Olgu Sunumu Dr. Önder Ergönül Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 3 Ocak 2008, İstanbul

Olgu 27 yaşında, bayan hasta, İstanbul’da oturuyor Yakınmaları: halsizlik, ateş, yaygın vücut ağrıları Öykü: 5 gün önce başlamış Doktora başvurduğunda tam kan sayımı yapılmış BK: 3000/mm3 Trombosit sayısı: 110 000/mm3 Hb: 12 g/dL ASO: Normal Boğaz kültürü alınmış

?

Fizik incelemede sistem bulguları doğal Temel Biyokimya testleri: AST: 278 IU ALT: 107 IU LDH: 760 IU CPK: 1200 IU

?

Ek Laboratuvar bulguları PT, s 18 aPTT, s 44 Trombosit tekrarı 80 000 BK/ mm3 2000

Ayırıcı Tanı Enfeksiyonlar Enfeksiyon dışı İnfluenza B12 eksikliği Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlihiyoz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril nötropeni Toksikasyonlar

Tedavi Yaklaşımı?

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Güncel Bilgiler

Sağlık Bakanlığı Verileri

Midilli K, Gargılı A, Ergönül Ö, Şengöz G, Öztürk R, Bakar M, Jongejan F BMC Infect Dis 2007

İstanbul’da Saptanan Olguların Geldikleri Yerlere Göre Dağılımı 2006 yılı, toplam 10 olgu Midilli K, Gargılı A, Ergönül Ö, Şengöz G, Öztürk R, Bakar M, Jongejan F BMC Infect Dis 2007

Epidemiyolojik Özellikler Erkek 50% Ortalama yaş 41 Çiftçi 90% Kene öyküsü 60% Ergonul O, et al. Clin Infec Dis 2004 Kartı SS, et al. Emerg Infect Dis 2004 Bakır M, et al. J Med Microbiol 2005 Özkurt Z, et al. J Infect 2006 Ergonul O, et al. Clin Microbiol Infect 2006 Cevik MA, et al. Clin Infect Dis 2007

Prehemorrhagic period PLTs Incubation 3-7 days Prehemorrhagic period 1-7 days Hemorrhagic period 2-3 days Convelescence Bleeding from various sites (hematemesis, melena, etc.) somnolence AST ALT WBCs Fatality happens Polymerase Chain Reaction: The first 9 days Myalgia, Fever, Nausea-vomiting Diarrhea 7 d 10 d days DIC IgM (7 days-4 months) and IgG (7 days-5 years) viremia Ergonul O. Lancet ID 2006; 6: 203-214

Tersinden Ayırıcı Tanı Reductio ad absurdum KKKA olamayacak bulgular >15 gün semptomlar NBA Onkolojik hastalıklar Düşük Hb, pansitopeni Ensefalit Böbrek yetmezliği (?) Pulmoner tutulum

Fatalite kestirilebilir mi?

Semptomlar Sağkalanlar n= 50 (%) Ölenler n=4 (%) P Kadınlar 26 (52) 2 (50) 0.939 Ortalama yaş (sd) 43 (18) 54 (11) 0.280 Semptomlar Bulantı-kusma 41 (82) 4 (100) 0.471 Miyalji 31 (62) 0.285 Ateş 38 (76) 0.576 Başağrısı 35 (70) 3 (75) 0.684 Ergönül, et al. Clin Microbiol Infect 2006

Fiziksel Bulgular Uyku hali ve splenomegali, Sağ kalanlar n= 50 (%) Ölenler n=4 (%) p Ateş (>38 Co) 21 (42) 2 (50) 0.755 Kanama Hematemez 13 (26) 4 (100) 0.009 Melena 7 (14) 0.001 Epistaksis 20 (40) 3 (75) 0.301 Hemoptizi 4 (8) 1 (25) 0.341 Hematuri 8 (16) 0 (0) 0.509 Makulopapuler döküntü 15 (30) 0.640 Konjonktival hiperemi 0.638 Uyku hali 17 (34) 0.022 Sarılık 5 (10) 1 (33) 0.330 İshal 0.607 Hepatomegali 17 (35) 0.293 Ergonul CMI 2006 Uyku hali ve splenomegali, Bakir M, et al. J Med Microbiol 2005

Laboratuvar bulguları Sağ kalanlar Ort (min-max) n=50 Ölenler n=4 p En uzun PT, s 16 (10-42) 27 (18-33) 0.002 En uzun aPTT, s 44 (25-74) 73 (55-92) <0.001 En düşük PLT/ mm3 27,000 (3,500-108,000) 11,000 (6,000-15,000) 0.038 En düşük BK/ mm3 1,880 (150-13,000) 1,800 (1,200-3,000) 0.595 En yüksek ALT, U/L 331 (38-1,443) 1,125 (219-1,785) En yüksek AST, U/L 913 (65-7,150) 3,200 (773-7,700) 0.004 En yüksek LDH, U/L 2,545 (283-26,000) 4,019 (1,980-9,480) 0.478 En yüksek CK, U/L 1277 (10-21,189) 1823 (1388-2164) 0.736 Ergonul Clin Microbiol Infect 2006

Fataliteyi Gösteren Laboratuvar Bulguları Uzamış PT ve/veya aPTT Düşük PLT Yüksek AST ve/veya ALT Yüksek viral yük Cevik MA, et al. CID 2007

Günler içinde en yüksek AST düzeyi (n=54, ortalama)

Günler içinde en yüksek ALT düzeyi (n=54, ortalama)

Günler içinde en düşük trombosit sayısı (n=54, ortalama)

Türkiye’de ciddiyet kriterleri Trombosit sayısı <20,000/mm3, veya 2. AST >700 U/L, veya ALT >900 U/L, veya 3. aPTT >60 saniye, veya 4. Fibrinojen < 110 mg/dL, Ergonul, et al. Clin Microbiol Infect 2006: 12 (6): 551-4.

hemofagositoz Kemik iliği aspirasyonu Eritrositin fagositozu B) Trombositin fagositozu Karti SS, Odabaşı Z, Korten V, et al. CCHF in Turkey. Emerg Infect Dis 2004 Cagatay A, et al. J Med Microbiol 2007 Fışgın N, et al. Am J Hematol 2007

Tedavinin Hedefi Mortalitenin önlenmesi

Genel önlemler Hospitalizasyon İzolasyon Kanamaya yol açacak kaza ve tutumlardan kaçınmalı Kanama izlemi Oral kavitenin korunması

Hematolojik destek Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması Gerekli olduğunda; Kan, Trombosit süspansiyonu; <50 000 ve aktif kanama <20 000 Taze donmuş plazma; PT ve aPTT uzamışsa

Trombosit süspansiyonu: Genel Bilgi Trombosit sayısı infüzyondan 18-24 saat sonra bakılır Artış yoksa, bir sonraki infüzyondan 10-60 dak sonra tekrar bakılır Yine artış yok veya minimalse, alloimmunizasyon HLA antijenlerine karşı antikor oluşmasıyla ilişkili Bu durumda HLA-eşlenmiş TR transfüzyonu verilmesi gerekir. Perrota 2003, Mazza 2002

KKKA ve Trombosit süspansiyonu Nasıl ve Ne Zaman? Yüksek ateş Sepsis DİK Hastalar HLA eşlenmiş TR süspansiyonundan yarar görmezler. Bu gibi durumlarda DİK’e bağlı TR yıkımı olduğundan hızlı yanıt alınmaz. Ergonul & Whitehouse, Springer, 2007 Ergonul O. Antivir Res 2008 KKKA’da gözlenen durum

Taze Donmuş Plazma (TDP) Taze donmuş plazma tam kandan 8 saat içinde ayrıştırılır Normal düzeyde pıhtılaşma faktörleri ve antikoagülanları kapsar. PT veya aPTT > 1.5 x normal değer veya INR >1.6 Çapraz eşleştirme gerekmez ancak ABO uyumlu olmalı Doz: 10 -15 mL/kg (2–4 U of FFP) İnfüzyon hızı ve sayısı hastanın durumuna göre belirlenir 5 güne kadar buzdolabında saklanabilir ancak faktör V ve VIII eksikliği olabilir Takip: PT, aPTT ve INR ile yanıt takibi Ergonul & Whitehouse, Springer, 2007 Ergonul O. Antivir Res 2008

Ribavirin FDA onaylamadı, DSÖ öneriyor VERO hücrelerinde in vitro viral replikasyonu inhibe ediyor Süt emen farelerde yaşam süresini uzatıyor Oral yoldan kullanımı GİS kanamlı hastalarda efektif olmayabilir En önemli yan etki anemi Gebelikte önerilmez Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekir

Yazar, yıl Hasta sayısı Yorum Olgu fatalite Ribavirin alanlar Ribavirin almayanlar Yorum Fisher-Hoch, 1995 3 ciddi SÇ 0/3 (0%) - Sadece 3 hasta Mardani, 2003 139 (69 confirme) 42/139 (30%) 22/48 (46%) Karıştırıcı kontrolü yok Ergonul, 2004 30 ciddi confirme olgu 0/8 (0%) 1/22 (4.5%) Ciddiyete göre gruplama Ergonul, 2006 45 ciddi confirme olgu 0/22 (0) 1/23 (4.3%) Ciddiyet, kabul günü ve oral ribavirin kullanımına göre sınıflama Ozkurt, 2006 60 (26 confirme) 2/22 (9%) 4/38 (10.5%) Ergonul O. Treatment of CCHF, Antivir Res 2008

Hasta Takibinde Algoritma Şüpheli olgu Klinik semptomlar Öykü Biyokimya testleri Koruyucu önlemler Hastanın izolasyonu Personelin eğitimi Temas önlemlerinin kullanımı Tanının onaylanması PCR ELISA Tedavi kararı Ciddiyet kriterlerinin tanımlanması ve ribavirin kullanımı Diğer nedenler ve doksisiklin Hematolojik destek Solunum desteği Takip Relaps yok Sağlık çalışanlarının takibi Ergönül O. Lancet Infect Dis 2006

Özetle; Destek tedavi önemli Ribavirin belirli koşullarda etkili Sağlık çalışanlarında genel (standart) önlemlere büyük bir titizlikle uyulmalı Etkili aşı henüz yok