4. KLİNİK TOKSİKOLOJİ DERNEĞİ ZEHİRLENMELER Geliştirme Kursu, 30 Mart 2013, MARDİN Alkol Zehirlenmeleri Prof. Dr. R. Hakan Erbay Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Denizli

En sık Etanol (etil alkol), Metanol (metil alkol) ve Etilen glikol (antifriz) ile zehirlenmeler görülmektedir.

Etil Alkol

Etanol, alkollü içecekler (bira; % 4-6, şarap; % 10-20, viski; % 40-45, rakı; % 40-45), dezenfektan amaçlı (% 70) çözeltiler, kolonya (% 40-60) ve bazı gargaralar, tıraş losyonları, parfümler ve ilaçlar içinde bulunur. Toksik Miktar: Yetişkinde akut alınmada öldürücü miktar 300-400 mL saf etanoldur. Kronik kullanıcıların etanole dayanıklılıkları daha fazladır. Toksik Etki Mekanizması: Merkezi sinir sistemi üzerine baskılayıcı etki yapar

Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular Laboratuvar inceleme bulguları Etanol (Etil alkol) Bulantı, kusma, öfori, çift görme, denge bozukluğu, baş dönmesi, ince motor eşgüdüm kaybı, karar verme ve değerlendirme yetisinde bozulma, yürüme ve denge bozukluğu, letarji, solunum baskılanması, koma Metabolik (laktik) asidoz ve ketoasidoz, nonpankreatik hiperamilazemi (tükrükteki izoamilaza bağlı), özellikle çocuklarda hipoglisemi

Metanol

Yaklaşık 2 yıl önce

Metanol, ispirto, kaçak üretilen kolonya, rakı ve diğer alkollü içkiler, boya çıkarıcılar, vernik, antifriz, teksir makinası ve araba camı yıkama sıvıları içinde bulunur. Küçük miktarlarda alındığında bile zehirleyici etki yapabildiğinden tanınması çok önemlidir. Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar 30-200 mL (0,5 mL/kg) saf metanoldür. Toksik Etki Mekanizması: Formik aside dönüşerek toksik etkilerini gösterir.

Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular Laboratuvar inceleme bulguları Metanol Evre I (Alınma sonrası ilk saatler) Sarhoşluk, gastrit Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30 saat) Evre III (Semptomatik dönem) Halsizlik, baş ağrısı, kusma, karın ağrısı, görme bozuklukları (çift görme, bulanık görme, karyağdı görünümü (tipili bir alanda yürüyormuş gibi), renk saptamada değişiklikler, görme alanında daralma, optik diskte hiperemi ya da solukluk, venöz dolgunluk, papil ödemi, idrarda formaldehid kokusu, karın ağrısı, kusma, ishal, konvülsiyon ve koma, bradikardi, taşikardi, kalp yetmezliği, hipotansiyon, pankreatit, toksik ensefalopati, polinöropati, parkinsonizm, böbrek yetmezliği, Kussmaul solunumu Evre I (Alınma sonrası ilk saatler): Ozmolar açıkta artış Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30 saat) Evre III (Semptomatik dönem) Yüksek anyon açıklı etabolik asidoz, ciddi hipopotasemi

Etilen Glikol

Etilen glikol, cam temizleyici çözeltiler ve antifriz içinde bulunur. Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar ortalama 100 mL (1,4 mL/kg) dir. Toksik Etki Mekanizması:, asitik metabolitlerine dönüşerek toksik etkilerini gösterir.

Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular Laboratuvar inceleme bulguları Etilen Glikol (antifriz) Evre I (0,5-12 saat): Bulantı, kusma, etanol zehirlenmesinde olduğu gibi geçici sarhoşluk ve öfori, merkezi sinir sistemi baskılanması, koma, hipotoni, hiporefleksi, konvülziyon Evre II (12-24 saat): Taşikardi, takipne, hipertansiyon, hiperventilasyon, hipoksi, konjestif kalp yetmezliği, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) Evre III (24-72 saat): Oligüri, hematüri, proteinüri, böbrek yetmezliği ve anüri İdrarda kalsiyum oksalat kristalleri, hipokalsemi, yüksek anyon açıklı metabolik asidoz

Tanı Ayrıntılı bir öykü ve özenli bir fizik muayene sonucunda belirti ve bulguların saptanmasıyla konur. Ayırıcı Tanı Zehirlenme kuşkusu olan hastada alkol bağımlılığı ile birlikte kolonya ya da ispirto içme öyküsü varsa metanol ile zehirlenme olasılığı düşünülmelidir. Alkollerle zehirlenme düşünülen hastalarda aşağıdaki durumlar gözönüne alınmalıdır: • Bağımlılık yapıcı madde alınması • Bilinç kaybına neden olan diğer ilaçlarla ya da toksinlerle zehirlenme • Hiperglisemi koması • Hipoglisemiye neden olan durumlar • Pankreatit • İnme, subaraknoid kanama

Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Havayolu, solunum, dolaşım durumu değerlendirilerek gerekliyse TYD ve İYD uygulanır. Koma, konvülsiyon ve hipoglisemi tedavi edilir. Kronik alkolizm ya da malnütrisyon varsa, Wernicke ensefalopatisini önlemek amacıyla 100 mg tiamin ven içine verilir. Bu uygulama sırasında anafilaktik şok gelişebileceği unutulmamalıdır.

Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde metabolik asidoz (pH <7,20) varsa; 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat İV bolus olarak verilir ve uygulama kan pH’sı 7,4-7,5 düzeyine yükselinceye dek yinelenir.

Özgül Antidot ve İlaç Etanol: Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaza afinitesinin metanol ve etilen glikolden fazla olması nedeniyle metanolün formaldehid ve formik asit gibi toksik metabolitlerine dönüşümünü engelleyerek etki eder. Ağızdan ya da ven içine uygulanır. Etanolle tedavi sırasında hastaların merkezi sinir sistemi baskılanması ve hipoglisemi yönünden izlenmesi gerekir.

Kronik Alkol Kullanımı Öyküsü Olanlarda, Olmayanlarda ve Diyaliz Sırasında Etanolün Farklı Derişimleri İçin Antidot Dozları

Fomepizol (Antizol®, 1 g/mL , 1 ve 5 mL vial): Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaz enziminin özgül inhibitörüdür. Yükleme dozu: Ven içine 100 mL % 0,9’luk sodyum klorür ya da % 5 dekstroz içinde, 15 mg/kg 30 dakikada uygulanır. İdame dozu: Ven içine 10 mg/kg 12 saat arayla toplam 4 kez, ardından 15 mg/kg 12 saatte bir, 30 dakikalık infüzyonlarla verilir. Fomepizol, hastanın asidozu ve genel durumu düzelinceye ya da ölçülebiliyorsa metanol düzeyi 20 mg/dL’nin altına düşene dek sürdürülür. Fomepizolün etanole göre etkisinin daha özgül ve yan etkilerinin daha az olduğu belirtilmesine karşın, klinik açıdan üstünlüğünü kanıtlayan kontrollü araştırmalar bulunmamaktadır.

Lökovorin kalsiyum (15 mg’lık tablet, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL, 10 mg/mL folinik asit içeren ampul ve flakonlar): Folik asidin etkin biçimidir. Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde yardımcı ilaçtır. Yetişkinde 50 mg, çocukta 1 mg/kg (en çok 70 mg) ven içine 4 saatte bir 6 kez uygulanır. Daha sonra, aynı dozda, ağızdan 4-6 saat ara ile, hastanın belirti ve bulguları gerileyinceye kadar 2 gün boyunca verilir. Piridoksin: Etilen glikolün toksik olmayan metabolitlerine yıkılmasını kolaylaştırmak için sıvı desteği ile birlikte 50 mg piridoksin ven ya da kas içine 6 saatte bir, belirtiler düzelinceye kadar verilir.

Arındırma Alkollerle zehirlenmelerde hasta kusturulmaz. Fazla miktarda alındığında 1 saat içinde mide yıkanabilir. Aktif kömür alkolleri bağlamadığı için kullanılmaz. Metanolün göze bulaşması durumunda, oda sıcaklığındaki su ile 15 dakika yıkanmalıdır. Deri yolu ile bulaşma durumunda, sabun ve su ile yıkanır.

Atılmanın Artırılması Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde hemodiyaliz etkindir. Aşağıdaki durumlardan her birinde hemodiyaliz yapılır: •Destekleyici tedaviye karşın derin metabolik asidoz (pH <7,15) •Böbrek yetmezliği •Metanol zehirlenmesinde göz bulguları ya da merkezi sinir sistemi işlev bozukluğu •Yoğun destek tedaviye karşın yaşamsal işlevlerin bozulması •Ölçülebiliyorsa serum metanol ya da etilen glikol düzeylerinin ≥50 mg/dL üzerinde olması. Hemodiyaliz, metanol ya da etilen glikol düzeyleri saptanamayacak düzeye inene ya da metabolik asidoz düzelene (pH > 7,3) dek sürdürülür.

Sevk Ölçütleri Destek tedaviye karşın hastanın durumu düzelmiyorsa, hemodiyaliz ve yoğun bakım gereksinimi varsa, hastalar bu birimlerin olduğu en yakın merkeze, en kısa sürede gönderilmelidir.

Teşekkürler