MR KOLANJİOPANKREOTOGRAFİ TEKNİK VE UYGULAMALAR Dr. Erol AKGÜL ÇÜTF Radyoloji AD

Biliyer Sistem Görüntülemesi Noninvaziv US BT Konvansiyonel MR İnvaziv (direkt görüntüleme) IV kolanjiografi ERCP PTK

MR KOLANJİOPANKREOTOGRAFİ (MRKP) Noninvaziv → ERCP ve PTK’ya alternatif Özel sekanslar (Ağır T2): Durağan sıvı parlak, diğer yapılar suprese Hızlı görüntüleme: Hareket artefaktı ↓ Fonksiyonel MRKP

MRKP Avantajları Noninvaziv Genellikle sedasyon gerekmez İyotlu kontrast madde yok Görüntüleme süresi çok hızlı → kalite ↑ İyonizan radyasyon yok Operatöre ERCP’den daha az bağımlı

MRKP Dezavantajları Her merkezde ve yüksek kalitede değil Terapötik PTK ve ERCP’ye ek maliyet Çevredeki sıvılar görüntüyü engelleyebilir Ferromanyetik implantlarda kontrendike Anevrizma klipsi Pacemaker İmplantlara bağlı artefakt Metal stent Klips Bazı hastalarda klostrofobi Standart bir protokol yok

Endikasyon ERCP veya PTK ile terapötik işlem yapılması veya doku örneklemesi yapılması düşünülmüyorsa ERCP teknik olarak başarılı değilse ERCP’nin güvenli olmadığı veya başarılı olacağı düşünülmüyorsa Pediatrik Eşlik eden major komorbiditeler Bilioenterik anastomoz

Teknik Ağır T2 A puls sekanslar temelini oluşturur: Sıvı parlak Diğer yapılar suprese (MR Hidrografi: MR Ürografi, MR Myelografi) İlk defa Walner et al. tarafından 1991’deT2 A Gradient Echo sekansı kulanılarak tanımlanmış SSFP: Steady state of free precession gradient recall (GRE) sequence

Gradient Echo Sekansı dezavantajları Manyetik duyarlılık fazla Hareket artefaktı SNR düşük Uzun süreli nefes tutma ihtiyacı Spasyal rezolüsyon düşük Nondilate safra ve pankreatik kanalda uygun değil Yağ dokusundan yüksek sinyal

Spin Echo tabanlı sekanslar (Fast veya Turbo spin echo) Gradient Echo sekanslarının yerini almıştır

Spin Echo tabanlı sekanslar (Fast veya Turbo spin echo) 2D / 3D konvansiyonel RARE (Rapid acquisition with relaxation enhancement) sekansları Single shot RARE tekniği (Laubenberger et al, 1995) HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) SSFSE (single-shot fast spin-echo)

FSE tekniklerinin avantajları SNR ve CNR daha yüksek → Spatial resolution ↑ ve daha ince kesitler Manyetik duyarlılık ↓ (cerrahi klips ve gaz etkileri daha az) Süresi daha kısa → hareket artefaktı ↓ FSE ve TSE yağa duyarlı → Yağ baskılama ile kombinasyona uygun Gradient moment nulling ve solunum tetikleme ile kaliteli görüntü

Teknik (ÇÜTF Radyoloji) GE Signa Excite 1.5 T Fast Recovery FSE Accelerated Thick slap projeksiyon görüntüler Aksial ve koronal alınan görüntülerle 3D MIP ve Volume rendering rekonstruksiyon NEX: 1 1.8 mm/0.9 sp FOV: 16-40 cm Matrix: 384 x 224 TE: 300-1000 / Ef TR: 2400-5000 Solunum tetiklemeli Coil: Body

Teknik Açlık Duodenumda sıvı tercih edilir Peristaltizm ↓ Mide sıvı ↓ Parlaklık ↓ Duodenumda sıvı tercih edilir

Teknik Single-shot thick slab görüntülerin anatomik detayı MIP’den daha iyi (Yamashita et al. 1997) Multislice teknikle üretilen görüntüler taşın gösterilmesinde ve daha küçük lezyonlarda daha sensitif

MRKP Meta analiz Sensitivite (%) Spesifite Obstrüksiyon varlığı 97 98 Obstrüksiyon düzeyi Taş 92 Malignite 88 95 Anomali 86 100 Sklerozan kolanjit 85-88 92-97 Kronik pankreatit >94

KLİNİK UYGULAMALAR

Anatomi Hemen tüm olgularda ekstrahepatik duktuslar ve KC 1/3 dış kısmına kadar safra yolları gösterilebilir Duktuslarda dilatasyonu gösterme: Sensitivite ve spesifite %100’e yakın Genişleme PTK veya ERCP’deki kadar olmayabilir Varyasyonları ortaya koymada diğerlerine daha üstün

Normal MRCP

Varyasyon

Litiazis Sensitivite ve spesifitesi: %75-100 Thickslab ve 3D rekonstrüksiyonda safra parlaklığı nedeniyle gözden kaçabilir Küçük taşlar için 2 mm’lik multislice kesitler Gazla karışabilir

Koledok taşı

Safra kesesi taşı

Striktür ve dilatasyon Half Fourier MRKP (Laing and Gibson, Australasian Radiology, 1999) Dilatasyonu göstermede sensitivite %100 Stenozu tanımlamada ve düzeyini göstermede %86-100

Postkolesistektomi

Koledok ligasyonu

Koledok ligasyonu

Hepatikojejunostomi stenozu

Periampüller tm

Klatskin tm

Klatskin tm

Sklerozan Kolanjit Multipl striktürler Spasyal rezolüsyon direkt kolanjiograma göre düşük

Pankreatik duktus Literatürdeki tecrübeler MR Kolanjiografi’ye göre kısıtlı Normal genişlikte safra yollarında MRKP’de görülmüyorsa normal

Pankreatik kist hidatik

Periampüller tm

Kronik pankreatit Duktal dilatasyon Striktür Taş Müköz tıkaç Psödokist

Fonksiyonel MRK (fMRK) Mangafodipir trisodyum (Teslascan) 5-10 dk sonra 3D GRE Gerektiğinde 24 saate kadar 2 saatte bir görüntüler alınır

Kronik kolesistit

Taş

Pankreas başı ca

Kaynaklar Romagnuolo et al. Ann Intern Med 2003;139(7):547-57 Qayyum et al. Appl Radiol 2003;32(March):20-7 Taourel et al. Radiology 1996;199(2):521-7 Motohara et al. Radiol Clin North Am 2003;41(1):89-96 Fulcher et al. Radiology 2000;215(1):71-80 Fayad et al. Radiol Clin North Am 2003;41(1):97-114 Laing and Gibson, Australasian Radiology, 1999: 43: 284-293. Fayad et al. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2003; 18:449–460. Pavone et al. Eur Radiol 1998; 8: 901-910. Mortele et Ros. AJR 2001; 177:389-384.