YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM Doç. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Şubat 2009

Tanım: Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının hızlı ortaya çıkması ve çok hızlı ve etkin tedavi gerektirmesi Önceden kalp yetmezliği öyküsü olabilir / olmayabilir. Acil : Akut pulmoner ödem

EUROHEART Survey II AKY de hastanede ortalama yatış : 9 gün Yaklaşık % 50 hasta 12 ayda en az bir kez daha hastaneye yatıyor. 60 günlük mortalite veya hastaneye yeniden yatış; % 30 – 50.

Kalp yetmezliği / Mortalite Erkek Kadın Sağkalım % Sağkalım % 100 80 60 40 20 100 80 60 40 20 Meme kanseri‡ Prostat kanseri† 1996-2000 1991-1995 1985-1990 1979-1984 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yıl Yıl † Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004 ‡ Brenner H Lancet 2002

Akut kalp yetmezliği; etiyoloji İskemik kalp hastalığı Akut koroner sendrom AMI komplikasyonları Sağ ventrikül infarktüsü Kapak hastalıkları, endokardit Miyopatiler Postpartum KMP Akut miyokarditler Hipertansiyon / aritmi Dolaşım bozukluğu Sepsis Tirotoksikoz Anemi, Şantlar Tamponad Pulmoner ödem Kronik KY’ nin dekompansasyonu Hasta uyumsuzluğu Volüm yüklenmesi İnfeksiyonlar, pnömoni SVO Cerrahi girişimler Renal yetmezlik Astım, KOAH İlaç / alkol

Akut kalp yetmezliği; YBÜ Kapak hastalıkları, endokardit Miyopatiler Postpartum KMP Akut miyokarditler Dolaşım bozukluğu Sepsis Tirotoksikoz Anemi, Şantlar Tamponad Pulmoner ödem Kronik KY’ nin dekompansasyonu Hasta uyumsuzluğu Volüm yüklenmesi İnfeksiyonlar, pnömoni SVO Cerrahi girişimler Renal yetmezlik Astım, KOAH İlaç / alkol

Akut kalp yetmezliği; YBÜ Genelde en sık gözlenen YBÜ etiyolojileri: Pnömoni / KOAH / Astım Sepsis Pulmoner ödem Renal yetmezlik

AKY; sınıflama AKS ve KY. Kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonu; eski öykü + klinik bulgu mevcuttur. Düşük kan basıncı; dikkat ! Pulmoner ödem: Ağır solunum sıkıntısı, takipne, ortopne, oda havasında PaO2 < % 90 Hipertansif KY: Yüksek kan basıncı semptom ve bulguları, korunmuş LV sistolik fonksiyon. Sempatik tonus artışı, pulmoner konjesyon (4), sistemik konjesyon (-). Kardiyojenik şok: Volüm eksikliği ve aritmi düzeltildikten sonra, kalp yetmezliği ve doku perfüzyon bozukluğunun devam etmesi. Sistolik KB < 90 mmHg, oligüri İzole sağ kalp yetmezliği: PUlmoner konjesyon olmaksızın düşük kardiyak debi ve artmış juguler venöz basınç. HM olmayabilir.

AKY; tanı SEMPTOM ve BULGULAR EKG Kan gazları AC röntgeni Bilinen kalp hastalığı / yetmezliği EKOKARDİYOGRAFİ Tanı doğrulandı TEDAVİ Etiyolojik / prognostik tetkik NORMAL PULMONER HASTALIK ? ANORMAL NORMAL

BNP , NT-proBNP, Pulmoner / kardiyak solunum sıkıntısı ayırmada çok yararlı, Kardiyak açıdan negatif prediktif değeri çok yüksek. Acil gelen hastalarda çok erken dönemde normal olabilir. Geliş / taburcu değerlerinin prognostik önemi var.

AKY; monitorizasyon Non-invazif Vücut ısısı, solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı, idrar çıkışı, kalp ritmi (EKG), oksimetrik takip. ZORUNLU Arteriyal yol: Kan gazı takibi için ve hemodinamik olarak kararsız hastada. İnvazif: Santral venöz kateter, Klas IIa, C Pulmoner arter kateteri, Klas IIa, C Mitral stenozu, aort yetmezliği, pulmoner venöz oklüzif hastalık, ventriküler “asenkroni”, yüksek havayolu basıncı, ağır triküspid yetmezliği varlığında: GÜVENİLMEZ

AKY, YBÜ’ nde amaç Semptomları düzeltmek Oksijenasyonu artırmak Hemodinamik durumu ve organ perfüzyonunu iyileştirmek Kardiyak renal hasarı sınırlamak YBÜ kalışı kısaltmak

ACİL SEMPTOMATİK TEDAVİ AKY; ilk yaklaşım ACİL SEMPTOMATİK TEDAVİ SOLUNUM SIKINTISI – STRES ANALJEZİ + SEDASYON PULMONER KONJESYON DİÜRETİK + VAZODİLATÖR PaO2 < 95 O2 artırın, CPAP, NIPPV, MEKANİK VENT. ANORMAL KALP HIZI ve RİTMİ “PACING”, ANTİARİTMİK, KV

AKY; tedavi O2 tedavisi: Hipoksemik hastalarda % 95 ≦ Pao2 (KOAH hastaları; % 90 ≦ Pao2) Non-invazif ventilasyon Klas IIa, B 3 meta analizde LV fonksiyonda ve klinik durumda erken düzelme, + erken mortalite azalma, Kontrollü çalışmda mortalite yararı (-) Peter JV, Lancet 2006;367:1155–1163. Cleland JG, Eur J Heart Fail 2007;9:1070–1073.

OKSİJEN / NIV, klinik değerlendirme AKY, yaklaşım OKSİJEN / NIV, klinik değerlendirme SKB > 100 SKB 90-100 SKB < 90 mmHg vazodilatör vazodilatör IV sıvı ! NTG, ve/veya inotrop inotropik ajan levosimendan dobutamin, dopamin levosimendan YANIT İYİ YANIT KÖTÜ ACE / ARB Mekanik destek Diüretik, B bloker

Diüretik tedavi Diğer diüretiklerle kombinasyon: Alkaloz: asetozolamid “Loop” diüretikleri Furosemid; 20-40 mg IV, Bumetanid; 0.5- 1 mg Furosemid maks doz: ilk 6 saatte 100 mg, İlk 24 saatte 240 mg Hipokalemi, aritmi ! Diğer diüretiklerle kombinasyon: Hidroklorotiazid 25 Spironolakton 25 – 50 mg Alkaloz: asetozolamid Diüretiğe refrakter: Renal doz dopamin ! Ultrafiltrasyon / diyaliz

Vazodilatör tedavi Nitrogliserin: Pulmoner konjesyon, KB > 90-110 mmHg hipotansiyon, başağrısı Kısa sürede tolerans Nitropurissid: Hipertansif kriz, KY KB > 90-110 mmHg. hipotansiyon, siyanid zehirlenmesi, ışığa hassas Klas 1, B

Vazodilatör tedavi, pratik noktalar Vazodilatörler, pulmoner konjesyonu azaltır, kardiyak performansı olumsuz etkilemez Kalsiyum antagonistlerinin AKY de yeri yok. Sistolik KB < 90 mmHg; kontrendike. Hipotansiyona dikkat; renal perfüzyon ! Aort darlığı hastalarına dikkat !

AKY; İnotropik tedavi İndikasyon: Düşük sistolik KB, Düşük kardiyak indeks, Hipoperfüzyon ve Konjesyon bulguları “Dilate, hipokinetik kalpler”

AKY; İnotropik tedavi Dobutamin klas IIa, B Dopamin klas IIb, C Levosimendan Volüm eksikliğine dikkat, Kalp hızına dikkat, Aritmi tetiklenebilir, Akut koroner sendrom !

AKY; glikozidler Digoksin; Atriyal fibrilasyon + sol ventrikül sistolik disfonksiyonu klas IIb, C Anlamlı inotropik etki beklentisi yoktur.

AKY, tablolar AKS: kateter / revaskülarizasyon Akut sağ kalp yetmezliği: sıvı yüklemesi yararı ? mekanik ventilasyondan kaçınmak gerek inotropik ajanlar özgün tedavi Kardiyojenik şok: Sıvı yüklemesi (250 ml / 10 dk) ardından, inotropik ajanlar, norepinefrin !! Intraaortik balon desteği Tamponad: boşaltın !

AKY; özet Etiyoloji kardiyak / non-kardiyak çok farklı olabilir. Akut kalp yetmezliğinin mortalitesi çoğu zaman yüksektir. Amaç, kalp performansını artırmak, organ perfüzyonunu düzeltmektir. Çoğu zaman multidisipliner yaklaşım gerekir.

Teşekkür ederim, Dr. Ali Serdar Fak