4. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi KHDAK tedavisinde güncel algoritmalar radyoterapi 4. Ulusal Akciğer Kanseri Kongresi 10-14 Kasım 2010, Antalya Aydın YAVUZ

RT: güncel algoritma-rehberler 2007 - 2010 American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2007 American College of Chest Physicians (ACCP) Cancer Care Ontario (CCO) American College of Radiology (ACR) 2010 National Cancer Institute (NCI) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2011

RT: güncel algoritma-rehberler 2007 - 2010 American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2007 American College of Chest Physicians (ACCP) Cancer Care Ontario (CCO) American College of Radiology (ACR) 2010 National Cancer Institute (NCI) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2011

ACR Appropriateness Criteria® N2 olgular kT2pN2M0; lobektomi adayı Uzlaşı* RT rolü* 1- Sadece eşzamanlı KRT 8/9 2- sağ pnemonektomi gerektirmeyen seçilmiş olgularda KRT sonrası cerrahi (DFS avantajı) 7/9 3- Seçilmiş olgularda neoadjuvan KT  cerrahi sonrası RT açısından değerlendirme RT dozu* Neoadjuvan – adjuvan : 45-50 Gy / 5 hafta Definitif : 60-70 Gy / 6-7 hafta 9/9 RT tekniği* 1- 3-B konformal RT 2- IMRT (solunumsal tümör hareketi izleme ile ve seçilmiş olgularda) (*) en yüksek uzlaşı derecesi GOPAL et al. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2010

ACR Appropriateness Criteria® N2 olgular Düşük volüm kT2pN2M0: neoadj KT sonrası  pT1N2 Uzlaşı* RT rolü* KT sonrası RT 8/9 RT dozu* 45-50 Gy / 5 hafta Cer. Sınır + ise 54-60 Gy RT tekniği* 1- 3-B konformal RT 2- IMRT (solunumsal tümör hareketi izleme ile ve seçilmiş olgularda) 7/9 (*) en yüksek uzlaşı derecesi GOPAL et al. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2010

ACR Appropriateness Criteria® İyi performanslı N3 olgular T2-3-4 N3M0 Uzlaşı* RT rolü* 1- eşzamanlı KRT 9/9 2- postobstrüktif pnömoni varsa RT ± BRT  KT 8/9 2- eş zamanlı haftalık Carbo-Taxol + RT  KT 5/9 RT dozu* 1- Definitif : 60-70 Gy / 6-7 hafta 2- seçilmiş olgularda özenli dozimetri ile 74 Gy 6/9 RT tekniği* 1- 3-B konformal RT 2- IMRT (solunumsal tümör hareketi izleme ile ve seçilmiş olgularda) 7/9 (*) en yüksek uzlaşı derecesi GEWANTER et al. Curr Problems Cancer, 2010

ACR Appropriateness Criteria® Medikal inop olgular kT1N0M0; medikal inop Uzlaşı* RT rolü* Sadece eksternal RT 9/9 RT dozu* 1- SBRT ile Hipofraksiyonasyon ( 3 x 20 Gy veya 4 X 12.5 Gy) 2- SBRT kullanılmayacaksa 66-74 Gy 7/9 RT tekniği* 1- SBRT 2- proton tedavisi 3- IMRT 8/9 4- 3-B konformal RT (*) en yüksek uzlaşı derecesi GEWANTER et al. Curr Problems Cancer, 2010

National Cancer Institute - PDQ® RT’nin standart rolü Kanıt düzeyi Evre 1 Medikal inop olgularda definitif RT Geniş Retrospektif seriler Evre 2 5-YS: T1 : % 32-60 T1+T2 : % 10-27 Dosoretz et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992 Gauden et al, Chest, 1995

National Cancer Institute - PDQ® RT’nin standart rolü Kanıt düzeyi Unrezektable Evre 3a N2 Eşzamanlı KRT metaanaliz Kötü Perf. olgularda sadece RT Evre 3 a Sup. Sulcus Tm (T3 N0-1) RT + Cerrahi retrospektif Sadece RT Eşzamanlı KRT + Cerrahi prospektif faz 2 Evre 3a Göğüs Duv. tut. (T3 N0-1) Cerrahi + RT KRT ± cerrahi

National Cancer Institute - PDQ® RT’nin standart rolü Kanıt düzeyi Evre 3b Eşzamanlı KRT metaanaliz Kötü Performanslı olgularda sadece RT Evre 4 Eksternal RT (Kemik, Beyin, Toraks, vs) retrospektif BRT (Endobronşial) prospektif faz 2

(NCCN Guidelines™) v.1.2011 Post-op Evre RT’nin standart rolü Kanıt kateg. 1A (T1ab N0) Marjin (+) : sadece RT 2b 1B (T2a N0) 2A (T2b N0) Marjin (+) : KT + RT 2A (T1ab, T2a N1) 2B (T3 N0) (T2b N1) Marjin (-) : KT + RT 3 Marjin (+) : eşzamanlı KRT + KT 3A (T-3 N2)

(NCCN Guidelines™) v.1.2011 RT’nin standart rolü Kanıt kateg. Sup Sulcus Tm T3 N0-1 Preop KRT  Cer  KT 2b T4 N0-1 Unrezektable : KRT  KT Göğüs duvarı, Prox. hava yolu, Mediasten T3-4 N0-1 Eşzamanlı KRT  KT Marjin (+) : KRT  KT

(NCCN Guidelines™) v.1.2011 Mediastinoskopik N2 olgular RT’nin standart rolü Kanıt kateg. T1-2, T3 (>7 cm) Eşzamanlı KRT  Cer  KT 1 İnduks KT ± RT  Cer  KT ± RT Neoadj KT ± RT ile progresyon  KT 2a T3 (invaz.) Eşzamanlı KRT

(NCCN Guidelines™) v.1.2011 RT’nin standart rolü Evre 3B Evre 4 Kanıt kateg. Evre 3B Eşzamanlı KRT ( KT) 1 2b Performansı Kötü olgularda sadece RT Evre 4 Soliter beyin met : sadece SRS veya Cer + tüm beyin RT veya Cer + SRS VCSS : RT (+ KT) 2a Endobronşial tm / hemoptizi : BRT Kemik met : RT (+ cer stabilizasyon)

RT prensipleri (NCCN Guidelines™) v.1.2011 Definitif KRT konformal RT ile 2a Doku heterojenite düzeltmesi 2b CT simulasyonda IV kontrast; geniş kontrast alanı su dansitesinde hesaplanmalı PET-CT bazlı planlama tercih (öz.le atelektazide)

RT prensipleri (NCCN Guidelines™) v.1.2011 Tutulmuş alan RT 1 KT öncesi volüm (en azından RT’nin daha geniş alanlı ilk fazında) 2a 10-18 MV foton demetleri (GD ve mediasten tm : 15-18 MV 2b Tm Gy = 69Gy

RT prensipleri (NCCN Guidelines™) v.1.2011 pN2, marjin (-) : adj. KT + RT ideal sıralama? KT  RT tercih 1 2b pN2, marjin (+) : postop eşzamanlı KRT 2a Postop RT  güdük + riskli LN bölgeleri

(NCCN Guidelines™) v.1.2011 normal dokuların doz volüm limitleri 2b Kategori 2b Post-op RT için limitler daha az : Lobektomili AC’in MLD < 8.5 Gy

(NCCN Guidelines™) v.1.2011 doz / fraksiyonasyon Kategori 2b

(NCCN Guidelines™) v.1.2011 IMRT Geniş AC ışınlaması veya özofagus, spinal korda yakın tm.lerde IMRT 2b IMRT için NCI IMRT rehberi IMRT için günlük görüntü kılavuzluğu solunumsal tm. hareketi izlemi tercih

(NCCN Guidelines™) v.1.2011 Evre 1 de 2a Stereotaktik Vücut RT (SBRT) Kategori 2b

SBRT : Doz volüm limitleri (NCCN Guidelines™) v.1.2011 SBRT : Doz volüm limitleri Kateg. 2b

RT rolü : Fark yok RT rolü: Fark yok Evre 1-2 RT rolü : Fark yok Rezektable Evre 3aN2 RT rolü: Fark yok Unrezektable Evre 3a N2 Evre 3 a Sup. Sulcus Tm (T3 N0-1) RT + Cerrahi Sadece RT Eşzamanlı KRT + Cerrahi eşzamanlı KRT  Cer  KT Evre 3a Göğüs Duv. tut. (T3 N0-1) Cerrahi + RT KRT ± cerrahi eşzamanlı KRT  KT Marj (+) ise KRT KT Evre 3b

Evre 1-2 Rezektable Evre 3aN2 Unrezektable Evre 3a N2 Evre 3 a Fark yok Rezektable Evre 3aN2 Unrezektable Evre 3a N2 Evre 3 a Sup. Sulcus Tm (T3 N0-1) RT + Cerrahi Sadece RT Eşzamanlı KRT + Cerrahi eşzamanlı KRT  Cer  KT Evre 3a Göğüs Duv. tut. (T3 N0-1) Cerrahi + RT KRT ± cerrahi eşzamanlı KRT  KT Marj (+) ise KRT KT Evre 3b

Sonuç KHDAK’inin tedavisinde RT’nin rolünü belirleme bakımından güncel rehber/algoritmalar arasında belirgin bir fark yoktur NCCN rehberi RT’nin teknik, doz, fraksiyonasyon ve teknoloji açısından günümüz standartlarını belirleyen en önemli dökümanlardandır. Gelecekte KHDAK’inde RT standartlarını değiştirebilecek en önemli faktörler : yeni sistemik ajanların RT ile beraber kullanımdaki etkinlikleri ve RT teknik ve teknolojisindeki yeni gelişmelerin kliniğe katkısı olacaktır.

TEŞEKKÜRLER