HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ DERNEĞİ TÜRKİYE HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ DERNEĞİ

PAS GEÇME NEDENLERİ Karar irtifası/yüksekliğinde (DA/H) ya da minumum alçalma irtifası/yüksekliğinde (MDA/H) görsel referansların hala sağlanamamış olması ya da öncesinde sağlanmasına rağmen sonrasında kaybolmuş olması; İstikrarsız (unstable) yaklaşma; Belirlenmiş teker koyma noktası yakalanamayıp, pist dışına çıkma veya çıkmama durumunda dahi inişin tehlikeye girme riski varsa; Her hangi bir nedenden dolayı pist bloke edilmiş ise; İniş müsaadesi alınmamış ya da verilmemişse veya sonrasında iptal edilmişse; ATC onaylı, eğitim amaçlı pas geçmeler.

ATC ve PAS GEÇME Pas Geçme Safhasında Kule: Meydan Kontrol Kulesi ilgili uçağa pas geçme talimatını verdikten sonra, temas edilecek yaklaşma frekansını bildirir; Yaklaşma Kontrol ünitesine pas geçen uçağın bilgisi verilir; Pas geçen uçağın durumuna göre kalkış operasyonu yaklaşma ünitesinin onayıyla başlar;

ATC ve PAS GEÇME Pas Geçme Safhasında Yaklaşma Kontrol: Pas geçen uçağın diğer tüm trafiklerle ayırmasını sağlar; Pas geçen uçağın yakıt durumunu da göz önüne alarak tekrar iniş sıralaması planlaması yapar; Pas geçme nedeni genel olarak operasyonu ve diğer trafikleri ilgilendiriyorsa ilave tedbirlerin alınmasını sağlar;

PİST İHLALLERİ

Pilotlar , kontrolörler ve araç kullananlar pist ihlallerine dahil edilebilir . Operasyonel personel arasında yapılan bir araştırma göstermiştir ki, PAT sahalarında araç kullananlar yaklaşık yüzde otuz, hava trafik kontrolörleri yüzde yirmi ve pilotların yüzde elli oranında pist ihlallerine neden olmuştur (referans : EUROCONTROL anket , 2001) Her üç grubunda azaltıcı stratejilerde sistemle ilgili çözümlere dahil edilmelidir . Bilindiği gibi pist ihlalleri pek çok farklı faktörlerin sonucu olabilir. Böyle bir oluşum SHEL Modeli ile analiz edilebilir. Önemlisi ,SHEL Modeli izole olarak bileşenlere dikkat çekmez , bilhakis insan unsurları ve diğer faktörler arasındaki ilişki ara yüzünün altını çizer. Örneğin, L-L etkileşimi haberleşme, işbirliği ve desteği içerirken L -H etkileşimi insan makine arayüzü konularını temsil eder. Bu bölümde SHEL Modeli ile normal olarak bilgisayar mantığıyla oluşturulan yardımcı faktörler, kesinlikle organizasyon hayatının diğer elementleri olan politikalar , prosedürler , çevre güvenlik yönetimi sistemlerini etkileyen kritik faktörleri hariç tutmaz. Mutlaka tüm güvenlik sistemi geliştirmek için kesinlikle adres gösterilmelidir.

Bir uçak ya da aracın inişteki uçağın önünden geçmesi ; Pist ihlalleri birkaç yinelenen senaryoya ayrılabilir . Genel senaryolar şunlardır : Bir uçak ya da aracın inişteki uçağın önünden geçmesi ; b ) Bir uçak ya da aracın kalkıştaki bir uçağın önünden geçmesi ; c) Bir uçak ya da aracın pist bekleme noktası işeretini (Stop Bar) katetmesi ; d) Bir uçak ya da aracın konumundan emin olmayarak ve yanlışlıkla aktif bir piste girmesi ; e ) Haberleşmedeki bir arıza nedeniyle hava trafik kontrolörünün talimatlarının takip edilememesi ve; f ) Pisti terketmemiş olan bir uçak veya aracın arkasından uçağın geçmesi

(!) Tüm pist ihlalleri rapor ve analiz edilmelidir. İstatistikler, pist ihlallerinin en çok gündüz saatlerinde, görerek meteorolojik koşulların hakim olduğu zamanlarda olduğunu gösterir. Bununla birlikte kazaların ise düşük görüş şartlarında ya da gece olduğunu gösterir. (!) Tüm pist ihlalleri rapor ve analiz edilmelidir.

PİST İHLALLERİNİN ANA NEDENLERİ HABERLEŞME KAYBI PİLOT FAKTÖRLERİ HAVA TRAFİK KONTROL FAKTÖRLERİ; HAVATARAFI ARAÇ SÜRÜCÜSÜ FAKTÖRLERİ HAVAALANI DİZAYN FAKTÖRLERİ DİĞER FAKTÖRLER

“SAFETY” için DOĞRUSAL YAKLAŞIM

GÜNÜMÜZDE DOĞRUSAL YAKLAŞIM İLAVELERLE GENİŞLETİLEBİLİR ÇEVRE YOL ŞARTLARI ZAMAN BASKISI

Sistematik Model Sistemik yaklaşım sistemi parçalar halinde değil de bir bütün olarak kavramayı gerektirir. Başarı da başarısızlık da aynı kaynaktan beslenir. Hadiseler ve kazalar sistemin içersindeki olması gereken çeşitlilikler ve beklenmedik tesadüflerle açıklanır. İnsanlar, teknoloji, organizasyon ve toplum arasında çok az ya da hiç ayrım yapılmaz.

Sistematik Model Hedefimizi ‘’ kötü giden her hangi bir şey i engellemek’’ yerine, ‘’her şeyin doğru gittiğinden emin olmak’’ olarak değiştiririz. Sistemik modeller sistemlerin yazılımsal açıdan kolay çözümlenebilir olmasını öngörür. Bireyler zorlulukların üstesinden gelecek stratejiler geliştirebilir ve bireylerin çeşitli koşullara uyum gösterebilme özellikleri bir tehdit yerine onlar için bir artıdır.

Sistematik Model Hedefimizi ‘’ kötü giden her hangi bir şey i engellemek’’ yerine, ‘’her şeyin doğru gittiğinden emin olmak’’ olarak değiştiririz. Sistemik modeller sistemlerin yazılımsal açıdan kolay çözümlenebilir olmasını öngörür. Bireyler zorlulukların üstesinden gelecek stratejiler geliştirebilir ve bireylerin çeşitli koşullara uyum gösterebilme özellikleri bir tehdit yerine onlar için bir artıdır.

Doğrusaldan Sistematik Yaklaşıma Bir başarısız ekip çalışmasının yerini, başarılı olmak için bir takım çalışması (insanlar, kuruluşlar, teknoloji ve toplum) alır. Hava trafik kontrol, kahramanlık veya korkaklık konusu yapılabilecek bir alan değildir. Raporlama “Safety” arttırmak için daha uygun olur. Süreçleri anlamak ve neyin doğru olacağı hakkında tahmin de bulunmak üzerinde daha titiz durulmalıdır. Konu, doğrusal ve sistematik yaklaşımlar arasındaki dengenin bulunmasıdır.

Sonuç Olarak : Bireyin rolü Doğrusal Yaklaşım – İçine çekilmekle suçlandığı koşulların kurbanıdır. Sistemik yaklaşım- Organizasyonun emniyetini anlamlı katkılar sunabilen güçlü çalışandır. Yöneticinin/personelin rolü Doğrusal yaklaşım- Rapor eden yöneticiye nerede ve neden yanlış yaptığı nı söyler hatta yönetici başkaları tarafından suçlanabilir. Sistemik Yaklaşım – Yöneticiler ve personel içeriksel gelişime odaklanırlar. Riskin kaynağına ulaşma mekanizması Doğrusal yaklaşım- Doğrusal yapıdaki bir organizasyonda rapor eden kendisinin temel risk kaynağı olduğu sonucuna varır. Sistemik Yaklaşım- Rapor eden kişi riskin kaynağının operasyonun hangi aşamasında yattığının organizasyon tarafından farkına varılmasını sağlar.

Sonuç olarak : Emniyet değerlendirmesi ve mükafat sistemleri için organizasyonel araç Doğrusal yaklaşım-Ayırmanın ihlal edildiği hadise sayısı Sistemik yaklaşım- Çalışma koşullarını değiştirmek gibi emniyeti arttırıcı etkenlere yatırım yapmak Organizasyonel odak Doğrusal yaklaşım- Daha fazla eğitim, teknoloji ve prosedürün problemleri çözeceğine inanmak Sistemik Yaklaşım- Sürekli öğrenmeye dayanır. Asla emin olamazsınız, hep yeni bir şeyler öğrenirsiniz.

Sonuç Olarak : Sorumluluk Doğrusal Yaklaşım – “kendini kurtarmak” ve “kutucukları doldurmak” Sistemik Yaklaşım – İnsanları kendi hikayelerini anlatmaya teşvik edecek sorumluluk mekanizmalarını oluşturmak Dil Doğrusal yaklaşım – Sebepler ve kişisel yetersizlikler (durumsal farkındalık, zayıf havacılık bilgisi vs.) Sistemik Yaklaşım – Daha derinlere inilmesine yardımcı olan bir anlama ve anlatım dili)

Doğrusaldan Yaklaşımdan Sitematik Yaklaşıma Takım olarak başarısızlığa uğradığımız gibi ancak yine takım olarak (insanlar, organizasyonlar, teknoloji ve toplum) başarıya ulaşırız. Emniyetin arttırılması hususunda raporlama giderek daha az önem taşır hale gelir (mikroya karşı makro) Süreçleri anlama ve yolunda gidenler üzerine tahmin yürütme daha fazla önem kazanır. Tüm bunlar doğrusal ve sistemik modeller arasında doğru dengeyi kurmakla ilişkilidir.

EĞİTİMİN ROLÜ Daha iyi eğitim=daha fazla emniyet Çok mu maliyetli?=bir kazanın neye mal olduğunu düşünün Eğitim bir maliyet değildir=YATIRIMDIR Ortak Pilot-Kontrolör eğitimleri Ayrıca çözüm emniyeti arttırmak için kullandığımız yöntemlerin değişiminde yatmaktadır

HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ DERNEĞİ You fly, We care. TÜRKİYE HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ DERNEĞİ Tesekkürler