HİSTEROSKOPİK KOMPLİKASYONLAR DR. ÜMİT GÖKTOLGA ÜTD İSTANBUL ÇALIŞTAYI S.B. ÜMRANİYE EAH 3-5 NİSAN 2009

İNSİDANS Retrospektif çalışmalarda; % 2.7- 13.6 Hulka JF at al. J Rep rod Med 1993 – 17398 olgu, %3.8 Pasini A at al. Minerva Ginecol 2001 – 697 olgu , %13.6 Propst AM at al. Obstet Gynecol 2000 – 925 olgu, %2.7 Agostini A at al. Presse Med 2003 – 2116 olgu, %3.5 Prospektif çokmerkezli çalışmada ; % 0.95 Jansen FW at al. Obtet Gynecol 2000 – 2515 olgu

İNSİDANS Yoğun endoskopik eğitim } ↓ Cerrahi deneyim } ↓ İntrauterin Synechiae } ↑ İntrauterin Myomlar } ↑ Tekrarlayan Endometrial Rezeksiyon } ↑

KOMPLİKASYONLAR 1. Distansiyon mediumuna bağlı, 2. Travmatik, 3. Hemorajik, 4. Termal cerrahi hasarlar, 5. İnfeksiyöz, 6. Geç gelişen, 7. Nadir görülenler.

Distansiyon Mediumuna Bağlı Komplikasyonlar Genel insidansı ; %0.14 – 4 A. Karbondioksit ve hava embolisi CO2; Yetersiz/Kontrolsüz Hysteroflator kullanımı Hava embolisi; sıvı medium kullanımında, histeroskopun tekrarlayan apl. hava detektörü olmayan basınç pompası kullanımı servikal travma-lasere venöz yapılar Nachum Z et al., Fertil Steril 1992 Overton C et al.,Gynaecol Endosc 1996

CO2/HAVA EMBOLİSİ : TANI Hasta expirasyon havasında ani CO2 basınç azalması, Klinik Bulgular; hipotansiyon, taşikardi, aritmi, santral venöz basınç artışı.

CO2/HAVA EMBOLİSİ:YÖNETİM %100 O2 ile ventilasyon, Trandelenburg pozisyonunun korunması (pulmoner a. Embolisinin engellenmesi) Normal/Nötr pozisyonda; antitrandelenburg (hava embolisinin sağ atriumda kalması) İnt. Jugular venöz kateter; sağ atriumdan gaz aspirasyonu (transvaginal USG kılavuzluğu)

CO2/HAVA EMBOLİSİ:KORUNMA CO2 için yeterli/kontrollü insuflatör, İnsuflasyon basıncı ≤ 100 mmHg, Yanlış giriş yolu kullanılmaması (submukozal), Servikal travma/laserasyondan kaçınma, Histeroskopun tekrarlayan aplikasyonundan kaçınma.

SIVI DİSTANSİYON MEDİUMU İdeal Medium; isotonik, non-iletken, non-toksik, non-hemolitik, vücuttan hızlı elimine olan, iyi görüş alanı sağlayan özelliklerde olmalıdır.

SIVI DİSTANSİYON MEDİUMU HMWD/Hyskon (Dextran 70) Anaflaktik şok (DİAR); 1/10.000 Geç eliminasyon; asit, intravasküler overload, Reabsorbsiyon; koagülasyon bozukluğu, nonkardiogenik pulmoner ödem. Leake Jf et al. , Obstet Gynecol, 1987 Mc Lucas B et al. , Obstet Gynecol Surv, 1991

SIVI DİSTANSİYON MEDİUMU Düşük Viskoziteli sıvılar ; sorbitol, glycine, dextrose Elektrocerrahide ideal sıvı mediumlardır.

SIVI DİSTANSİYON MEDİUMU Glycine ; vücutta üretilen non-esansiyel aa., plasma seviyesi 120-125 µmol/l, Kan-beyin barşyerini geçer, Spinal kord,beyin sapı,retinada inhibitör transmitter, Kc-renal deaminasyon ile glycoxylic asit ve amonyak dönüşümü.

SIVI DİSTANSİYON MEDİUMU Glycine aşırı yüklenmesi; hipervolemi, hiponatremi, nörolojik semptomlar, görme bozuklukları, ensefalopati

SIVI DİSTANSİYON MEDİUMU:TANI Klinik Bulgular; Bulantı-kusma, başağrısı, görme bozuklukları, ajitasyon, konfüzyon, letharji, bradikardi, hipertansiyon-hypotansiyon Bayılma, epileptik atak, kardiovasküler kollaps, ölüm.

SIVI DİSTANSİYON MEDİUMU:YÖNETİM Sıvı intake/output takibi, ≥1000 ml. açık varsa→serum elektrolit tayini, ≥1500 ml. açık varsa→işlem durdurulmalı, Na. Normal ve klinik bulgu ф→spontan takip, Hiponatremi ve hemodilüsyon→sıvı alımının kısıtlanması, Diüretik (Furosemid), Nörolojik semptom →Hipertonik saline perfüzyonu

SIVI DİSTANSİYON MEDİUMU:KORUNMA Sıvı intake/output monitorizasyonu, İnfüzyon basıncı ≤150 mmHg., İnkomplet perforasyonlara dikkat edilmesi, Perforasyon/≥1500 ml. Sıvı açığında→işlemin durdurulması.

TRAVMATİK KOMPLİKASYONLAR Genel insidansı; %1-9 Castaing N, et al., Contracept Fertil Sex, 1999 Servikal Laserasyon Uterin perforasyon Hemorajik/nonhemorajik Komplet/inkomplet

TRAVMATİK KOMPLİKASYONLAR :TANI Servikal Laserasyon→ Servikal kanama, Uterin Perforasyon→ Derin- kolay enstrümantasyon, Distansiyon mediumunun çok hızlı akışı, İntrauterin basıncın artmaması, İntraabdominal yapıların görülmesi (bağırsak,omentum).

TRAVMATİK KOMPLİKASYONLAR:YÖNETİM Servikal laserasyon→ takip kanama→koterizasyon, sütürasyon, Uterin Perforasyon→cerrahi öncesi→takip, cerrahi sırasında→L/S

TRAVMATİK KOMPLİKASYONLAR:KORUNMA Dikkatli tenakulum apl., servikal dilatasyon, Histeroskopun görerek ve axa uygun manuplasyon/apl. İşlem öncesi servikal yumuşama sağlanması→ Vaginal Misoprostol, ort.12 saat önce, 1-2 tb. (200-400 µg.) Preutthipan S, et al., Obstet Gynecol, 1999

HEMORAJİK KOMPLİKASYONLAR Genel İnsidansı; % 0-22.4 Brooks PG, et.al., Am J Obstet Gynecol, 1991 Donnez J, et. Al., Fertil Steril, 1990 Dilatasyon/Hyst. apl.→yanlış planda ilerleme, Op.prosedürlerde→myometrial penetrasyon (sıklıkla postop. kanama nedeni)

HEMORAJİK KOMPLİKASYONLAR:TANI Cerrahi süresince→ direk gözlem, Cerrahi sonrasında→distansiyon sona erdirildikten sonra gözlem/takip

HEMORAJİK KOMPLİKASYONLAR:YÖNETİM Koagülasyon, İntrauterin Tamponaj; Foley Kateter, 15 cc. 3 saat sonra ½ azaltma ↓ Kanama ф→Keteterin alınması Kanama (+)→Yeniden şişirme, 24 saat takip.

HEMORAJİK KOMPLİKASYONLAR:KORUNMA Travmadan kaçınma, Direkt/net görüntü sağlama, İki aşamalı cerrahi; Dense synechiae Geniş submukozal myom İntraservikal Vasopressin, Preop. Medikal tedavi; (Progesteron,Danazol, GnRH agonisti) Donnez J, et al., Fertil Steril, 2001

TERMAL ENERJİ KOMPLİKASYONLARI Nadir görülür ; % 0.07 Overton C, et al., Br J Obstet Gynaecol,1997 Uterin Perforasyon ile birlikte, Tubal Ostium civarinda güçlü elektrik-laser kullanımı neden olmaktadır.

TERMAL ENERJİ KOMPLİKASYONLARI:TANI Sıklıkla intraoperatif tanısı yapılamaz, Postop. dönemde; ateş, karın ağrısı, peritonit bulguları varliğında ↓ L/S→L/T

TERMAL ENERJİ KOMPLİKASYONLARI:KORUNMA Perforasyon varlığında→ STOP THE PROCEDURE Enerji kaynağının ; tam-temiz-net görüntü altında kullanılması

ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Nadir görülür; %0.25-1 Brooks PG, et al, Clin Obstet Gynecol,1992 McCausland VM, et al, J Reprod Med, 1993 Uzamış op. Prosedür, Tekrarlayan Hys. İnsersiyonu; risk faktörleridir.

ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR Postop.72 saat içerisinde bulgular ortaya çıkar, Ateş, vaginal akıntı, pelvik ağrı, Geniş spektrumlu antibiotik PO/parenteral, İşlem öncesi proflaktik ab. Kullanımı, Enfeksiyonun geç komplikasyonlarına dikkat! (Synechiae→ İnfertilite)

GEÇ KOMPLİKASYONLAR 1. Takip eden gebelikte uterin perforasyon 2. İstenmeyen gebelikler 3. Hematometra 4.Postablasyon tubal sterilizasyon sendromu

GEÇ KOMPLİKASYONLAR 1. Takip eden gebelikte uterin perforasyon Uterin septa, hypoplasia, synchiae,metroplasti olgularında → zayıflamış myometrial yapıya bağlı olarak gelişir. Creinin M, Obstet Gynecol, 1992 Angell NF, Obtet Gynecol, 2002

GEÇ KOMPLİKASYONLAR 2. İstenmeyen gebelikler: Endometrial ablasyon sonrası; %0.2-1.6 Mints M, Acta Ostet Gynecol Scand,1998 Plasentasyon anormallikleri (acreata,percreata,increata, dekolman) Postpartum kanama ile seyreder. Rogerson L, J Gynecol Surg, 1997

GEÇ KOMPLİKASYONLAR 3. Hematometra : Nadir olarak görülür, Endoservikal rezeksiyon risk faktörüdür, Siklik/kronik pelvik ağrı, Tanı; USG, Tedavi; servikal dilatasyondur.

GEÇ KOMPLİKASYONLAR 4.Postablasyon tubal sterilizasyon sendromu Townsend 1993 yılında tanımlamıştır, Postablatif 6-10. aylarda beklenen menses tarine denk gelen günlerde siklik ağrı, Kornual bölgedeki residü endometriumdan olan siklik kanama,

GEÇ KOMPLİKASYONLAR 4.Postablasyon tubal sterilizasyon sendromu Tanı: USG, L/S Tedavi: Bilateral salpenjektomi Persiste olgularda; Histerektomi ( derin myometrit, mikroapse) Bae IH, J Am Assoc Gynecol Lparosc, 1996 Korunma: Endometrial ablasyonda kornual bölgede artık endometrial doku bırakılmaması

NADİR KOMPLİKASYONLAR 1. Tubal rüptür 2.Diafragma rüptürü 3.Uterin rüptür 4.Pelvik vasküler travma

SONUÇ Doğru endikasyon, Kontrendikasyonların iyi analizi, Kullanılacak sistem ve donanımın tanınması ve denenmesi, Kullanıcının tecrübesi (nereye kadar yapabilirim?/neyi yapamam?), Komplikasyonlardan kaçınmak/korunmak, tanı ve yönetimlerini bilmek.