Servikal Kanser Klinik Evrelemesinde MRG ve FDG-PET/CT Preoperatif Önemi 12. ULUSAL JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK KONGRESİ RİXOS SUNGATE OTEL 15-19 Mayıs 2014 ANTALYA Prof. Dr. Çetin ÇELİK SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HAST VE DOĞUM AD JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA

SERVİKS KANSERİ Serviks Ca sık görülen jinekolojik kanserlerdendir Tarama programlarının uygulanmadığı toplumlarda Önlenebilir bir kanserdir Özenli cinsel hayat Aşılanma Tarama Klinik bir belirti verdiğinde en az evre Ib

SERVİKS KANSERİ İnvaziv serviks Ca Genç hastalarda tümör egzofitik Mortalitesi %30 LNM %25-30 Yeni tanısı konmuş serviks ca %15-20 LNM Genç hastalarda tümör egzofitik İleri yaşlarda endoservikal ilerler Serviks Ca mücadelesinde Erken tanı Doğru evreleme Uygun tedavi önemlidir

SERVİKS KANSERİ EVRELEME FIGO Serviks kanseri Klinik olarak evrelenmekte Diğer jinekolojik tümörlerde cerrahi evreleme Hastalığın sık görüldüğü Kaynak sıkıntısı olan sağlık hizmetleri açısından yetersiz bölgelerde Lokal ileri evre hastalığı saptamadaki yetersizlik Gereksiz cerrahinin önüne geçmek

SERVİKS KANSERİ EVRELEME

EVRELEME PROSEDÜRLERİ Fizik muayene Kaşektik Üremik hasta Pelvik muayene Paremetriumlar Rektovajinal muayene Uzak metastaz saptanması İnguinal Supraklavikular lenf nodu palpasyonu Servikal eksizyon Konizasyon Endoskopi Sistoskopi Rektosigmoidoskopi Görüntüleme yöntemleri Ultrasonografi IVP Direk grafiler CT MRG PET/CT

SERVİKS KANSERİ EVRELEME FİGO sistemi temel olarak fizik muayeneye bağlıdır Anestezi altında muayene gerekebilir Parametrial ve vajinal bölgeler değerlendirilir FIGO evrelemesinin kısıtlılığı Metastatik lenf nodlarını saptamasında belirginleşmektedir FİGO klinik evresini değiştirmemektedir Görüntüleme yöntemleri Bunun tek istisnası Hidroneferoz Hidroüreter Ameliyat sonrası bulgular Laboratuar yöntemleri

DOĞRU EVRELEMENİN ÖNEMİ Serviks Ca primer tedavisinde iki yöntem Cerrahi Erken evrede tedavi edici Ib2, IIa, IIb? RT’ ye alan belirleme Ekstraperitoneal Laparaskopik lenfadenektomi Radyoterapi Her evrede Yan etkilerinden dolayı cerrahinin kullanılamadığı evrede

DOĞRU EVRELEMENİN ÖNEMİ Doğru tanı uygun tedavi için şarttır Tedavi öncesi prognostik faktörler Klinik muayene Tümörün yayılması Tümörün boyutu-volümü LN durumu Parametrial invazyon Lokal-uzak yayılım Bu faktörlerin biri pozitif olduğunda hasta RT yönlendirilir Bu faktörlerin çoğu radyolojik görüntüleme yöntemleri ile saptanabilir Mahajan M.Indian J Radiol Imaging. 2013 Robert L. Ecncer.2014

FİZİK MUAYENE Deneyimli klinisyen muayenesinin son evreyle korelasyonu fazladır Fizik muyenenin parametrial tutulumu göstermede üstün olduğunu belirten veriler mevcuttur Ek maliyet getirmez Düşük gelir düzeyli ülkelerde etkin evreleme yöntemi olarak kullanılmasını sağlar

255 hastayı içeren retrospektif çalışmada klinik evrelemeni görüntülemeden daha başarılı olduğu vurgulanmıştır Annals of Surgical Oncology 15(10):2856–2861

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ MANYETİK REZONANS IMAGING (MRG) Dokudaki hidrojen atomlarının yoğunluklarına ve hareketlerine göre görüntü oluşturur

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) Tümör boyutunu Şeklini Yayılma yönünü Hastalığın lokal yayılmasını Nodal durumu yansıtır Kinisyene tedavinin planlanmasında yardımcı olur MRG ın CT göre önemli avantajları vardır Yüksek oranda doku kontrastlanması Radyasyona maruziyet olmaması

MRG Erken tm dinamik kontrastlı MRG ile saptanabilir Evre Ia tümör MRG saptanamaz Evre Ib ve üzeri saptanabilir Parametrial invazyon NPV %94-100 MRG büyük tümörde ödeme ve inflamasyona bağlı overstage saptanabilir Mahajan M.Indian J Radiol Imaging. 2013

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) X- ray kullanılarak elde edilen görüntüler bilgisayar yazılımıyla tomografi görüntülerine dönüştürülür Modern cihazlar volumetrik ölçüm yaparak 3D görüntü sağlayabilir Abdomen değerlendirilmesinde oldukça etkilidir Kanser evrelemelerinde de kullanılır

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ PET/CT FDG tracer (18F-fluoro-deoxy-glucose) ile PET (positron emission tomografi) taraması Malign hücrelerde glukoz metabolizması ↑ Normal dokuya göre FDG’ nin yüksek tutulumu PET fonksiyonel görüntüleme yöntemidir CT MR gibi anatomik görüntüleme yapamaz PET/CT: PET’ in fonksiyonel bilgisi ile CT’ nin anatomik bilgisini birleştirir

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ PET/CT Kombine PET/CT tek PET veya CT taramadan daha yüksek doğruluk payına sahiptir Sumax (maximum tumor uptake) 7 ↑ %40 (13-74) FDG tutulum heterojenitesi prognozu etkilemez Heterojiniteji etkileyen faktörler Histolojik tip Evre Tümör boyutu Işının bit derinliği Görüntülemede gri skalada değişiklikler Brooks FJ.Radiat Oncol.2013

PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ TÜMÖR BOYUTU Tümör boyutu önemli prognostik faktördür MRG Primer tümörün değerlendirilmesinde en iyi yöntemdir Doğruluk oranı MRG %90 X CT %60 Tumor boyutu ve lokalizasyonunu Parametrial invazyonu Pelvik yan duvara-komşu organlara yayılımı Doğruluk oranı %88-97 Spesifitesi %93 Haie-Meder C, Radiother Oncol. 2010

TÜMÖR BOYUTU Preoperatif MRG saptanamayan evre Ib1 X saptanan Evre 1b1 serviks ca MRG ile saptanamayan serviks ca Ortalama çap 4.5 ± 7.1 mm Stromal invazyon derinliği %33.3 ± 20.1 LNM %1.1 Parametrial invazyon %0 LVİ %4.7 DFS %98.8 OS %100 MRG ile saptananlarda Çap 30 ± 14 mm Stromal invazyon 66.7% ± 26.6% LNM %18.8 Parametrial invazyon %6.5 LVİ %26.9 DFS % 91.2 OS %95.8 MRG ile saptanamayan Ib1 tümör daha iyi prognoza sahip Tümör yükü daha az Park JY. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014

TÜMÖR BOYUTU MRG teknik 3.0T. MRG küçük tümör boyutunu da saptayabilir Tümörü saptamada Sensitivite %86.7 Spesifite %80-90 PPV %68.4-81 NPV %92.3-93.1 MRG küçük tümör boyutunu da saptayabilir Downey K. Gynecol Oncol.2014 Tümör boyutunda PET/CT ile histopatolojik değerlendirme koreledir

TÜMÖR BOYUTU Hybrid PET/MR tümör volümünü iyi yansıtır Sun H. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014

PARAMETRİAL İNVAZYON Parametrial invazyon Evreyi etkilemektedir Preoperatif tanısı önemlidir Bu konuda görüntüleme yöntemleriyle klinik evrelemeyi karşılaştıran çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir

PARAMETRİAL İNVAZYON EvreIb1 gözle görülür lezyonlu 190 hasta RH ve MRG (Parametrial invazyon?) %10 parametrial invazyon Ortalama tm çapı 21mm Tümör boyutu ≤25mm düşük risk ve PMI yok >25 mm yüksek risk PMI %30.2 Preoperatif MRG PMI için düşük riskli olguları gösterir Bu olgulara daha az radikal cerrahi uygulanır Lee JY. Gynecol Oncol. 2014

PARAMETRİAL İNVAZYON Diffüzyon ağırlıklı MRG Gerçek PMI öngörmede iki parametrenin birleştirilmesi etkinliği artırır Tumor apparent diffusion coefficient (ADC) MRG ile parametrial invazyon Lenf nodlarını daha iyi saptar Malign lezyonlarda diffüzyon kısıtlanması vardır Park JJ. Eur Radiol 2014

STROMAL İNVAZYON Evre IA1-IIB erken evre serviks ca Preoperatif MRG ve cerrahi Stromal invazyonun derinliği saptamada fark 0.65mm MRG 9.37 mm Cerrahi 8.07 mm MRG servikal stromal invazyonu saptamada doğruluk Maksimum derinlik için %95 Stromal invazyonla LNM arasında güçlü ilişki Rizzo S. Eur J Radiol. 2014

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ Serviks Ca lenfatik yayılım önemlidir Lenf nodu tutulumu kötü prognostik faktördür Evrelemeyi değiştirmez Radyoterapi uygulanacak bölgeyi belirlemek önemlidir

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ LNM önce pelvik LN olur Paraservikal ve parametrial LN ilk tutulur Sonra paraaortik ve supraklaviküler LN Paraaortik veya inguinal LNM Evre IVB MRG ve CT LNM tümör çapı >10mm Morfoloji sınır düzensizliği Görüntüde heterojenlik ve nekroz varlığı

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ LN preoperatif görüntülenmesi önemli LNM çapı >10mm ise MRG ve CT Sensitivite %15-31 X %19-64 Spesifite %85-93 X %69-99 Yalancı negatiflik yüksek LNM çoğu mikroskopik yada <10mm LNM saptamada her iki metodta yetersiz

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ LNM saptanmasında lenfadenektomi altın standarttır Morbiditesi vardır Preoperative LN durumunun görüntülenmesi önemlidir PET/CT LNM saptamada daha duyarlı Sensitivitesi Pelvik bölge ve LNM için %100 X %75 Haie-Meder C, Radiother Oncol. 2010

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ LNM saptanmasında [18F]FDG-PET/CT 5-9mm LNM saptar CT veya MRG’ dan daha yüksek sensitiviteye sahiptir PET/CT pozitifliği LN durumu yanında RT bölgesinide ortaya koyar bu bölgeye yönelik doz ayarlanır (IMRT) Bu yöntem MRG ve lenfanjiografi nin yerini almaktadır

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ PLM saptamada PET/CT Sensitivitesi %29-73 Yalancı negatiflik Mikrometastazlar Büyük LN Metastaz yoksa tutulum olmaz Fakat bazen yalancı pozitiflik olabilir reaktif değişikliklere bağlı Serviks ca’da cerrahi öncesi PET/CT yapılanlarda evre değişimi %7.7 Sadece CT veya MRG evre değişimi %25 >5mm LNM saptamada sensitivite %100 Paraaortik LNM saptamada ve buna göre RT planlanmasında PET/CT uygulanabilir Kidd EA, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ >1B serviks ca 120 hasta, PET/CT X histoptolojik bulgularla kıyaslandı Pelvik bölge değerlenirmede Sensitivite %75 Spesifite %96 PPV %75 NPV %96 Paraaortik LN için Sensitivite %100 Spesifite %99 PPV %94 NPV %100 19 hastada tüm vücut PET/CT uzak metastaz Spesifite %94 PPV %63 ≥1B serviks ca tüm vucut PET/CT yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir FIGO klinik evreleme sistemine ilave edilebilir Loft A Gynecol Oncol.2007

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ CT, MRG, PET paraaortik LNM saptamada yetersiz Cerrahi evreleme yapılabilir Ekstraperitoneal LA  Ramirez PR Cancer 2010

LENF NODU DEĞERLENDİRİLMESİ

PET/CT Limitasyonları Lezyonun kenar keskinliği sınırlılık Küçük lezyonları saptıyamaz Erken evre hastalığın taranmasında yetersiz FDG kanseri göstermede spesifik değildir Yalancı pozitiflik Benign tümörler (histiositoz) Enfeksiyon İnflamasyon Fizyolojik FDG tutulumunun yanlış yorumlanması Over, barsaklar ve üreterler için FDG tutulumunu yorumlamak özellikle zordur Nogami Y. Anticancer Res. 2014

PET/MRG Serviks kanserinin lokal yayılımı ve LN durumunu değerlendirmede Kombine yada kombine edilmeyen PET/MRG ve MRG X PET/CT’ den daha yararlı Doğruluk %83 X %53 LNM için kombine PET/MRG ve PET/kontrastlı CT Sensitivite X Spesifite X Doğruluk oranı %92.3 X %88.2 X %90 Non fused PET/MRG %84 X %94 X %90 MRG %69 X %100 X %87 Konbine PET/MRG MRG ve PET den daha avantajlı Kazukiro K. Clinical Imaging. 2014

SONUÇ Serviks kanserinin doğru evrelenmesi uygun tedavi için gereklidir Tümörün özelliklerini klinik muayene ve MRG iyi yansıtmaktadır LNM saptamada temel yaklaşım cerrahidir LNM saptamada [18F]FDG-PET/CT en iyi görüntüleme yöntemidir Diagnostik teknolojide daha fazla iyileştirmeler yapılmalı: PET/MRG Yeni işaretleyici moleküller İşaretleyicilerin kombinasyonları yararlı olabilir

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

SOMADA KAYBETTİĞİMİZ CANLARI SAYGI İLE ANIYORUM