Histolojik İncelemeler: Atipik kırığı olan hastalara ait az miktardaki histolojik veriyi özetleyecek olursak; çalışmaların çoğunda, (yükselen turnoverin kırığın kendisinden kaynaklandığını gösteren raporlara rağmen) hem iliak krestte hem de kırık bölgesinde çok düşük kemik turnoverine rastlanmıştır. Atipik femur kırık bölgesindeki kemik histopatolojisi hakkında daha fazla bilgiye ihtiyaç vardır.

Atipik kırıklar ve kırıkların bifosfonatlarla ilişkisini anlamak için ilaç endüstrisinden yetkililerle ve FDA ile görüşülmüştür. Firmaların çoğu veriyi kendilerine ait denek kayıtlarından buldular ve çok az atipik femur kırığı vakasına rastlandı.

Fakat subtrokanterik kırıkları ve diafiz kırıklarını araştırırken kullanılan tanı kodlarının yetersiz oluşu ve atipik subtrokanterik diafiz kırığına ait özellikleri gösterebilecek radyografi cihazlarının eksikliğine bağlı olarak bu yaklaşım birçok vakada araştırmayı sınırlamaktadır. Atipik Subtrokanterik kırık ve bifosfonat kullanımına bağlı atipik kırık için ayırılmış bir ICD-10 tanı kodu bulunmamaktadır.

Ayrıca bu deneklerdeki maksimal tedavi süresi, yayınlanan atipik kırık vakalarının aldığı ortalama bifosfonat tedavi süresinden daha düşüktü. Çalışmalara ait insidans hesabı yapmak da imkansızdır. Çünkü; yetersiz raporlamadan dolayı kesin rakam belirsizdir, payda da dağıtılan ilaç miktarı ile sınırlıdır. FDA’nın atipik femur kırığı sayısına dair verileri de ilaç endüstrisinden gelen ve görevli üyelerin tahminleri ile uyuşuyordu.

Genellikle subtrokanterik ve diafiz kırıklarının raporlanma oranı (atipik veya değil) çok düşüktür 1 milyon hasta/yılda 1-3 vaka. Hem ilaç firmaları hem de FDA görevlileri yetersiz raporlamadan dolayı bu verilerin yararlarının sınırlı olduğunu vurgulamaktadırlar.

Konvansiyonel radyografi ilk basamak yaklaşım yöntemidir. Hastalığı daha iyi karakterize ve teşhis edebilecek non-invaziv teşhis ve görüntüleme teknikleri hakkında öneriler: Konvansiyonel radyografi ilk basamak yaklaşım yöntemidir. Daha sofistike görüntüleme yöntemleri (kemik sintigrafisi, MRI veya CT) erken veya gizli kırığa ait özelliklerin tespitinde kullanılır. Kalça ve uyluğun derin ağrılı durumu ile birlikte normal veya belirsiz radyografinin izlendiği durumlarda daha gelişmiş tanısal görüntüleme prosedürleri kullanışlı olabilir.

Kemik sintigrafisinde olduğu gibi MR görüntüleme ile de reaktif hiperemi ve periosteal yeni kemik formasyonu tespit edilebilir. Sintigrafi, MR ve CT görüntüleme konvansiyonel radyografiye göre daha pahalı ve az kullanışlı (pratik) olmasına rağmen stres ve yetersizlik kırıklarının tespitinde bu gelişmiş görüntüleme teknikleri daha üstün sensivite ve spesifiteye sahiptirler.

     Atipik kırıkların patogenezinde kortikal kalınlaşmanın öneminin belirlenmesinde ilk adım olarak yaşa, cinsiyete ve diyafizyel lokalizasyona ait normal aralık belirlenmelidir. Atipik femur kırıklarının gerçek insidansı bilinmemektedir. Atipik femur kırıklarının gerçek insidansı ve bifosfonatlarla ve veya düşük kemik döngüsü ile karakterize durumlarla ilişkisi belirlenmelidir.

Patogenezi ve altta yatan nedenleri ortaya koymak için; Osteoporozu olmayıp bifosfonatlara maruz kalmamış, Osteoporozu olup da bifosfonat tedavisi veya diğer osteoporoz tedavilerini almış ve Osteoporozu olup da tedavi almamış genel hasta popülasyonundaki gerçek insidansı belirlemek gerekir.

Bu verilerin yokluğunda tedavi ile kırıklar arasındaki neden sonuç ilişkisi yanlış yorumlanabilir. Atipik femur kırıklarının, bifosfonatların sınıf etkisi nedeniyle mi olduğu veya genel olarak düşük kemik döngüsü nedeniyle mi olduğu tespit edilmelidir. Ayrıca atipik femur kırık riskinin “remodeling”in daha da fazla inhibe edilmesiyle artıp artmadığını tespit etmek de önemlidir.

Bifosfonatlar glukokortikoid kullanımına bağlı olarak görülen kırıkların ve kemik kaybının tedavisinde köşe taşı konumundadır. Ancak glukokortikoid alan hastalara uygulanan bifosfonat tedavisini 2-3 yıldan daha uzun süreli olarak ele alan çalışma bulunmamaktadır.

Glukokortikoide bağlı osteoporozda bifosfonat kullanımı: Birkaç yıllık kullanım Kırık riskinde azalma Uzamış kullanım Atipik femur kırığı . riskinde artma ?

Özellikle kırık bölgesinden alınan biyopsi verisi kemik formasyonuna ait dinamik indeksler hariç tüm alanlarda bilgi vericidir. Genetik analizler X’e bağlı hipofosfatemili hastalarda işe yarayabilir. Kemik Döngü Belirteçleri; serum total ALP en sık kullanılan test olup değerlendirmede faydalı olabilir.

Atipik subtrokanterik ve femoral şaft kırıkları için, iyileşmede gecikmeye meyil oluşturduğu için cerrahi tedavi morbiditesi oldukça yüksektir. Cerrahi tedavinin iyileşme kuvveti üzerine olan etkinliğini değerlendiren bir çalışma bulunmamaktadır. İyileşme kemik kırığının komplet ya da inkomplet olmasına bağlıdır.

Komplet subtrokanterik/femur diyafiz fraktürü: Ortopedik tedavide tam uzunluktaki çiviler ile yapılan intramedüller rekonstrüksiyon yeterli onarımı sağlamakta ve tüm femuru korumaktadır. Semptom olsun ya da olmasın MR ve sintigrafiyi de içeren biçimde karşı taraf femur da radyolojik olarak değerlendirilmelidir.

İnkomplet subtrokanterik/femur şaft fraktürü: Ağrıya eşlik eden inkomplet fraktürlerde çivi fiksasyonu ile yapılan profilaktik rekonstrüksiyon önerilmektedir. Minimal ağrı konservatif tedavi. Ancak semptomatik ya da 2-3 aylık konservatif tedavi sonrası radyolojik iyileşme olmayan hastalarda profilaktik olarak çivi fiksasyonu uygulanmalıdır çünkü inkomplet fraktür komplet fraktüre ilerleyebilmektedir.

Atipik subtrokanterik/femoral şaft kırıklarının medikal tedavisi: Osteoporoza bağlı kemik kırığı riski düşük olan hastlarda başlangıç tedavisi bifosfonatlar ile olmamalıdır. Lomber omurgada osteoporozu olan veya olmayan kişilerde ya da sadece femur boynu ve total kalçada orta derecede KMY azalması var olan hastalarda raloksifen, teriparatid gibi alternatif tedaviler de düşünülebilir.

Bifosfonatlar, özellikle hızlı kemik kaybı, organ nakli, meme ve prostat kanserlerinin endokrin yansımaları veya kemoterapisi gibi nedenlerle kemik kırığı riskinin yüksek olduğu durumlarda koruyucu olarak düşünülmelidir. Optimal tedavisi süresi bilinmemektedir. Osteoprozlu hastalarda alendronat ve risedronat ile yapılan çalışmalarda hastaların kırık riski açısından en az 5 yıl süresince fayda gördüğü belirlenmiştir.

FLEX çalışmasına göre klinik (morfometrik değil) vertebra kırığı insidansı   10 yıl alendronat kullananlarda, beş yıldan sonra tedaviyi bırakanlara göre anlamlı bir şekilde azalmıştır. Mevcut olgu raporları ve serilerine göre, atipik subtrokanterik ve femur şaft kırıklı hastalarda BP tedavi süresi ortalama 7 yıldır.

Atipik femoral kırıklı hastaların yarısından çoğunda aşikar kırık öncesinde bir uyluk ya da kasık ağrısı vardır. Bu nedenle hasta ve hekimleri bu tip semptomlara yönelik olarak eğitmek önemlidir. Ayrıca bu tip semptoma sahip hastalarda BP ya da diğer antirezorptif ajan kullanımını sorgulanmalıdır.

Bifosfonat kullanan hastalarda uyluk ya da kasık ağrısı oluşursa ağrı tek tarafta olsa bile gecikmeden bilateral femur radyografisi istenmelidir. Eğer radyogram normal ya da şüpheli ise ve klinik şüphe yüksek ise MR ya da radyonüklit sintigrafi, stress kırığını ya da femurun parsiyel kırığını ayırt etmek için kullanılmalıdır.

Stress kırığı, inkomplet ya da komplet subtrokanterik ya da femur boyun kırığı olan hastalarda potent antirezorptif ajanlar kesilmelidir. Diyette alınan kalsiyum ve D vitamini değerlendirilmeli yeterli destek hastaya sağlanmalıdır. Birkaç vaka sunumu anektodal bulgu teriparatid tedavisinin bu kırıkları iyileştirebileceği ya da iyileşme sürecini hızlandırabileceğini göstermiştir.

İlaveten kontrollü bir deneyde "colles" kırıklı hastalarda etkinliğinin az olduğu görülse de çok sayıdaki hayvan deneyleri ve bazı klinik kanıtlar teriparatidin non-union kırıklarında faydalı olduğunu göstermiştir.

Özet ve Sonuçlar: Bifosfonatlar omurga ve omurga dışı tipik femur boyun ve intertrokanterik kırık riskini azaltmada yüksek etkilidir. Fakat uzun dönem Bifosfonat kullanımı ile femur subtrokanterik ve boyun kırığı arasında ilişki olduğuna dair kanıtlar da vardır.

Bu kırıklar; transvers ya da kısa oblik kırık görünümüne, kortikal kalınlaşma gibi kendine has radyografik özelliklere , aynı ya da karşı tarafta stres kırığı, geç iyileşme prodromal ağrı gibi kliniğe sahiptir. Glukokortikoid alan hastalardaki atipik femur kırığı riskindeki belirgin artış önemlidir çünkü bifosfonatlar glukokortikoidlerin indüklediği osteporotik kırığın engellenmesinde kullanılan ana ilaçtır.

İliak kanat ya da kırık bölgesinden alınan kemik biyopsileri bifosfonatların aktivitesi ile kemik formasyonunun azaldığını göstermiştir. Buna zıt olarak bazı hastalardan alınan biyopside kemik rezorpsiyonunda artış da görülmüştür.

Bu kırıklar BP tedavisi almayan hastalarda da görülebilir ve tedavi almış ve almamış hastalardaki atipik kırık insidansı bilinmemektedir. Bununla birlikte uzun dönem (genelde 3 yıldan fazla ve ortalama 7 yıl) BP tedavisi alan hastalarda kırık insidansının daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir .

Şu vurgulanmalıdır ki bu kırıklar; bifosfonatlarla tedavi edilen milyonlarca hasta da göz önüne alındığında tipik femur boyun kırıklarına ve intertrokanterik kırıklara göre oldukça nadirdir. Bifosfonatlar yaygın osteoporotik kırıkların önlenmesinde önemli ilaçlardır.

Fakat atipik femur kırıklarını tanımlamak dolayısıyla en uygun bifosfonat tedavi süresine karar vermek için daha fazla bilgiye acilen ihtiyaç vardır. Hekimler ve hastalar atipik femur kırıkları ve bu kırıkların her iki femurda da görülebilme potansiyeli konusunda uyanık olmalıdırlar.

Atipik femur kırıklarının seyrekliği sebepiyle gelecekteki araştırmaları kolaylaştırmak adına spesifik tanısal kodlar geliştirilmeli ayrıca uluslararası kayıt sistemi oluşturulmalıdır. Böylece gerçek insidans ve risk faktörleri hesaplanmalı ve hastalığın cerrahi ya da tıbbi tedavisi buna göre düzenlenmelidir.

“Uzun dönem Bifosfonat kullanımı ile femur subtrokanterik ve boyun kırığı arasında ilişki olduğuna dair kanıtlar vardır.” Teşekkürler