Birinci Basamakta NSAİ İlaç Kullanımı Doç Dr Sibel Eyigör EÜTF Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD

Analjezik Kullanımı 1989 ve 1999 anket, evde yaşayan Eklem ve bel ağrısı nedeniyle reçete; %35.5-38.2 Reçetelenen ilaçlar: %57.5 NSAI (1/5’i gastroprotektif ilaç) %20.9 Asetaminofen %18.5 Zayıf opioid J Am Geriatr Soc. 2002

Farmakolojik Tedavi Dozunu hastaya göre belirle, düşük doz Kısa etkili ajan Belirli zaman aralıklarıyla ver Ağrı başlamadan ver Önce oral yolu tercih et Analjezik basamak sistemini kullan

Nonsteroid Anti-Enflamatuvar İlaçlar Analjezik, antipiretik ve anti-enflamatuvar etki COX enzimi inhibisyonu COX 1 homeostaziste COX 2 enflamatuvar olaylarda Analjezik etki düşük dozda Anti-enflamatuvar etki, doz aralığının en yüksek ucuna yakın olduğunda Buvanendran A, Lipman AG. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acetaminophen. Bonica’s Management of Pain. 2010

NSAİİ tercih edildiği durumlar Minör kas iskelet sistemi travması Yumuşak doku yangısı Yüzeyel cerrahi girişim Minör jinekolojik prosedürler Hafif ve orta şiddette akut ağrı (baş ağrısı, diş ağrısı) Üreter koliği, dismenore

Klinikte Sık Kullanılan NSAİ İlaçlar Etol (Etodolak) forte tab 2x1 (tok) Exen (Meloksikam) tab 1x1 (Tok) Apranax (Naproksen) forte tab 2x1 (Tok) Voltaren (diklofenak) SR tab 2x1 (Tok) Arveles (Deksketoprofen Trometamol) tab 3x1 (Tok) COX2 selektif COX1-COX2 eşit inhibisyon

2009 AGS Kılavuzu İnvaziv olmayan medikal tedavi yöntemleri Kısa etkili analjezikler Hafif-orta şiddetli ağrılarda asetaminofen Yan etkiler nedeniyle sürekli NSAI kullanımından kaçın American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. JAGS 2009

Yarılanma Süresi 6 saate yakın İndometazin, Etodolak, Tolmetin 12 saatten uzun Naproksen, Piroksikam, Sulindak

Kronik ağrı Medikal tedavi Asetaminofen birinci basamak Transaminlerde yükseklik sık ancak maksimal doza ulaşılmazsa hepatik toksisite nadir NSAI’lar inflamatuar ağrıda etkili Düşük kreatin klirensi, gastropati, kardiovasküler hastalıklar, KKY’de dikkat! Pain Med 2009

Kronik ağrı Medikal tedavi 65 yaş üzeri NSAI yan etkilerine bağlı hospitalizasyon %23,5 Kısa sürede topikal NSAI etkili Opioid analjezikler özellikle yan etki riski yüksek ileri yaşlıda NSAI’lardan daha güvenli Pain Med 2009

ETKİ ~ GÜVENLİK

Beers Kriterleri, 2012

OARSI 2008: Farmakolojik 14. OA’de NSAİİ en düşük etkili dozda kullanılmalı ve mümkünse uzun süreli kullanımı önlenmelidir. GIS riskin arttığı hastalarda ya Cox-2 selektif ajan kullanılmalı veya nonselektif NSAİİ ile birlikte mide koruyucu olarak proton pompa inhibitörü (PPI) veya misoprostol düşünülmelidir. Ayrıca kardiyovasküler (KV) risk faktörü olan hastalarda dikkatli olmalı IA (diz) IB (kalça)

İlaç etkileşimleri Cyclosporin Digitalis Lithium Methotrexate Cefamandole Cefoperazone (cefobid) Cefotetan Heparin Plicamycin (mitramisin) Valproik asit ile birlikte kanama riski Alkol Kortikosteroid Kortikotropin Potasyum tabletleri ile birlikte gastrik yan etkiler Cyclosporin Digitalis Lithium Methotrexate Phenytoin ile birlikte kan düzeyi, dolayısıyla yan etki artışı

Bazı Özellikler Diklofenak, seftriakson klirensini azaltır İndometazin ve Tenoksikam, diüretik etkiyi azaltır Aspirin alan hastada ibuprofen verme

Hastalıklar ve NSAİ ilaçlar Anemi Astım Kardiyak hastalıklar Hipertansiyon Böbrek taşı Trombositopeni ve lökopeni Parkinsonizm Porfiri NSAİilaçlar bu rahatsızları artırıcı etki yapar Alkol bağımlılığı Kanama sorunları DM Hemoroid KC hastalıkları Böbrek hastalıkları SLE Sigara kullanımı ile NSAİ ilaçların yan etkileri artabilir

Klasik NSAİ ve Koksibler 2009 AGS Kılavuzu Klasik NSAİ ve Koksibler Riskli Klasik sorunlar Peptik ülser Renal yetmezlik, Kalp yetmezliği Hipertansiyon Helikobakter pylori enfeksiyonu Steroid, SSRI

NSAİ GİS Yan Etki Riskini Artıran Faktörler Peptik ülser hikayesi ve/veya GİS kanama öyküsü İleri yaş Kardiyovasküler hastalık öyküsü Semptomları anti-asit gerektiren hastalar Ek olarak aşağıdaki ilaçların kullanılması Antikoagülan Oral glukokortikoid SSRI Düşük doz aspirin Sigara ve/veya alkol kullanımı ACR’ın (American College of Rheumatology) 2000 yılı osteoartrit tedavi rehberinde, 65 yaşın üzerinde olmak, peptik ülser ya da üst Gİ kanama öyküsü bulunması, eşzamanlı glukokortikoid veya antikoagülan kullanımı ve büyük olasılıkla sigara ve alkol kullanımı; üst Gİ komplikasyonların oluşmasında risk faktörü olarak bildirilmiştir.1 Referanslar: 1. ARC Subcommittee on osteoarthritis guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. 2000 Update. Arthritis & Rheumatism 2000;43(9)1905-1915. 2. Simon LS, Hatoum HT, Bittman RM, Archambault WT, Polisson RP. Risk factors for serious nonsteroidal-induced gastrointestinal complications: regression analysis of the MUCOSA trial. Fam Med. 1996;28:204-210. 3. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1995; 123:241 -249. ARC Subcommittee on osteoarthritis guidelines. Arthritis & Rheumatism 2000 Simon LS, Hatoum HT, Bittman RM, Archambault WT, Polisson RP. Fam Med. 1996 Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al. Ann Intern Med. 1995

Klasik NSAİ: Püf Noktaları 2009 AGS Kılavuzu Klasik NSAİ: Püf Noktaları GİS koruması için PPI,  doz H2 bloker, misoprostol COX2 selektif +aspirin; PPI / misoprostol Kardiyovasküler açıdan avantaj; Naproksen > diğer NSAİ KVS profilaksi için düşük doz aspirin alan hastaya ibuprofen verme NSAİ ve/veyaCOX2 selektif kombine edilmemeli Topikal NSAİ’ler alternatif

Yaşlıda NSAİİ kullanımında püf noktaları Mümkün olan en düşük doz ve tok karına Kısa etkili olanlar tercih edilmeli Tenoksikam, piroksikam uzun etkili İndometazin’in ekstra yan etki potansiyeli Dehidrate hastada renal toksisite riski Tuz tutucu etki HT ve kardiyak sorunu olanlarda önemli Digoksin, kumadin, fenitoin ve sülfanilüre grubu antidiyabetikler ile etkileşim

NSAI OA ve diğer ağrıların temel tedavi basamağında COX2 selektif inh KV güvenlik sorunları klasik NSAI benzer Naproksen KV güvenlik açısından en az zarar veren Plasebo karşılaştırmalı çalışmalar gerçek anlamdan farklı Güvenlik profilleri sonuçlara göre farklılıklar göstermekte

Renal Etkiler PG metabolizması, renovasküler homeostazda önemli Cox inhibisyonuna bağlı olarak, Glomeruler filtrasyon hızında düşme, Renin salgısının azalması, Akut renal yetersizlik, Hiperkalemi, İnterstisyel fibroz ve nefrit, Sıvı-elektrolit dengesizlikleri, Periferik ödem, Kronik yetersizlik Nefrotik sendrom Aterosklerotik hastalığı olan ve diüretik kullanan, renal yetersizliği olan, 60 yaşın üstü, renal perfüzyon azlığı olan, hepatik siroz, konjestif kalb yetersizliği olanlarda risk artar Uzun süre kullanılması; renal papiller nekroz ve kronik interstisyel nefrit

Hepatik Etkiler Hepatotoksisite, hepatit ve fulminant hepatik yetersizlik Kronik tedavide ilk 8 hafta karaciğer enzimleri izlenmeli, yükselirse, ilacın kesilmesi veya doz azaltılması Hematolojik Etkiler Aplastik anemi, hemolitik anemi, trombositopeni, aplastik anemi Aspirinin trombositlerdeki COX-1 inhibisyonu, trombosit ömrü süresince, NSAİİ’ların etkisi ilacın vücutta bulunduğu süre Pıhtılaşma sorunu, antikoagülan kullananlar, alkol alanlarda dikkat SSS Etkileri Başağrısı, baş dönmesi ve konfüzyon Yüksek doz salisilatlarla, kulak çınlaması ve işitme kaybı

Deri Reaksiyonları NSAİİ’larla çok çeşitli deri reaksiyonları görülebilir. Nadir olarak, eritema mültiforme, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz Aşırı Duyarlık Reaksiyonları COX metabolik yolunu inhibe etmesiyle, araşidonik asit metabolizması, LTC4 ve LTD4 gibi lipoksijenaz ürünlerine döner ve brokospazm olur Vazomotor rinit, anjionörotik ödem, ürtiker, bronşiyal astma ve anafilaktik şoka benzer klinik bulgular Pulmoner Etkiler Ender olarak pulmoner alveolit, dikkat edilmezse fatal pulmoner fibrozis Asit-baz dengesi Aspirin yüksek dozda, hiperventilasyon, solunum alkalozu, ardından metabolik asidoz Over ve Uterus Fonksiyonlarına Etkisi PG’ler, doğum sırasında uterus kontraksiyonları açısından önemli PGF22 inhibisyonu, doğum süresini uzatır. COX-2 bağımlı prostanoidler foliküllerin rüptürüne yol açan proteolitik enzimlerin salgılanmasına yol açar. Fertilizasyondan sonra COX-2, embriyonun miyometriuma implantasyonunda da rol oynar Primer dismenore, büyük oranda endometriyal PG yoluyla ortaya çıkar. PG ile ortaya çıkan ağrı 3 mekanizmayla açıklanır: 1) Endometriyal PG’nin anormal yapımı, anormal uterus kontraksiyonuna ve ağrıya neden olur, 2) Anormal uterus aktivitesi uterus kan akımını azaltarak, ağrılı iskemiye neden olur. 3) Siklik endoperoksitler, PGE2’yi arttırır, bu da ağrı fibrillerinin uyaranlara cevabını arttırır. NSAİİ’lar, endometriyal PG sentezini baskılayarak ve biraz da santral mekanizmayla ağrıyı azaltır.

2009 AGS Kılavuzu Lokal Ağrıda Lokal Tedaviler Topikal NSAI’ler (diklofenak, ibuprofen ve naproksen) Topikal lidokain ve kapsaisin Kanıta dayalı etkinlik söz konusu Topikal diklofenak dermis ve cilt altı dokulara yayılıyor; sinovyal sıvıya geçiyor Lokalize nöropatik ağrıda topical lidokain %5 Lokalize non-nöropatik ağrıda topical NSAİ’lar, kapsaisin veya menthol

OARSI 2008: Farmakolojik 15. Diz OA’de topikal NSAİİ ve kapsaisin, oral analjezik ve antiinflamatuar ilaçlara alternatif veya yardımcı olarak etkili olabilir. IA (NSAİİ) IA kapsaisin)

VAKA 1 24 yaşında, erkek hasta Basketbol oynarken düşüyor ve dizini sakatlıyor Muayenede dizi şiş, ağrılı ve ısı artışı var Özgeçmişinde özellik yok Rutin tetkikleri olağan

Örnek Reçete Rp/ 1. Voltaren SR 75 mg tabl 2x1 (Tok) (Cataflam 50 mg, Dikloron 50 mg, Diclomec SR 75 mg); 100-200 mg/gün) 2. Minoset (parasetamol) tabl 3x1 (Geralgine P, Parol, Paranox tablet) 3. Dolgit (İbuprofen) krem 2x1 (haricen) (Fast jel, Profenid, Majezik Duo jel)

VAKA 2 24 yaşında, kadın hasta Basketbol oynarken düşüyor ve dizini sakatlıyor Muayenede dizi şiş, ağrılı ve ısı artışı var Özgeçmişinde gasrit şikayeti var Rutin tetkikleri olağan

Örnek Reçete Rp/ 1. Naprosyn CR 750 mg tabl 2x1 (Tok) (Aprol 550, Apranax forte 550 mg) 2. Minoset (parasetamol) tabl 3x1 3. Lansor 30 mg cap 1x1 (sabah aç) (Lansoprol, Helicol, Degastrol)

VAKA 3 72 yaşında bayan hasta Kronik şiddetli diz ağrısı mevcut Fizik muayenede her iki dizinde krepitasyon var Isı artışı ve effüzyon yok Osteoporoz mevcut (bifosfonat kullanımı) Rutin lab. tetkiklerinde özellik yok

Örnek Reçete Rp/ 1. Geralgine-K tabl 4x1 (Edolar fort, Etoxa tb) (Parasetamol 500 mg, Kafein 30 mg ,Kodein fosfat 10 ) 2. Etol forte 400 mg tab 2x1 (tok) (COX2 selektif, kısa etkili) (Edolar fort, Etoxa tb) 3. Lansor 30 mg cap kap 1x1 (sabah aç) 4. Sulidin jel (nimesulid) 2x1 (haricen) (diklofenak-Diclomec, Dicloron jel, Voltaren jel, naproksen-Naprosyn jel)

VAKA 4 65 yaşında, erkek hasta 3 aydır sağ omuz ağrısı mevcut, uykusu bozulmuş Fizik muayene; omuz hareketleri ağrılı ve kısıtlı DM, HT (ilaç ile regüle) ve gastrit mevcut Rutin lab. tetkiklerinde özellik yok

Örnek Reçete Rp/ 1. Geralgine-K tab 4x1 / Zaldiar tb (325 parasetamol, 37.5 tramadol) 2. Arveles 50 mg amp 2x1 (İM) (2-3 gün) 3. Lansor 30 mg kap 1x1 (sabah aç) 4. Fast jel(ketoprofen) 2x1 (haricen)

VAKA 5 24 yaşında, erkek hasta İş yerinde ağır kaldırma sonrası başlayan şiddetli boyun kaslarında spazm ve ağrı Muayenede ılımlı spazm, palpasyonda şiddetli ağrı Özgeçmişinde özellik yok Lab tetkikleri olağan

Örnek Reçete (Thiospa 4 mg amp, Tyoflex 4 mg amp, Recoside amp, Rp/ 1. Muscoril 4 mg (Tiyokolşikosid) amp 2x1 (İM) (Thiospa 4 mg amp, Tyoflex 4 mg amp, Recoside amp, Muscoflex 4 mg amp---- 8mg kapsül 2x1) 2. Voltaren amp 2x1 (İM)/ Naprosyn 500 supozituar 3. Muscoflex krem 2x1 (Haricen)

VAKA 6 68 yaşında, kadın hasta Yaygın osteoartroz ağrıları mevcut (boyun, sırt, bel, diz) Özgeçmişinde geçirilmiş DVT, AC emboli öyküsü Kullandığı ilaçlar; Anti-DM, Anti-HT, Plavix, NSAİ Lab tetkikleri normal

Örnek Reçete Rp/ 1. Minoset tab 4x1 / Geralgine-K tb 2. Contramal damla 3x10 damla (Tramadol 1 damla 2.5 mg) 3. NSAİ kontrendike

VAKA 7 45 yaşında, kadın hasta Akut travmatik omuz ağrısı mevcut Muayenede omuz hareketleri kısıtlı ve ağrılı Özgeçmişinde migren hastalığı var Kronik NSAİ ilaç kullanımı mevcut Lab tetkiklerinde BFT çok yüksek

Örnek Reçete Rp/ 1. Geralgine Plus tab 3x1 veya Thermo-Rheumon krem (Parasetamol 300 mg, Kodein fosfat 30 mg) 2. Rheumon sprey (etofenamat) 3x7 (haricen) veya Thermo-Rheumon krem 3. NSAİ İlaçlar kontrendike

VAKA 8 55 yaşında, erkek hasta Akut bel ağrısı mevcut Muayenede bel hareketleri kısıtlı ve ağrılı Özgeçmişinde geçirilmiş CABG operasyonu mevcut Hasta şu anda stabil Lab tetkikleri olağan

VAKA 8 3. Dolgit krem 2x1 (haricen) Rp/ 1. Naprosyn CR 750 mg tab 2x1 (tok) (Aprol 550, Apranax forte 550 mg) (Naproksen KV güvenlik açısından en az zarar veren ajan) 2. Geralgine – K tab 3x1 /Contramal/Zaldiar 3. Dolgit krem 2x1 (haricen)

“ ETKİN OLAN EN DÜŞÜK DOZDA MÜMKÜN OLDUĞUNCA KISA SÜRE (<10 gün) ” European Medicines Agency (EMEA) 2005 DAMAR TROMBOSİT RENAL TÜP GİS MUKOZA NONSELEKTİF NSAİİ COX-2- SELEKTİF “ ETKİN OLAN EN DÜŞÜK DOZDA MÜMKÜN OLDUĞUNCA KISA SÜRE (<10 gün) ” İskemik kalp hast. İnme Periferik vasküler hast. Yaşlı hasta ! Hipertansiyon Diyabet Bresalier 2005, N Eng J Med Hippisley-Cox 2005, BMJ Sudbo 2005, Lancet Schnitzer 2006, Clin Rheumatol Ott 2003, J Thorac Cardiovasc Surg Nussmeier 2005, J Thorac Cardiovasc Surg Solomon 2005, N Eng JMed

± + - NONOPİOİD ALGORİTMASI . Cox-2 inhb./ . NSAİİ . Titre edilebilirlik . PG’e bağlı yan etki (-) . Geri dönüşüm mümkün KUVVETLİ OPİOİD TRAMADOL ± AKUT ALEVLENME PARASETAMOL < 10 GÜN DÜŞÜK DOZ Gİ risk . Cox-2 inhb./ . NSAİİ KV Risk Renal risk Yaşlı + - PARASETAMOL 4g/gün Proton pompa inhibitörü WGPM 2005, Schnitzer 2006

Teşekkür Ederim…….