ekstremitedeki ekstansör spastisite ayakta durma ve yürümede gövdenin dik tutulmasına yardımcıdır

Tedavi yöntemleri: 1) Fizik tedavi modaliteleri 2) Medikasyon a) Oral medikasyon b) İntratekal Baklofen c) Nöromüsküler Bloklar- Sinir Blokları (Fenol, alkol, botulinum toksin A) 3) Cerrahi (Kas-tendon uzatma, selektif dorsal rizotomi)

1) Fizik tedavi yöntemleri Spastik olguda fizyoterapinin iki ana amacı: Spastik kas tonusunu azaltmak ve artmış tonusun yaratacağı kontraktür gelişimini engellemektir Pozisyonlama ve germe egzersizleri kullanılır Pozisyonlama çocuğun antispastik pattern de denilen inhibitör pozisyonda yatırılması ve oturtulmasıdır Bu pozisyona ek olarak kontraktür gelişimini engellemek için eklemler fonksiyonel pozisyonda tutulmalıdır

Germe egzersizleri: Spastik kasların splint ve alçı tespitlerle ortalama 6 saatten fazla süreyle uygun pozisyonda gerilmesi, spastisiteyi büyük ölçüde azaltır Özellikle üst ekstremiteye uygulanması kontraktüre gidişi engelleyebilir Alt ekstremite splintlerinin spastisiteyi azaltıcı etkisi ise çok azdır

Spastisite tedavisinde kullanılan bir fizik tedavi ajanı yüksek titreşimli vibrasyondur Bu titreşimlerin antagonist kaslara uygulanması ile agonist kaslarda resiprokal inhibisyon oluşur ve böylece istemli motor aktivite elde edilir Girdaplı su banyosu, HP, sıcak havlu, parafin banyosu gibi yüzeyel ısı uygulamaları spastisiteyi azaltabilir 20-30 dakikadan daha uzun süreli soğuk uygulamalarda spastisitede kısa süreli (2-3 saat) rahatlama sağlar

Elektrostimulasyon: Manyetik Repetitif Stimulasyon, spastisitede anlamlı fakat geçici düzelmeler sağlayan bir elektrostimulasyon metodudur Kafa çevresine uygulanan paletler vasıtası ile motor kortekse sabit frekansta tekrarlayan manyetik uyarı verilir Uygulama sonrası hastaların kas tonusunda anlamlı gevşeme gözlenmekte ve bu etki haftalarca sürmekte, hasta bu arada ilaç gereksinimi duymamaktadır

Elektrostimülasyon Spastik adelelerin üzerine konulan yüzeyel elektrodlar yardımıyla alçak frekanslı elektrik akımları kullanılarak stimülasyon yapılmasının spastisiteyi kısa sürelerle azalttığı gözlenmiştir Ayrıca spastik adelenin antagonistine de stimülasyon uygulanabilir Hafif ağrılı olması, etkisinin kısa süreli oluşu ve ancak hastane içi koşullarda, terapi ünitelerinde uygulanabilmesi nedeniyle bu yaklaşım sadece fizyoterapi seansının bir parçası olarak kullanılabilir

2) Medikasyon A) Oral medikasyon Baklofen: Santral sinir sisteminde ana inhibitör nörotransmitter olan GABA’nın agonistidir Etkisini ağırlıklı olarak omurilikte gösterir İnternöronun ikinci motor nöron üzerindeki inhibitör etkisini arttırarak spastisiteyi azaltır Afferent uçlardan eksitatör nörotransmitter salınımını azaltır 5 mg -20 mg dozda kullanılır Yan etki: Güçsüzlük, yorgunluk, konfüzyon, depresyon, GIS yan etkilerdir. Epilepsi eşiğini düşürebilir, ani kesilirse nöbet veya halusinasyonları tetikleyebilir

Diazepam: Beyindeki retiküler formasyon ve spinal korddaki benzodiyazepin bölgelerine etkir GABA’nın bağlanmasını ve presinaptik inhibasyonunu artırır 2 mgr - 40 mgr dozda kullanılır Sık görülen yan etkileri: Yorgunluk, üriner retansiyon, kabızlık, hafıza bozuklukları, uyuklamadır Tolerans gelişebilir, ani kesilmesi nöbetleri tetikleyebilir İnkomplet spinal kord yaralanmalarında tercih edilir

Dantrolen: Tedavi edici etkisi doğrudan kas içindeki kasılma mekanizması üzerinedir Hem intrafüzal hem ekstrafüzal liflerde sarkoplazmik retikulumdan Ca salınımını azaltarak kontraksiyonları azaltır 0.5 mgr/kgr/gün - 12mg/kg/gün dozda verilir Orta dereceli sedatif olup yorgunluk, bulantı kusma, uyuklama ve diyareye neden olabilir Hepatotoksik olduğu için düzenli aralıklarla karaciğer fonksiyon testleri yaptırılmalıdır Enzimler yükselirse yavaş yavaş azaltılarak bırakılır Pulmoner fonksiyonları da deprese edebilir Sıklıkla CP’de spastisite tedavisinde tercih edilir

B) İntratekal Baklofen Baklofen’in terapötik etkisini artıtrmak amacı ile uygulanır Endikasyonları: 3 yaş üzerinde, tüm vücut tutulumlu, belirgin spastisitesi olan ve spastisitesinin azaltılması ile fonksiyonel kazanç ve bakım kolaylığı beklenen olgular Hipotoni, kore ve atetozda yararlı değildir Uygulama sonrasında spastisite azalınca kas zayıflığı belirginleşir, bu nedenle güçlendirici egzersiz programları çok önemlidir Komplikasyonları: Santral sinir sisteminde kateter enfeksiyonu, BOS kaçağı

C) Nöromüsküler Bloklar-Sinir Blokları Medikal tedavinin yetersiz kaldığı ve cerrahi girişimin risk oluşturacağı düşünülen olgularda çeşitli kimyasal maddeler ile motor yollar üzerinde çeşitli seviyelerde kalıcı lezyonlar oluşturmak mümkündür Alkol (% 50’lik salin dilusyonuyla) Triseps suraeye enjekte edilir Nöromüsküler bileşke hasarı yaratarak denervasyon yapar 2-6 hafta spastisiteyi azaltır Uygulama çok ağrılı olduğu için genel anestezi altında yapılması gerekir Enjeksiyon yerinde ağrı ve kronik nöropatik ağrı yapabilir Uygulama güçlükleri ve yan etkileri nedeni ile kullanımı tercih edilmez

Fenol: (uzun etki süresi için % 5-7’lik dilüe su, salin veya gliseroldeki solüsyonları kullanılır) Triseps surae, tibialis posterior, el bileği -parmak fleksörlerine yapılır Proteinleri denatüre, myelin ve aksonları tahrip etmesiyle antispastik etki yapar Yüksek doz enjeksiyonlar sonrasında kasta seyirme, konvulsiyon ve kardiopulmoner depresyon gözlenebilir

Botulinum Toksini: Nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımını inhibe ederek kimyasal denervasyon yapar Lokalize paralizi oluşturur Toksinin uygulanması ile spastisitedeki azalma arasında; kastan yavaş difüzyonu veya presinaptik terminale ulaşması için gereken zamanı yansıtan 2-3 gün geçer Spastisitedeki azalma 3-6 ay devam eder Uygulama tekniği fenole göre çok daha kolaydır, ağrısızdır, anestezi gerektirmez, önemli komplikasyonu yoktur Dezavantajları arasında etkisinin geri dönüşümlü olması, direnç gelişmesi ve fiyatı sayılabilir

3) Cerrahi Ortopedik cerrahi ile spastik kaslar uzatılarak kas iğciğinden gelen uyarılar azaltılır, bu sayede germe refleksi daha az uyarılır ve spastisite azalır Ayrıca spastisite nedeniyle oluşan deformite ve kontraktürler de düzeltilir Ancak ortopedik cerrahi girişim yapılmadan önce spastisite tedavisi için diğer tüm yöntemlerin uygulanmış olması gereklidir Beyin cerrahisinin girişimlerinden stereotaktik ensefalotomi, serebeller stimulasyon, longitudinal myelotomi, selektif dorsal rizotomi (SDR) ve nörektomi sayılabilir

Selektif dorsal rizotomi, omuriliğin L2 – S2 seviyeleri arasındaki posterior sinir köklerinin belirli dallarının seçilerek kesilmesidir Bu sayede kas iğciğinden gelen uyarı omuriliğe ulaşamaz ve spastisite azalır Selektif deyimi ile anormal nörofizyolojik özellikleri olan dalların kesilmesi kastedilir Postoperatif dönemde spastisitede azalma olsa bile kas zayıflığı, gövdesel hipotoni, eklem hareket açıklığı kısıtlılığı, motor kontrol bozukluğu ve primitif refleks paternlerinin devamı gibi yoğun rehabilitasyon programı gerektirecek problemlerle karşılaşılır Bunlara rağmen selektif dorsal rizotomi’nin tuvalet, giyinme, soyunma aktivitelerinde, oturma dengesinde, kognitif fonksiyonlarda artış sağladığını gösteren çalışmalar da vardır

CP’ de cerrahi uygulamalar: Cerrahi uygulanan vakaların yaklaşık % 95’i spastik tiptir CP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla yararlanacak olan hasta grubu spastik tiptir Atetoid tipte; ağrılı kalça dislokasyonları Hemiplejiklerde; pes ekinus ve pes varus Diplejiklerde; makaslama ve pes valgus Tüm vücut tutulumunda; omurga deformitesi ve kalça instabilitesine yönelik cerrahi girişimler yapılır

Diskinetik CP’de cerrahi girişim pek önerilmez Tremor ve ataksiyi kontrol altına almak için cerrahi planlanmamalıdır Mental sorunları olan çocuklarda uzun süreli immobilizasyon ve fizyoterapi gerektirecek ameliyatlar yapılmasından kaçınılmalıdır

CP’de cerrahi endikasyon varsa operasyon erken uygulanmalıdır Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin tamamlanması ile yürüme paterni yerleşir Postürü ve yürümeyi düzeltmeye yönelik cerrahi girişimlerin bu dönemde yapılması ve mümkünse tek seansta bitirilmesi gereklidir Üst ekstremite cerrahisi ise, çocuğun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum sağlayacağı 6 -12 yaşlar arasında yapılmalıdır Kalça instabilitesini önlemek için yapılması gereken addüktör – fleksör gevşetme ve osteotomilerde yaş sınırı yoktur

CP’DE SIKLIKLA UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER A) Kas ve tendon operasyonları 1) Gevşetme 2) Eksizyon (Dizde fleksiyon deformitesinde gracilis ve semitendinosus tendonektomisi yapılır) 3) Uzatma (Spastik hemiplejik CP de ekinovarus deformitelerine yönelik triceps surae tendonu uzatılması uygulanır) 4) Transfer (CP de tendon transferleri pek başarılı değildir) 5) Kısaltma (El bileği radial ekstensör kaslarının tendon kısaltma operasyonları yapılabilir)

B) Kemik operasyonları 1) Artrodez Spastik hemiplejik CP de ekino-varus, spastik diplejik CP’de ekino-valgus deformitelerinde kullanılır En iyi sonuç ekino-valgus deformitesinde elde edilir Triple artrodezde subtalar, talonaviküler, kalkaneo-küboid eklemlerin füzyonu sağlanır 12 yaşından sonra yapılmalıdır 4-9 yaşları arasında ekstra-artiküler subtalar eklem füzyonu yapılabilir

2) Osteotomi En sık koksa valga ve anteversiyon deformitelerini düzeltmeye yönelik intertrokanterik femur osteotomileri yapılır Bu deformitelere sıklıkla kalça dislokasyonu eşlik eder Kalça dislokasyonu, kalçanın adduksiyonu ve fleksör kaslarının güçlü, abdüktör kaslarının ise zayıf olmasından kaynaklanır Öncelikle addüktör-fleksör kaslar zayıflatılmalı, abdüktör kaslar güçlendirilmelidir Hasta kalça eklemine yük verilmek üzere ayağa kaldırılmalıdır

Postoperatif Bakım ve Rehabilitasyon Ameliyat sonrası terapinin amaçları en kısa sürede eklem hareketi ve kas gücünün kazanılması ve yürümenin düzeltilmesidir Pasif veya aktif yardımlı eklem hareket açıklığı egzersizleri ile rehabilitasyona başlanır Alt ekstremite operasyonlarından sonra sıklıkla kısa bacak alçısı uygulanır Alçı çıkarıldıktan sonra zayıf kasları korumak ve sekonder eklem deformitelerini önlemek amacıyla uzun yürüme cihazları bir süre kullanılmalıdır