Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi PERİTON DİYALİZİ Prof. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Periton Diyalizi Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.

Peritonun Anatomisi PERİTON Yüzey alanı 1-2 m2 VİSSERAL PERİTON PARİETAL PERİTON Yüzey alanı 1-2 m2

Peritonun Fizyolojisi Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır. Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler. Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları Periton boşluğu R1  Kapillerdeki durağan sıvı tabakası R2  Kapiller endotel R3  Bazal membran R4  İnterstisyum R5  Mezotel R6  Peritondaki durağan Kapiller R3 R1 R2 R4 R5 R6

Solüt ve Su Transportu İçin Porlar Çok küçük por 2-6 Å SU Küçük por 40-60 Å Küçük solütler Büyük por 100-200 Å Makromoleküller

Solüt Transport Mekanizmaları DİFFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

Su Transportunun Bileşenleri Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Transkapiller UF Membranın hidrolik geçirgenliği Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti

solüsyonların UF profilleri Ozmotik Ajanlar % 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren solüsyonların UF profilleri Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran

Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

Periton Diyalizi Tekniği İnfüzyon DEĞİŞİM İŞLEMİ Bekletme Drenaj

Periton Diyalizinin Tipleri Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD – SAPD) PD Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD) Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklı Değişim süresi farklı

Periton Diyalizinde Standart Modalite SAPD 2 1 07 12 17 22

Aletli Periton Diyalizi CCPD 2 1 07 12 17 21

Aletli Periton Diyalizi NIPD 3 2 1 07 21

Aletli Periton Diyalizi TPD 3 2 1 07 22

Hibrid Periton Diyalizi Şemaları CCPD + Manuel Değişim 2 1 07 12 17 21

Hibrid Periton Diyalizi Şemaları SAPD + Gece Değişimleri 2 1 07 12 17 22

APD’nin Avantajları ve Dezavantajları AVANTAJLARI Daha iyi ultrafiltrasyon Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı Daha düşük peritonit sıklığı Daha aktif yaşam Daha iyi üre klirensi (?) DEZAVANTAJLARI Makine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedavi maliyeti daha fazladır. Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir. Klirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır. Makine alarmları uykuyu bozabilir.

APD Endikasyonları Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar

HASTA SEÇİMİ

Periton Diyalizinin Potansiyel Avantajları Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür.

Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün olmayabilir. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi ve obezite sıklığı yüksektir. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal komplikasyonların sıklığı yüksektir.

Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALAR Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi Kalp-damar hastalıkları Diyabetes mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi 0-5 yaş grubu HD merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği Serbest kalma isteği Aktif yaşam biçimi Sürekli seyahat zorunluluğu İğne korkusu Serbest diyet istemi

Periton Diyalizinin Kontrendikasyonları MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLAR Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları Akut iskemik barsak hastalığı Akut divertikülit Karın içi abseler Kolostomi 3. trimestr gebelik Karın içi yapışıklıklar Herniler Semptomatik KOAH Malnütrisyon Şiddetli hipertrigliseridemi Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik alışkanlıklar Demans Uyumsuzluk Aktif depresyon Psikoz Düşük entelektüel düzey

Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler 1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim 2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi 3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu

Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri

Kateter Yerleştirme Teknikleri 1. Perkütan teknikler - Tenckhoff trokar tekniği - Kılavuz tel tekniği 2. Açık cerrahi teknik 3. Laparoskopik teknik 4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik 5. Modifiye teknikler - Moncrief-Popovich tekniği - Presternal teknik Her tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeri infeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımından hiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.

Kateter Yerleştirilmesi Hastanın bilgilendirilmeli Hasta hazırlanmalı Kateter çıkış yeri belirlenmeli Antibiyotik profilaksisi yapılmalı Dikkatli teknik kullanılmalı Kateterin ucu distale yönlendirilmeli Cilt altı tünel oluşturulmalı Çıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeli

Bağlantı Sistemleri BAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemi Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayan adaptörlerden oluşur. BAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemi Taşınabilir torba sistemi Y-set sistemleri Çiftli torba sistemi Titanyum adaptör Ara set

Standart Diyaliz Solüsyonlarının Bileşimi HD PD Sodyum 135-145 132-134 mEq/L Potasyum 1-2 0 mEq/L Kalsiyum 2-4 2.5-3.5 mEq/L Magnezyum 0.5-1.0 0.5-1.5 mEq/L Klor 98-124 95-107 mEq/L Tampon Bikarbonat Laktat 30-40 35-40 mEq/L Glukoz 0-0.2 1.36-3.86 gr/dl

GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR Yüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolalite Asidik pH ve laktat içeriği Fizyolojik pH Fizyolojik tampon sistemi Düşük glukoz yıkım ürünleri AMAÇ

Alternatif Ozmotik Ajan İçin Gereksinimler GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!! Metabolik yan etkiler Peritonda yapısal değişiklikler Glukoz intoleransı Hiperlipidemi Obezite İştahsızlık Glukoz yıkım ürünleri AGE oluşumu Peritoneal neovaskülarizasyon Peritoneal kollajen artışı Membran yetersizliği

Ozmotik ajanlar Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran

Icodekstrin (Extraneal) Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.75 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 96 mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5 gr/dl pH 5.0-6.0 Ozmolalite 282 mOsm Molekül ağırlığı yaklaşık 20.000 dalton olan suda eriyen glukoz polimeridir Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlar

Icodekstrin 8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı için daha biyo-uyumludur

Extraneal’in Ultrafiltrasyon Üzerine Etkisi UF (ml/değişim)

Icodekstrinin Kullanım Endikasyonları Uzun bekletmeli diyaliz SAPD’de gece değişiminde APD’de gün içi değişimde Ultrafiltrasyon yetersizliği Yüksek peritoneal geçirgenlik Tip I membran yetersizliği Aquaporinlerin kaybı Peritonit

Amino Asit Solüsyonu (Nutrineal) Glisin 510 mg/L L-alanin 951 mg/L L-arginin 1071 mg/L L-histidin 714 mg/L L-izolösin 850 mg/L L-lösin 1020 mg/L L-lizin 955 mg/L L-metionin 850 mg/L L-fenilalanin 570 mg/L L-prolin 595 mg/L L-serin 510 mg/L L-tireonin 646 mg/L L-triptofan 270 mg/L L-tirozin 300 mg/L L-valin 1393 mg/L Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 105 mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87 mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm

Amino Asit Solüsyonunun Özellikleri Ozmotik ajan olarak amino asit içerir Glukoz içermez DAHA BİYO-UYUMLU Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir pH’sı daha fizyolojiktir Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmez UF ve klirens etkileri % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir Molekül ağırlığı 100-200 dalton olduğundan amino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir

Amino Asit Solüsyonunun Endikasyonları Serum albümin  Malnütrisyonlu hastalar PCR  Diyabetik hastalar Antropometrik göstergeler ? Sık peritonit geçiren hastalar Uzun süreli etki ?

Amino Asit Solüsyonunun Dezavantajları Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış Asidoz Maliyet artışı

Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonları (Bikarbonatlı veya Laktatlı) Glukoz CaCl2 MgCl2 NaHCO3 NaCl Laktat Glukoz 1.36-3.86 gr/dl Sodyum 132 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25 mmol/L Laktat 15 mmol/L pH 7.4 Ozmolalite 344-483 mOsm

Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonlarının Avantajları Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkım ürünlerine yol açması nedeniyle periton membranı için daha biyo-uyumludur Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlar Daha az infüzyon ağrısına neden olur

Peritoneal Geçirgenliğin Değerlendirilmesi Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif değerlendirilmesini sağlayan bir testtir % 2.27’lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim 0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği 2. saatte kan örneği Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir D/P kreatinin D4/D0 glukoz

Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) D/Pkre <0.50 0.50-0.65 0.66-0.81 >0.81 Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi DÜŞÜK TRANSPORTER Uzun bekletmeli değişim YÜKSEK TRANSPORTER Kısa bekletmeli değişim

PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek VYA RRF CAPD CCPD NIPD TPD NIPD DAPD CCPD >2 m2 <2 m2 <2 ml/dk >2 ml/dk PD? Yüksek doz CAPD CAPD CCPD

Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Klinik Değerlendirme Hastanın yansıtma derecesi Halsizlik İştahsızlık Bulantı-kusma Uykusuzluk Kaşıntı Parestezi Huzursuz ayak Perikardit Co-morbid durumlar Eritropoetin tedavisi Yetersiz diyalizin geç göstergesi

Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Biyokimyasal Değerlendirme ÜRE <70 (90) mg/dl KREATİNİN <15 (18) mg/dl YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ? YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?

Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Kinetik Değerlendirme: Kt/Vüre Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi (D/Püre) x Drenaj volümü (L) Kt/Vüre = —————————————— Total vücut suyu Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7 Yeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalı

Peritoneal permeabilite azalması (Tip II membran yetersizliği) YETERSİZ DİYALİZ İdrar miktarı AZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞ PET RRF kaybı D/P kreatinin AZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞ Peritoneal permeabilite azalması (Tip II membran yetersizliği) Hasta uyumsuzluğu Uygunsuz diyaliz reçetesi

Diyaliz Dozunu Arttırma Yolları Değişim volümünü arttırmak Değişim sayısını arttırmak Değişik APD kombinasyonları Glukoz konsantrasyonunu arttırmak

Değişim Sayısının Arttırılması Endikasyonları Özellikle yüksek ve yüksek-orta peritoneal geçirgenlikli olgularda Beraberinde UF yetersizliği olan olgularda Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar olan olgularda 3-5 SAPD 3-10 APD Dezavantajları Hasta uyumsuzluğu Yetersiz kreatinin klirens Yetersiz orta ve büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi

Değişim Volümünün Arttırılması APD’de daha yüksek volümler kullanılabilir Dezavantajları Vücut kitlesi Karın içi basınç artışı Hasta uyumsuzluğu UF azalması (?) 1-3 L Endikasyonları Yetersiz diyaliz olan tüm olgular Özellikle düşük ve düşük-orta peritoneal geçirgenlikli olgular Vücut kitlesi büyük olgular Volümün 1 litreden 2 litreye çıkarılması ile klirens lineer olarak artar, 2 ile 3 litreler arasındaki klirens artışı ise sadece % 10-20 civarındadır

Volüm Yüklenmesinin Nedenleri Kalp yetmezliği Co-morbid hastalık veya olaylar Hipoalbüminemi Aşırı tuz ve sıvı alımı RRF kaybı Uygunsuz diyaliz reçetesi Yetersiz sıvı atılması Hasta uyumsuzluğu Mekanik veya anatomik sorunlar Ultrafiltrasyon yetersizliği

Ultrafiltrasyon Yetersizliği Hastaların % 10-30’unda ortaya çıkar Sıklığı zamanla artar Hastaların % 10-20’sinde fazlasında UF yetersizliği nedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekir Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lık diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğinden şüphelenilmelidir % 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenaj volümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterir

Hızlı doldurma-boşaltma SIVI YÜKLENMESİ Anamnez ve fizik muayene Hızlı doldurma-boşaltma Direkt grafi 2 L % 3.86 - 4 saat Drenaj volümü ANORMAL NORMAL Kateter malfonksiyonu NORMAL AZALMIŞ Sıvı ve tuz alımına uyumsuzluk Diyaliz reçetesine uyumsuzluk RRF kaybı Gerçek UF kaybı

UF YETERSİZLİĞİ PET - D/P kreatinin ARTMIŞ DEĞİŞMEMİŞ AZALMIŞ Peritonit Drenaj volümü Tip II membran yetersizliği Tip I membran yetersizliği İYİ KÖTÜ RRF kaybı Kateter malfonksiyonu Aşırı tuz-sıvı alımı Diyalizat kaçağı Lenfatik absorpsiyon artışı

PERİTON DİYALİZİNİN KOMPLİKASYONLARI

Katetere Bağlı Komplikasyonlar Özellikle erken dönemde sık görülür Kateterin fibrin ile tıkanması Kateter ucuna omentum veya barsak anslarının yapışması Kateterin yukarı doğru dönmesi Kateterin bükülmesi Dış keçenin çıkması

Karın İçi Basınç Artışına Bağlı Komplikasyonlar ÖNLEMLER Karın ağrısı Bel ağrısı Fıtık Gastroözofageal reflü Konstipasyon İştahsızlık Diyalizat sızıntısı Abdominal ödem Genital ödem Hidrotoraks Diyalizat volümünün azaltılması PD’ne geçici olarak ara verilmesi APD’ye geçilmesi

İnfeksiyöz Komplikasyonlar Kateter çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Peritonit

Peritonit GİRİŞ YOLLARI İntralüminal Perilüminal ETKENLER Enterik Assendan Hematojen ETKENLER Gram (+) m.o. % 60-70 Staf. epidermidis Staf. aureus Gram (-) m.o. % 20-30 E. coli Psödomonas Mantarlar % 5-10 Candida RİSK FAKTÖRLERİ Nazal Staf. aureus taşıyıcılığı Düşük sosyo-ekonomik düzey Malnütrisyon İmmünsüpresyon Madde bağımlılığı

Peritonit Belirti ve bulgular TEDAVİ 2-3 kez peritoneal lavaj Ateş İntraperitoneal heparin Ampirik antibiyotik tedavisi ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Hem gram (-), hem de gram (+) spektrumu kapsamalı Gram pozitifler için Sefazolin, Sefalotin, Vankomisin Gram negatifler için Sefepim, Seftazidim, Karbapenem, Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeli Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı Belirti ve bulgular Ateş Bulantı, kusma Karın ağrısı Karında hassasiyet Rebound Müsküler defans Bulanık diyalizat Laboratuvar Diyalizatta hücre sayısı >100/mm3 Hücrelerin % 50’den fazlası parçalı Gram boyaması Kültür

Metabolik Komplikasyonlar Diyalizatla Kayıplar Potasyum Vitamin Amino asit Protein PROTEİN MALNÜTRİSYONU 5-15 gr/gün Diyetle protein alımı >1.4 gr/kg/gün

Metabolik Komplikasyonlar GLUKOZ ABSORPSİYONU (% 40 – 50-200 gr/gün) Hiperglisemi İştahsızlık Hiperlipidemi Obezite