Ufuk Universitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – I SAMSUN Ovarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Universitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D 2008 Dear Chairman and colleagues, I am really glad to be a contributor in this well-organized meeting with all you valuable scientists. Today I will try to touch on the important issues about predictive factors of ART. I note the word ‘touch on ‘ because it is really a huge subject and is a major issue for the success of ART results.

Ovarian rezerv Sekiz haftalık embriyoda 600.000, Bes aylık fetusta yaklaşık 7 milyon oosit Primordial foliküllerin sayısı, foliküler atrezinin sürekli olarak devam etmesiyle dogumda 1-2 milyon, Menarşta ise 250.000 - 400.000 Ann.N.Y.Acad.Sci. 1127:27-30 (2008)

Gougeon A. End Rev.1996 Overde gelişen foliküllerin 8 klastaki büyüme dinamikleri Gougeon A. End Rev.1996

TONİK FAZ Selection follicles Gougeon A. End Rev.1996

Ovarian Rezerv Belirleme Yaş Klinik semptomlar Endokrin testler Bazal FSH Bazal Estradiol (E2) Bazal FSH/LH oranı Bazal inhibin-B Antimüllerian hormon (AMH) Dinamik testler CCCT (Klomifen Sitrat Tarama Testi) GAST ( GnRH Agonist Stimülasyon Testi) EFORT (Eksojen FSH Ovaryan Rezerv Testi) Ultrasonografik Göstergeler Over volümü Antral folikül sayısı Ovaryan biopsi

Day 3 Follicle Stimulating Hormone Azalmış ovaryan cevap ve IVF sonuçları açısından siklusun 3.gün FSH’sı yaş ile kıyaslandığında, FSH daha güvenilir bir parametredir Scott RT et al.Fertil Steril 1999 Mariet WE et al. J Clin Endocrinol Metab 2003

3.Gün FSH DPC Immulite assay - 10’dan az güven verici.ovaryan stimülasyona iyi cevqp beklentisi 10-12 orta .cevap normal veyakötü olabilir(variable) 12-15 azalmış ovaryan rezerv 15-20 belirgin azalmış cevar 20’den fazla çok kötü yanıt

Elevated basal day 3 FSH levels prognosticate very low pregnancy rates

Elevated day 3 FSH levels on a single occasion prognosticate poor pregnancy rates and outcome.

Day 3 Estradiol Yükselmiş bazal estradiol düzeyleri azalmış ovaryan rezerv ile ilişkilidir. Evers et al Fertil Steril 1998 3.gün estradiol düzeyleri 80 pg/ml’den daha yüksek olduğunda gebelik oranları azalmaktadır. Tarlatzis BC et al. Hum Reprod Update 2003

Inhibin B 3.gün inhibin B seviyesi <45 pg/ml’den düşük olduğunda stimulasyona ovaryan cevap düşüktür. Seifer DB et al. Fertil Steril 1997 3.gün inhibin B seviyesi >45 pg/ml’den fazla olduğunda stimulasyona ovaryan cevap daha iyidir. Eldar-Geva T et al. J Clin Endocrinol Metab 2000 İnhibin B gelişmekte olan folliküllerin sayı ve kalitesi ile ilgili olabilir. Ayrıca stimulasyondan 4-6 gün sonraki inhibin B düzeyi elde edilen oosit sayısı ile ilişkilidir. Fawzy et al. Hum Reprod 2002

Anti-Müllerian hormone AMH 2.7 ng/ml üstündeki edğerlerde gebelik ranları yüksek Silberstein et al.,2006 AMH <0.4 ng/ml→Ovarian cevap yok AMH >7 ng/ml → OHSS riski yüksek A.La Marca.,2007

Anti-Müllerian hormone Day 3 AMH düzeyi ile ovarian yanıt arasında anlamlı korelasyon saptanmış. A.La Marca et al.,2007

ULTRASOUND Antral follikül ve over volümünün erken folliküler fazda ultrasonografik ölçümü over rezervi ile korelasyon göstermektedir Pituiter supresyon sonrası Doppler USG ile over stromasında akım hızında artış görülmesi normal FSH düzeyli kontrollü ovaryan stimülasyon uygulanan bayanlarda prognozu öngörmede yaşa,E2 veya FSH/LH oranına göre daha yaralıdır NG,E.H.,Hum.Reprod.18(2003)

Antral follikül sayımı Erken folliküler faz antral follikül sayısı elde edilen metafaz II oosit sayısı ile korrelasyon göstermektedir. Tomas et al. Hum Reprod 1997, Chang et al. Fertil Steril 1998 Ovaryan cevabın belirlenmesinde antral follikül sayısı en önemli kriter olarak kabul edilebilir. Antral folikül sayısı day 3’de en azından >4 olmalı.. Scheffer et al. Fertil Steril 1999, Hum Reprod 2003

The number of basal antral follicles present in the ovary predicts stimulation quality (A) and pregnancy rates (B) in women undergoing IVF. (C) Pegnancy rates and outcome in IVF patients with abnormal ovarian reserve screening

Sonografik testler Ovaryan volüm 10 yaşında  0.7 cm3 Ivarson et al. Arch. Dis. Child. 1983 IVF’de ovaryan volüm < 3 cm3 olan kadınlarda siklus iptal oranları yüksektir. Ovaryan volüm > 3 cm3 olan kadınlarda stimulasyona yanıt daha iyidir. Tomas et al. Hum Reprod 1997

Clinical pregnancy and delivery rates decline with decreasing basal ovarian volume

Ovarian Biopsy Subfertil kadınlardan alınan ovaryan biopsilerde yaşla birlikte overde folliküler dansitede azalma olduğu gösterilmiştir. Lass et al. Hum Reprod 1997 Prematür ovaryan yetmezliği olan kadınlardan alınan over biopsilerinde follikül sayısı önemli oranda düşük olarak saptanmıştır. Vital et al. Obstet Gynecol 2000

Kötü Over Yanıtı Tanım Tanım üzerinde tam bir konsensus yok. hCG uygulama günü 3-5’in altında follikül sayısı Toplanan oosit sayısının 4-6’nın altında olması Ovaryan stimulasyon siklusunun en yüksek E2 düzeyinin 300-500 pg/ml altında kalması Stimulasyonun 5. günü E2 düzeyinin 100 pg/ml’nin altında olması (Serafini 1988, Feldberg 1994, Faber 1998, Brzyski 1988, Ibrahim 1991,Schoolcraft 2001).

Etyoloji Azalmış over rezervi, Azalmış FSH reseptör sayısı, FSH reseptör pleomorfizmi Folliküler sıvıda FSH reseptör bağlanma inhibitörünün bulunması, FSH bağlanması sonucu bozulmuş sinyal iletimi, Granuloza hücrelerine karşı otoantikorların gelişmesi, Gonadotropinlerin yayılımını sağlayan damar ağında yetersizlik, Düşük gonadotropin surge attenuating faktör(GnSAF) biyoaktivitesi (Martinez, 2002)

Kötü over yanıtı ile ilişkili durumlar İleri yaş, Geçirilmiş ovaryan cerrahi, Endometriomalar, Obesite, Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, Fonksiyonel over kistleri.

Hastaların saptanması Day 6 E2‘nin 75 pg/ml ‘nin altında olması, Day 3 FSH>15 mIU/ml, 3.gün bazal E2 > 75 – 85 pg/ml, 3. gün inhibin B < 45 pg/ml, AMH hormon seviyesinin foliküler fazda düşüklüğü, Yaş > 40, Daha önceki IVF/ICSI başarısızlık öyküsü, Yüksek dozda gonadotropin kullanım ihtiyacı (> 44 ampul) Uzamış stimulasyon süresi. Kovacs, 2002.

Klinik Durumlar *artmış aneuploidi oranı *azalmış doğal fekundite Azalmış over rezervi - azalmış oosit kalitesi 30’lu yaşların sonları ve erken 40’lı yaşlar *artmış aneuploidi oranı *azalmış doğal fekundite *azalan follikül sayısı *kötüleşen oosit kalitesi ile ilişkilidir. Kötü over yanıtlı hastalarda 3D power Doppler ile ovaryan stromal kan akımının daha az Düşük gebelik oranları - artmış abortus oranı Pan, 2004

OVARYAN REZERV TESTLERİ NE ZAMAN YAPILMALI,HANGİ TEST UYGULANMALI? Subfertil hastalarda over rezerv tayininde Gebelik oranlarının tahmininde Tedavi ile veya tedavisiz yaşan çocuk tayininde Ovaryan stimülasyon planlanan hastalarda doz tayininde

KÖTÜ OVER YANITLI HASTALARDA KOH PROTOKOLLERİ

KÖTÜ OVER YANITLI HASTALARDA KOH PROTOKOLLERİ Long agonist protokol-Gonadotropin arttırılarak.. Mikro-doz flare-up protokol Short-ultra short agonist protokol Antagonist protokoller(fiks-fleksible) Modifiye antagonist-CRASH protokol Antagonist-Letrozol kombine protokoller Growth hormon eklenmesi LH eklenmesi

Agonist protokoller

Cheung LP., Hum Reprod. 2005

1.group 0.25 mg of cetrorelix fiks antagonist 2.grup..agonist 66 poor responders hasta 1.group 0.25 mg of cetrorelix fiks antagonist 2.grup..agonist Sonuç. Transfer edilen embriyo oranı antagonist grupta yüksek Yorum: Fiks antagonist protokol agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Cheung et al. 2005

Antagonist vs agonist kıyaslaması 6 çalışma değerlendirmeye alınmış Antagonistler(cetrorelix :4, ganirelix: 2) GnRH agonist long prot. GnRH agonist flare-up prot. Sonuç: Antagonist protokollerde long protokole göre siklus başına klinik gebelik oranı daha yüksek olarak saptanmış. Hugues et al. 2006

Mikro-doz flare-up protokol

Mikro-doz flare up protokol Düşük doz agonist (40-80 μg) -Mikrodoz flare up protokolü: Avantajları *azalmış siklus iptali, *artan gebelik oranları, * prematür LH artışı  Surrey,1998.

Mikrodoz flare-up agonist protokol vs. antagonist/letrozol 534 vaka Prospektif kontrollü Mikrodoz flare-up agonist protokol vs. antagonist/letrozol 534 vaka Yorum: Mikro-doz protokol daha efektif görünüyor Fertil Steril 2008

GRUP 1: (77 vaka) Agonist short flare-up protokol, Buserelin sc Retrospektif 134 vaka GRUP 1: (77 vaka) Agonist short flare-up protokol, Buserelin sc GRUP 2: (57 vaka) Antagonist protokol, Cetrorelix 0,25 mg sc Mohammed ,Fertil Steril 2005

Grup a: (24 hasta) Antagonist Randomize prospektif 48 hasta Poor responder tanımlaması; önceki COH sikluslarında pik E2<850 pg/ml ve/veya <preovulatuar folikül >15 mm Grup a: (24 hasta) Antagonist Grup b: (24 hasta) Mikrodoz agonist flare Schmidt, Fertil Steril 2005

Poor responder’larda mikrodoz leprolid asetat vs ganirelix Microdose leprolid P değeri N 13 11 - Stimülasyon süresi 10.1+0.3 10.1+0.6 NS Endometrial kalınlık (mm) 1348+212 1819+276 Matür oosit sayısı 10.6+0.5 9.6+0.7 Fertilizasyon oranı(%) 69.1 63.5 Transfer embriyo sayısı(n) 2.8+0.2 2.9+0.3 Klinik gebelik oranı (%) 38.5 36.4 * Matur follikül sayısı * Fertilizasyon oranları * İmplantasyon oranları * Klinik gebelik oranıları Gruplar arasında anlamlı farklılık yok Schmidt, Fertil Steril 2005

Ganirelix mikrodoz flare-up kadar etkili gözükmektedir. YORUM Ganirelix mikrodoz flare-up kadar etkili gözükmektedir. Enjeksiyon sayısının azlığı ve tedavi süresinin kısalığı nedeniyle mikrodoz flare-up’a alternatif tedavi olarak düşünülebilir. Schmidt, Fertil Steril 2005

Mikrodoz flare-up Siklus (n) Protokol İptal oosit Klinik gebelik/ET Scot & Navot 1994 Schoolcraft1997 Surrey 1998 34 32 LA, 40µg/d LA, 80µg/d plus GH LA, 80µg/d %0 %12.5 %21 5.1 10.9 - %12 % 50 %24

GnRH antagonist protokolleri Fiks doz GnRH ant. Modifiye Rejimler CRASH protokolü Fleksible GnRH ant. GnRH antagonist/ co-treatment protokoller Naturel siklus/GnRH ant.

Poor responder/GnRH antagonist protokolleri Siklus (n) Cancel Toplam oosit Matür oosit Klinik gebelik/ET Craft 1999 CC+FSH-GnRHant(cetr.) Long luteal GnRHa. 24 23 a%29 %56 6.4 4.7 - %24 %10 Akman 2000 GnRHant. Yalnız Gonadotrophin 20 %25 %20 3.2 3.4 %6 Nikolettos 2001 CC+hMG+GnRH ant(15)/ hMG+GnRH ant (6) Long-luteal GnRH a 21 %19 %14 2.0 2.2 %18 %11 Craft I Hum Reprod 1999,Akman MA. Hum Reprod 2000, Nikolettos N. E J Obs Gyn Rep Med 2001

GnRH antagonistleri Antagonist vs uzun protokol agonist Antagonist grupta siklus iptali anlamlı düşük D'Amato, 2004

GnRH antagonistleri Long agonist ile gebe kalamayan 53 vaka Antagonist protokol uygulandığında Siklus karakteristikleri benzer Antagonist grupta embriyo sayısı anlamlı yüksek, Antagonist grupta implantasyon ve gebelik oranları yüksek olmakla birlikte anlamlı fark yok. Ongoing gebelik oranları antagonist grupta anlamlı yüksek Fsouliotis, 2003

GnRH antagonistleri 48 kötü over yanıtlı hasta *Mikrodoz flare vs antagonist *Eşit gebelik oranları bildirilmiştir Akman 2001

Modifiye antagonist protokol-CRASH- Siklusun 23. günü luteoliz amaçlı 3 mg cetrorelix Day 2- rFSH ovaryan stimulasyona başlangıç Flexible GnRH antagonist protokol 72 IVF-ICSI siklusu Follikül sayıları, elde edilen oosit sayıları, transfer edilen embriyo sayılarında anlamlı artış saptanmış. İmplantasyon ve gebelik oranı %18,4 ve % 38,5 Humaidan, 2005

Growth hormon Endojen GH sekresyonu IVF sikluslarında elde edilen oosit sayısı, E2 seviyeleri ile korele. Rekombinant GH kötü over rezervli hastalarda olumlu bir gelişmeye neden olmamış (Homburg, 1995) Sistematik bir derlemede kötü over yanıtlı hastalarda daha yüksek canlı doğum oranı saptanmıştır. (Harper, 2003) Çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada kötü yanıt veren hastalarda folliküler gelişimde artış yok. (Howles, 1999)

Poor responderlarda antagonist sikluslarda LH katkısı 75 hasta rFSH ile , 66 hasta hMG ile stimule edilmiş Ganirelix- flexible protokol kullanılmış LH’ın gebelik oranlarına katkısı bulunmamış Hatta >40 yaş grubunda klinik gebelik oranı daha düşük. Chung. Fertil Steril 2005

* Chung K. Fertil Steril 2005

Aromataz inhibitörleri E2 sentezinin son basamağını inhibe eder (Andr.→Estr.) (Mitwally, 2004) *12 kötü over yanıtlı hasta * 2,5 mg, 7 gün Letrozole ile daha az gonadotropin ihtiyacı (Goswami, 2004) *38 hasta *kontrollü çalışma *gebelik oranı eşit *Letrozole grubunda gonadotropin ihtiyacı daha düşük

Letrozol-Antagonist

Aromataz inhibitörleri Daha önceki siklusu iptal edilmiş olan 147 hasta 71’i yüksek dozda FSH/hMG+antagonist + 2,5 mg Letrozole almış Sonuçlar aynı protokolü Letrazol ilavesi yapılmayan grupla karşılaştırılmış Letrozole grubunda: *Folliküler sıvı testosteron, androstenedion konsantrasyonları, *Elde edilen oosit sayısı *İmplantasyon oranları anlamlı şekilde yüksek Garcia- Velasco, 2005

Aromataz inhibitörleri Önceki siklusta Mikrodoz flare up protokol ile kötü yanıt alınan 27 hasta *Antagonist protokol +letrozole grubu 258 hastalık flare up protokol alan kötü over yanıtı öyküsü olmayan diğer bir grup (kontrol) Kontrol grubunda daha fazla oosit Ancak implantasyon ve devam eden gebelik oranları benzer. Schoolcraft W, 2002

Schoolcraft W.Fertil Steril, 2007 Poor Responder AL ML p Gonadotropin dozu, amp. 56.3 52.5 NS Stimülasyon süresi,gün 9.9 10.1 Pik E2 (pg/ml) 1.403 3.147 <.05 Toplanan oosit 12 13 AL: Antagonist/ Letrozol ML: Mikrodoz flare Schoolcraft W.Fertil Steril, 2007

Schoolcraft W.,Fertil Steril, 2007 Poor responder Fertilizasyon oranı (%) Transfer edilen embriyo sayısı İmplantasyon oranı (%) Devam eden gebelik oranı (%) Antagonist/ Letrozol 71 3.5 15 37 Mikrodoz flare 73 3.7 21 52 p NS <.05 SONUÇLAR: Oosit sayısı , Fertilizasyon oranları Transfer edilen embriyo sayısı E2 seviyeleri ve devam eden gebelik oranları flare-up protokolde daha yüksek Farklılık yok Schoolcraft W.,Fertil Steril, 2007

Schoolcraft W.,Fertil Steril, 2007 Yorum Poor responder olgularda letrozol/antagonist protokolünün mikrodoz flare-up protokole üstünlüğü yoktur. Schoolcraft W.,Fertil Steril, 2007

Doğal siklus uygulamalar (Spontan siklus, natural siklus, unstimule siklus) Poor responder olgularda spontan siklustaki tek dominant folikulün IVF’de kullanılmasını amaçlar. Folikül ≥14 mm.Antagonist-hCG gününe kadar… Pelinck MJ et al.,2002

Doğal siklus Uygulama M O Antag. 0.25 mg/ gün Antagonist hCG Spontan siklusta folikül14 mm ulaştığında hCG gününe kadar antagonist İle kombinasyon.. Ingerslew HS. Hum Reprod 2001

Doğal siklus uygulamalar Siklus başına gebelik oranları %10. Çok yakın monitorizasyon ile bu oran %23’lere kadar çıkarılabilmiş ancak çok yakın monitorizasyondan kaynaklanan hasta uyumu ve maliyet artışı doğal siklus uygulamalarının “friendly” IVF uygulamaları olup olmadığı konusunda tartışmalar doğurmuştur. Seibel 1995 Ingerslew HS 2001 Pelinck MJ.2007

Doğal Siklus Bassil S 1999 Hum Reprod Yazar Siklus (n) Cancel (%) Matür oosit Klinik gebelik/ET Bassis 1999 COH Natural 25 16 %48 %19 0.9 1.5 %0 Feldman 2001 COH 55 44 - %18 %9 Bassil S 1999 Hum Reprod Lindheim SR 1997 J Assist Reprod Genet

SONUÇ Kötü ovaryan yanıtı tahmin için en iyi test bir önceki siklustaki KOH yanıtıdır. Altın standart KOH protokolu yoktur. Mikro-doz flare up protokol daha üstün görünüyor. Bazal FSH değeri mutlak gözönüne alınmalı

Sonuç Antagonist ± aromataz inhibitörü protokolleri popüler ancak sonuçlar tartışmalı… Fiks antagonist protokol agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Doğal siklus uygulamalar tartışmalı.

1. Aşağıdakilerin hangisi dinamik over rezerv testlerinden birisidir? a.CCCT b.FSH c.E2 d.FSH/LH oranı 2.Aşağıdakilerden hangisi poor responder kriteri olarak kabul edimez? a.OPU günü oosit sayısı<4 b.hCG günü E2’nin < 500pg/ml c.Day 5 E2<100 pg/ml d.Uzun folliküler faz 3.Ovulasyon fizyolojisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a.AMH, dominant folikül seçimini etkilemez b. İnhibin B FSH’yı baskılar c. İnhibin B FSH etkisi ile salgılanır d. İnhibin A, FSH’nın etkisini arttırır. 4.Hangisi poor responderda tesbit edilen COH protokolü değildir? a. GnRH analog ile dual supresyon(long protokol) b.Antagonist c.GnRH analog ile microdose Flare up Protokol d. Antagonist Protokol+Aromotaz inhibitor 5. Poor respose olan hastada tedaviye seçeneklerini etkileyen en önemli parametre hangisidir? a. Kadın yaşı b. İnfertilite süresi c. Önceki gebelikler d.Önceki COH sikluslarına yanıt