ÇOCUKTA HİPERTANSİYON ve TEDAVİSİ Dr. Ahmet KESKİNOĞLU Ege Ün. Tıp Fakültesi Çocuk Nefrolojisi BD.

Hipertansiyon Yaşlı hastalığıdır !!! mıdır?

HİPERTANSİYON Çocuk yaşta başlayıp; sonuçları genellikle erişkin yaşta (görülebilir) görülür. ÇOCUK % 1 – 3 (ergen % 5) ERİŞKİN % 25 - 30 İnme Aterosklerotik kalp hast. KBY Primer: %10 %80-90 Sekonder % 90 % 10-20

ÇOCUKLUK ÇAĞI HİPERTANSİYONU Sekonder HT daha sık (% 90) En sık renal hastalıklar (renal arter stenozu, reflü nefropatisi…) Daha ağır KB değerleri Esansiyel HT büyük çocuk/ergenlik döneminde (% 10) Esansiyel HT’nun risk faktörleri erişkine benzer (obesite, aile öyküsü, etnik yatkınlık)

Hangi Çocuk Hipertansif Boya ve cinse göre Sistolik ve diyastolik KB değeri • Normal BP < 90 persantil • Prehipertansiyon 90 ≤ ancak < 95 p; Ado. ≥120/80mmHg • Evre I Hipertansiyon > 95 p - 99 p+5mmHg • Evre II Hipertansiyon > 99 p+5mmHg (NHBPEP 2004) (=erişkin JNC-7) KB: Yaş, Cins, Irk, Ağırlık ve Boy ile ilgili Boya göre persantil kullanılması

YAŞA GÖRE EN SIK SEKONDER HİPERTANSİYON NEDENLERİ Yenidoğan Renal arter/ven tromboz Konjenital renal anomali Aort koarktasyonu Renal arter stenozu BPD İlk Yaş Aort koarktasyonu Renovasküler hastalık Renal parankimal hast Tümör (Brewer ED. 2004)

YAŞA GÖRE EN SIK SEKONDER HİPERTANSİYON NEDENLERİ Renal parankimal hast Renal arter stenozu Aort koarktasyonu İyatrojenik Endokrin nedenler 6-10 yaş Renal parankimal hast Renal arter stenozu Esansiyel HT Endokrin nedenler Adolesan Esansiyel HT Renal parankimal hast İyatrojenik Endokrin nedenler (Brewer ED. 2004)

Sağlıklı Çocuk ve KB Sağlıklı çocukta 6 ay aralar ile KB izlemi Doğru KB ölçümü Yaş-cins-boy persantil ile değerlendirme HT riski taşıyanlar 3 ay aralar ile izlem HİPERTANSİYON  klinik değerlendirme

SC- 16 yaş erkek Baş ağrısı Aşırı kilo alma (7 yıl), fast-food tüketicisi Bilgisayar bağımlısı (günde 5-6 saat) Annesi tip II DM, anneannesi HT, amcası ve dedesi tip II DM.

Fizik Bakı: 92 kg (>97 p), 171 cm (25-50 p) BMI: 31,4(>97p), KB: 140/90 mmHg (boya göre >95 p), Obez Göz dibi bakısı: Normal Pubertal gelişim: Evre V (Tanner) Diğer sistem bakısı: Normal. Hipertansiyon mu? Kurallara uygun 3 kez ölçüm Yaş, cins ve boya uyan persantil cetvelinde değerlendir

Laboratuvar: TİT ve Rutin kan: Normal 1 Laboratuvar: TİT ve Rutin kan: Normal Akut faz gösterge: ESH, CRP normal Biyokimya: Na, K, Ca, P, normal Üre, Kreatinin, ürik asit, AKŞ normal T. kol.: 179mg/dl (75-90 p), LDL:128mg/dl (50-95 p), Trigliserid: 279mg/dl (>95 p), HDL:27mg/dl (<5 p), Karın US: Normal, Renal doppler: Normal

Hedef Organ tutulumu Kalp: - EKG, Tele, EKO: normal 1 Hedef Organ tutulumu Kalp: - EKG, Tele, EKO: normal Damar: - US:karotid int. med. Üst sınır Göz: - normal Proteinüri: - negatif - mikroalbuminüri: 26 g/dk (N<20)

Hasta Öyküsünde Kilo Değişimi Aile Hikayesi Yenidoğan Hikayesi: Kilo alma veya verme Hızlı kilo değişikliği Feokromasitoma Endojen ve ekzojen steroidler ı Yenidoğan Hikayesi: Umb. arter kateteri; YD asfiksisi, BPD Travma-Sistemik Hastalık SLE, Poliarterit, Feokromaistoma veya nöroblastomdaki gibi ateş basması, terleme, çarpıntı,Nörofibramatozis, Skleroderma, İdrar yolu enfeksiyonları veye açıklanan veya açıklanmayan ateş hikayesi Madde bağımlılığı: Amfetaminler, diğer Aile Hikayesi Esansiyel Hipertansiyon Medikasyon/diyet kontrolü Tuz duyarlı Obesite Sistemik Hastalık Endokrin Hipertiroidizm, diyabet Obezite Kardiovasküler hastalık Erken myokardial enfarkt/ İnme Hiperlipoproteinmemi Böbrek Hastalığı Böbrek Yetm., diyaliz, Organ nakli Medikasyonlar Antiinflamatuar ajanlar, dekonjestanlar, stimulanlar,antidepresanlar,immunsupres.

Endokrin Değerlendirme Tiroid fonksiyon tesleri : normal HbA1c: N OGTT: Bazal ve 120.dak insülin çok yüksek Diurnal kortizol düzeyleri: N 08.00 18µg/dl (5-23mg/dl) 20.00 8 µg/dl (≤ %50’si sabah değerinin) Hiperinsülinemi; insülin rezistansı

Metabolik Sendrom HT Tip II DM Obezite Biri Bzk Glu. Tole. TG>N ; HDL<N mikroalbuminüri Tip II DM Bzk Glu. Tole. İns. Direnci. Biri ve Metabolik sendrom NCEP (ATP III) - Hipertansiyon >/= 130/85 mmHg TG >/= 150mg/dl Düşük HDL E<40mg/dl, K<50mg/dl AKŞ >/= 110mg/dl Bel çevresi E>102cm, K>88cm 3 ve üstü = METABOLİK SENDROM Eşlik eden: Mikroalbuminüri, Hiperürisemi, hiperleptinemi

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İlaç dışı tedavi (Yaşam şekli değiştirme) İLAÇLA TEDAVİ Hipertansiyon tipi Oluşan semptomlar Hedef organ hasarı Risk faktörlerinin bulunması Çocuğun yaşı Hipertansiyon evresi Önceki tedaviye alınan yanıt 3. Korunma: (HT ve Obezite) Obez çocuklar ileri yaşta HT, DM ve Ateros. = çocuklukta obesitenin önlenmesi (NHBPEP 2004; Luma,Spiotta 2006)

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme) Diyet (Yağdan fakir, mineraller, tuzsuz) Kilo verme Egzersiz Kötü alışkanlık kesilmesi Diğer (uyku sorunları-stres giderme, solunum kontrolu) Çocuk ve adolesanlar için kesin kanıt yok Yaşam şekli, KB üzerine etkin olduğu verilerine dayalı (NHBPEP 2004; Luma,Spiotta 2006; Vogt 2004)

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme) Diyet: Tuz kısıtlı diyet kilo vermede kolaylık Mineral: K, Mg, Folik asit, lif, ansature yağ  Yağ içeriği  Egzersiz: ÖNERİ: taze sebze- meyva ve düşük yağlı mandıra ürünlü, tuz kısıtlı diyet (NHBPEP 2004; DASH 2001) Veriler ışığında Ht ve KVS risk faktörleri için yararlı, önerilir. Ağırlık kaldırma dışında egzersizler önerilir. Kontrol altına alınmamış Evre II HT da yarışma sporları yasaklanır.

İLAÇLA TEDAVİ ENDİKASYONU Semptomatik hipertansiyon Sekonder hipertansiyon hedef organ hasarı Diyabetes mellitus (tip1 ve 2) İlaç dışı tedaviye yanıtsız hipertansiyon Eşlik eden multiple KV risk (sigara, dislipidemi...) TEDAVİ HEDEFLERİ: * Eşlik eden tıbbi sorunlar yok ise KB <95 p * Eşlik eden tıbbi sorunlar var ise KB <90 p

İLAÇLA TEDAVİ Erişkinde: Hasta ömür boyu sorunu olduğunu ilaç alınacağını bilir. Çocuklarda: HT uzun dönem sonuçları İlaçların büyüme gelişmeye etkisi belirsiz Hekim ilk ilacı etkisi/yan etkisi iyi bilinenlerden yapmalıdır. * Beta blokerler ve diüretikler güvenilir etkili (Task Force I ve II) * ACE-i, Ca kanal blokerleri, Angiotensin reseptör blokerleri ile deneyim artmış ve güvenilir.

İlaçla Tedavide Öneriler * İlaç dışı tedavi ile birlikte uygulanmalı * BASAMAK MODELİ (erişkin gibi) - tek ilaç düşük doz - etki düzeyi için doz arttırımı - yetersizlik ve yan etkide yanına ilaç ekleme - 20/10 mmHg den fazla KB azalması için kombinasyon? * UYUM SAĞLAMAK İÇİN UZUN ETKİLİ İLAÇ

İLAÇ EK ETKİLERİ: - + 0/+ ACE-i Ag R Blo Ca Kanal Bloker Beta bloker Diüretik Lipid meta. + - Glukoz met Sol vent hip Egz tolerans GFR 0/+ Proteinüri Sedasyon / depresyon Elektrolit + : olumlu etki - : olumsuz etki

92 kg Rp. 1. Deliks tab. 5 mg s: 2x1 (6 mg/kg/gün, maks. 10 mg) T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Tarih: 19/04/2012 Hasta Adı: R.K. 92 kg Rp. 1. Deliks tab. 5 mg s: 2x1 (6 mg/kg/gün, maks. 10 mg) 2. Metformin tab s: 2x500 mg (endokrin önerisi) ** Yaşam şekli düzenlemelerine özenle uyulacak. Ramipril: Blokage, Dicef, Race, Revil, Sandace Enalapril: (0.01-0.6 mg/kg/g) Enapril, Konveril, Vazolapril 25

Başka ne verebilirdik ACE-İnhibitörü--- Enapril, kaptopril Ca-kanal blokeri--- Amlodipin 2,5-5 mg/kg/G ARB- Losartan 0,7 mg/kg/G Diüretik Hidroklorotiazid 1-3 mg/kg/G

OLGU-RK 13 YAŞINDA, KIZ 2 hafta önce ateş, boğaz ağrısı ile ÜSYE tanısı Dünden beri göz kapaklarında şişme ve bugün kırmızı idrar yapma, baş ağrısı. ÖZ-SOY GEÇMİŞ: Özellik yok Fizik Bakı: Ağırlık ve boy 50 p. KB: 135/90 mmHg (Evre-1) Bufissür ödem Diğer sistemler normal

Laboratuvar: İdrar : Makroskopik hematüri, Proteinüri: (+) Prot/kreatinin: 0,4 Sediment: Silme eritrosit Rutin kan: Normal, ESH: 48 mm/saat, Na, K, Cl, Ca, P: N üre:110mg/dl, kreatinin:1,2mg/dl, ürik asit:6mg/dl, C3:17mg/dl, ASO:600TÜ, Karın US: Bb.lerde hafif Ekojenite↑, Renal doppler: Normal TELE: KTO> 0,5

Tanı: PSAGN (HT oligüri ve ödem) Geçirilmiş ÜSYE Makroskopik hematüri Ödem Hipertansiyon Proteinüri Düşük C3 Yüksek ASO PSAGN (HT oligüri ve ödem) DİYET: Protein kısıtlı yeterli kalori içeren Rp: 1. Lasix amp. 20mg 2ml DIB S: 2 x 1 İV veya 20 dk ara ile ½ amp İV, (infüzyon?) Rp: Lasix Tb. 40mg. DIB S: 2 x 1tb PO Volüm yükü

KN, 11 yaş erkek Baş ağrısı, kusma, çift görme yakınması ile başvurdu. Ağırlık ve boy 25-50 pc arası KB: 192/113 mmHg (evre-II-Ağır hipertansiyon) Femoral nabız zayıf Bacak KB: 165/97 mmHg Gözdibi bakısı: evre 3 retinopati Sol ventrikül hipertrofisi, aort koarktasyonu Proteinüri (+) Üre, kreatinin ve ürik asit düzeyleri artmış. TANI: Aort koarktasyonu

Semptomatik Evre-II HT YB koşullarında yakın izlem Na-nitroprussid infüzyonu (0,53-10 μg/kg/dk ) 0,1 μg/kg/dk başlanıldı. 3 μg/kg/dk düzeye kadar çıkıldı. Amlodipin (Norvacs 2x5 mg) eklendi. KB: 95 persantilin altına indirildi. İzleyen günlerde opere edildi.

Semptomatik Evre 2 HT Hastada uygulanan tedavi YOĞUN BAKIM İZLEMİ 24 saat arteryal kan basıncı monitorizasyonu Ağır HT komplikasyonlarının yakın izlemi yapılır İNTRAVENÖZ ORAL Na-nitroprussit Ramipril Esmolol Amilodipin Labetalol Alfa-metil dopa KB değerleri 95 pc altına düşürülür.

1-17 Yaş Arası Çocuklarda Ağır Hipertansiyon tedavisi İlaç Sınıf Doz Veriliş Yolu Esmolol Hydralazine Labetalol Nikardipine Nifedipine Sodyum Nitroprusside β- bloker 100-500 μg/kg/dk İV infüzyon Vazodilatatör 0,2-0,6 mg/kg/doz İV/İM α ve β- bloker Bolus:0,2-1,0 mg/kg/doz 40 mg/doza kadar çıkılır İnfüzyon:0,25-3.0 mg/kg İV bolus veya infüzyon 1-3 μg/kg/dk 0,25 mg/kg max 0,5mg/kg İV infüzyon Kalsiyum Kanal Blokeri po 0,53-10 μg/kg/dk İV infüzyon Vazodilatatör Klonidin Enalaprilat Fenoldopam Isradipin Minoksidil Santral α-agonist 0,05-0,1 mg/doz 0,8 mg total doza Kadar tekrarlanabilir po ACE inhibitörü Dopamine reseptör antagonisti 0,2-0,8 μg/kg/dk İV infüzyon 0,05-0,1 mg/kg/doz po Kalsiyum Kanal Blokeri po 0,1-0,2 mg/kg/doz Vazodilatatör

BAŞARILI , SAYGIN VE MUTLU BİR HEKİMLİK HAYATI YAŞAMANIZI DİLEĞİYLE